Модель восстановления после травмы
Модель была разработана доктором Tricia Skuse и Jonhy Mattew во время их работы с трудными подростками. В ее основе то, что известно об особенностях работы мозга, формировавшегося в отсутствии здорового опыта привязанности, долговременных нейрофизиологических последствиях насилия пережитого в раннем детстве, взаимосвязи общего уровня психического здоровья молодежи от культуры и общества, которые влияют на формирование сознания в подростковом возрасте. После эту модель стали использовать при работе со всеми видами травм.
Цифры слева – это шаги к восстановлению после травмы. Внутри треугольника – описание поведения, которое соответствует каждому шагу. Справа – потребность этого этапа. Слева – уровни вмешательства (чтобы помочь восстановлению).
Делай на четверку
В школе я был отличником — тем самым человеком, который очень ответственно подходит к выполнению любой задачи. Папа все время твердил мне: «Делай все идеально, плохо — само получится», а мама была чрезмерно озабочена моей успеваемостью. Очевидно, это не могло ни сказаться на том, как я отношусь к работе, обучению и даже чистке ковра.
На первый взгляд, в том, чтобы делать все идеально, в сущности, нет никакой проблемы — люди, которые сотрудничают с тобой, довольны, близкие восхищаются твоими стараниями, а дома всегда очень чисто. Но это лишь фасад. За вылизанным забором перфекционизма скрывается прокрастинация, чудовищное преодоление себя и постоянный стресс.
Тот, кто знаком с перфекционизмом лично, знает, что отказаться от стремления к идеалу — невероятно сложно. Зудящая внутренняя неудовлетворенность дает о себе знать, как только ты даешь себе поблажку. И проще вообще ничего не делать, чем делать, но не идеально. Это опасная ловушка, в которую мы сами себя загоняем.
Но что если я скажу, что идеала не существует? В любом продукте труда вы сможете найти что-то лишнее/некачественное/некрасивое. Пропылесосили ковер? А теперь сядьте на корточки и присмотритесь — не осталось ли на нем мелкого сора? Написали диплом? Прочитайте его несколько раз — держу пари, вы найдете, что можно исправить.
Идеальное противоречит самой сущности нашей природы. В окружающем мире нет ничего идеального. Сколько бы вы не стремились к идеалу, вам его не достичь. Это может тревожить, расстраивать, но вместе с тем, это может давать освобождение.
Если вам свойственен перфекционизм, проведите эксперимент — попробуйте на этой неделе делать все не на пятерку, а на четверку. Понаблюдайте за тем, как растет ваше внутреннее напряжение, как оно шепчет вам на ухо: «Это ужасно! Не вздумай! Это несовершенно!» Понаблюдайте и за тем, как ваш внутренний перфекционист пытается взять все в свои руки, изменить ваши намерения и действия. Не гоните его прочь — он хочет помочь вам справиться с неопределенностью, но сам того не понимая, портит вам жизнь. Поблагодарите его за помощь, но продолжите эксперимент. Побудьте на этой неделе «номером 2», неидеальным, обыкновенным, заурядным.
Мир не рухнет, обещаю.
Психотерапия бессонницы
Золотым стандартом лечения бессонницы является протокол CBT-I (cognitive behavioral therapy for insomnia). Этот протокол подразумевает шестинедельную работу с пациентом, страдающим бессонницей. В работе с нарушениями сна я тоже использую этот протокол. Сейчас вкратце опишу, что он в себя включает.
1 неделя
На первой встрече пациенту объясняют основные аспекты, связанные с физиологией сна, проводят тестовую диагностику тяжести нарушений сна и учат использовать дневник сна.
2 неделя
На второй неделе пациенту предлагают использовать методики ограничения сна и контроля стимула. По специальным формулам определяется время отхода ко сну и время подъема. Пациенту рекомендуют отказаться от любых психостимуляторов (кофе, чай), а также покидать постель, если не удаётся уснуть в течение 15 минут.
3 неделя
На третьей неделе большинство пациентов замечает улучшения — засыпать становится легче. Здесь важно не бросать работу, а уделить внимание гигиене сна и распорядку питания, отдыха и спорта.
4 неделя
На четвертой неделе упор делается на когнитивную работу — пациент учится отслеживать свои установки и представления в отношении сна, искать в них ошибки и противоречия, а также переформулировать негативные автоматические мысли.
5 неделя
Пятая неделя — классическая поведенческая терапия. Здесь пациент знакомится с техниками релаксации, осознанности и дыхания, которые помогают сделать режим сна более устойчивым и стабильным.
6 неделя
На завершающем этапе работы пациент узнает о гигиене спального места. Это уже не психологическая, а скорее, бытовая работа, в ходе которой разбираются вопросы, связанные с тем, как сделать процесс сна наиболее комфортным и оздоравливающим. Пациент узнает, что делать дальше, чтобы сохранить полученные результаты.
По результатам исследований протокол CBT-I является более эффективным при лечении бессонницы, чем использование снотворных (таких как зопиклон и золпидем).
Упражнение "Батарейки"
Инструкция:
Во внешних ячейках поставьте свою оценку (0-10) того, насколько важна эта область в вашей жизни. Во внутренних ячейках поставьте оценку того, сколько вознаграждения, подкрепления, смысла вы получили от каждой сферы за последние 2 недели.
Это альтернатива упражнению "Компас жизни/ценностей" и может быть использована для планирования поведенческой активации.
Теория привязанности в психотерапии
В последнее время с головой погрузился в теорию привязанности. Я думаю, вы это уже заметили! Помимо того, что эта психологическая теория легла в основу эмоционально-фокусированной терапии пар, она имеет огромную ценность для психотерапевтического процесса, в целом. Сейчас расскажу почему.
Теория привязанности утверждает, что мы имеем склонность создавать сильные эмоциональные связи с конкретными людьми, и это является основным компонентом человеческой натуры. Схемы поведения, мышления и эмоционального реагирования, основанные на ранее повторяющемся опыте общения с опекунами, влияют на то, как люди воспринимают и действуют в межличностных отношениях. Мы уже разбирали то, как выглядит и чувствуется каждый из стилей привязанности – тревожный, избегающий и надежный. Почитать про это можно тут.
К счастью, тип привязанности может изменяться. Но так как оформляется тип привязанности в близких отношениях со значимыми людьми в раннем возрасте, то и дальнейшие изменения типа привязанности возможны только в устойчивых отношениях с другими людьми. Наиболее часто такой базой для изменения привязанности становятся романтические отношения. Но терапевтические отношения также являются отличным фундаментом для возникновения более надежной привязанности. Конечно, не следует ожидать стремительной и кардинальной смены крайне ненадежной привязанности на абсолютно надежную, но регулярный, искренний и теплый эмоциональный контакт между психологом и клиентом способствует переходу к более надежным формам отношений не только внутри терапевтического альянса, но и в других межличностных отношениях.
Тем не менее, изменение привязанности редко является ключевым запросом в терапию, а, скорее представляет собой приятный бонус на фоне других положительных изменений.
Книги про работу с тревожностью от Школы
Продолжаем рубрику. Все испытывают тревогу время от времени. Нередко, тревога сопряжена со значимыми для нас вещами и отражает наши ценности. Но сегодня поговорим про книги, которые могут помочь вам, если вы чувствуете, что сильная тревожность становится проблемой.
Роберт Лихи «Свобода от тревоги»
Это великолепный учебник-руководство по жизни для тревожных людей. Основной плюс этой книги – структурность и системность, которые автор умело сочетает с человеколюбием и валидацией. Книга разбита на 10 глав, в каждой из которых подробно расписано то, как функционирует тревога разных видов, как она проявляется и что делать, чтобы совладать с проблемными тревожными проявлениями. Роберт Лихи подробно разбирает паническое расстройство, изолированные фобии, ОКР, генерализованное тревожное расстройство, социальную фобию и ПТСР.
Уильям Кнаус «Когнитивно-поведенческая терапия тревоги»
Очень последовательная рабочая тетрадь по работе с сильной тревогой, которая мешает жить. Автор объясняет эволюционную функцию тревоги и дает направление для самостоятельной работы с переживаниями. Мне очень нравится то, как Кнаус подает информацию и методические материалы для самоанализа. Много ссылок на исследования эффективности различных методов КПТ при специфических проблемах. Всем любителям таблиц, схем и научного подхода рекомендую!
Джон Форсайт «Тревога приходит и уходит»
Книга, пронизанная философией принятия и ответственности. Она гармонично сочетает в себе четкость доказательной парадигмы и глубину восточной философской традиции. Авторы в самом начале обозначают ключевую цель данной книги – развитие психологической гибкости. Среди огромного множества метафор, которые воспринимаются легко и ненавязчиво, вы обязательно найдете то, что даст вам силы для принятия своего беспокойства. В книге мало академичности и назидательности, но много сострадания и мудрости.
А какие книги помогают вам переживать тревожные моменты?
#книги_от_школы
Тревога за здоровье и привязанность
Недавно наткнулся на очень интересное исследование о связи типа привязанности с ипохондрическими тенденциями в поведении.
Теория привязанности предполагает, что когнитивные схемы, основанные на ранее повторяющемся опыте общения с опекунами, влияют на то, как люди воспринимают и действуют в межличностных отношениях.
Так, группа исследователей из Великобритании предположила, что что учащиеся с тревожной привязанностью будут иметь высокие баллы по показателю ипохондрии, и исследовали, можно ли объяснить эту связь общей тенденцией искать успокоения в отношениях.
Одной из основных функций поведения привязанности, такого как поиск поддержки у других, является регуляция аффекта. Предполагается, что в присутствии медицинского работника, человек с ипохондрическими проблемами испытает временное уменьшение дистресса, так что консультация, по крайней мере временно, действует как регулятор аффекта. Примерно то же самое было предположено Maunder & Hunter: люди с тревожной (ненадежной) привязанностью мало верят в свою способность справляться с болезнью и с большей вероятностью будут заниматься чрезмерным поиском забот, постоянно ища утешения и никогда не удовлетворяясь полученным утешением.
Более того, удалось выяснить, что стиль привязанности значительно связан с описанием симптомов – пациенты с тревожной привязанностью описывают значительно большее количество физических симптомов по сравнению с пациентами, демонстрирующими надежную форму привязанности. К сожалению, межличностные взаимодействия людей, страдающих ипохондрией, с другими людьми, включая врачей, в конечном итоге приводят к отторжению, которое укрепляет веру таких людей в то, что он или она будет брошен.
Таким образом, люди, у которых в опыте ранних отношений со взрослыми отсутствует надежная привязанность (преимущественно, люди с тревожной привязанностью), имеют уязвимость перед возникновением ипохондрии.
Напоминаю, что определить свой тип привязанности можно вот тут.
Как меньше контролировать?
В прошлом тексте мы разобрались с тем, что контроль — древняя стратегия совладания со страхом перед неопределенностью. Даже понимая, что страх иррационален, мы зачастую не перестаем бояться и продолжаем использовать контроль. Наш разум считает, что если мы не будем контролировать ход событий, все развалится, а потому наша безопасность зависит от способности влиять на все факторы окружающей среды.
Итак, вот несколько рекомендаций, которые могут помочь вам использовать контроль чуть меньше:
⚪️ Отследите ситуации, в которых вы используете дисфункциональный контроль. Обратите внимание на то, как цикл контроля подкрепляется. Скорее всего, это выглядит так:
1. вы тревожитесь — вы начинаете контролировать — проблема перестает быть актуальной — уровень тревоги снижается — вы считаете, что контроль помог вам — вы чаще контролируете
2. вы тревожитесь — вы начинаете контролировать — проблема становится серьезней — уровень тревоги повышается — вы считаете, что недостаточно контролируете — вы начинаете контролировать сильнее и чаще
⚪️ Попробуйте оценить, насколько катастрофичной была бы ваша жизнь без контроля. Сможете ли вы отказаться от этой стратегии в ближайшее время хотя бы в некоторых сферах жизни?
⚪️ Сформулируйте мотивацию к изменениям. Проясните ценности и посмотрите, каким из ценностей противоречит ваша привычка контролировать. Подумайте, какие возможности появятся у вас, если вы откажитесь от контроля. Какие ценностные действия станут доступны вам?
⚪️ Постарайтесь понемногу встречаться с неопределенностью. Не обязательно бросаться с головой в пучину страха и неизвестности. Но позволять себе периодически ощущать отсутствие контроля — нормально.
⚪️ Пробуйте определять в процентах, насколько вы действительно можете контролировать то, что пытаетесь контролировать. Если речь идет о другом дееспособном человеке, то вскоре вы заметите, что процент вашего контроля равен нулю.
⚪️ Используйте осознанность. Наблюдайте за своими чувствами и мыслями в моменты, когда вы утрачиваете контроль. Не старайтесь их подавить или прогнать. Это трудно, но не невозможно. Опираясь на ценности, нам проще давать пространство чувствам и мыслям.
Как вы помогаете себе справляться с непреодолимым желанием контролировать?
С большим интересом и уважением отношусь к КПТ третьей волны и сам использую некоторые принципы из ACT и DBT в работе и жизни.
Мои коллеги — Всеволод Ардов и Семёнова Яна — набирают группу тренинга эмоциональной эффективности для работы с тревогой по поводу текущей ситуации и другими труднопереносимыми состояниями.
Старт группы — 6 апреля, заявки принимаются до 3 апреля включительно (воскресенье), и еще есть несколько свободных мест.
Стоимость – 4500 рублей.
В эту сумму включены:
⚪️ 3 групповые встречи по 1,5 часа (6, 13 и 20 апреля с 19:30 до 21:00 МСК в Zoom);
⚪️ раздаточные материалы и презентации, к которым вы сможете возвращаться и после курса;
⚪️ возможность вступить в поддерживающий чат, который ведущие будут модерировать на протяжении всей программы.
Подробнее про программу можно почитать тут: https://ardov.org/anx/
Подать заявку на участие можно вот тут.
Я решил поучаствовать в тренинге, чтобы поискать интересные и полезные стратегии для совладания с эмоциями и контакта с ценностями 👀
Сегодня расскажу про Алину, автора канала «Алинамория». Мы познакомились с ней в одном чатике с общими друзьями-психологами. Алина, также как и я, помогает людям, работая в КПТ. Помимо этого она — сексотерапевт, а также открытая полиаморка и пансексуалка. То есть в близости гендер для нее не имеет значения, а любить она может нескольких людей.
У Алины интересный, цепляющий слог, при помощи которого она раскрывает непростые темы, связанные с самоопределением, исследованием своих потребностей и развитием романтических отношений сразу с несколькими партнерами. Я начал читать и залип на час.
Теперь делюсь тем, что успел вычитать:
🤍 словарь полиамории
🤍 5 основных принципов полиаморных отношений
🤍 об этичном выстраивании отношений с несколькими людьми
Меня всегда привлекает откровенный монолог об отношениях с общественными нормами, их переосмыслении и принятии нового опыта. Если вас тоже, то вам сюда.
Алина Толмачева. КПТ-психолог, сексотерапевт. Вопросы отношений, полиамории/немоногамии. Здесь переосмысляются взгляды на любовь.
18+
Психологические консультации: @arrayoflight
Задать вопрос анонимно https://forms.gle/2xnsJJYhtczyow5M9
Книги про психосоматику от Школы
После небольшого перерыва в ведении рубрики снова возвращаемся к разговору о психологии. Я уже давно неровно дышу к психосоматике, поэтому сегодня поговорим про данную область знания. Тем, кто хочет понять, что собой представляет современная психосоматика и как «лечат» психосоматические нарушения, напоминаю про мою статью на НОЖе. А сейчас немного о книгах.
Ганс Селье
«Стресс без дистресса»
Классика психосоматический литературы. Изучение психосоматики без понимания основ функционирования вегетативной нервной системы, оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и роли данных систем в общем адаптационном синдроме, не представляется возможным. «Стресс без дистресса» — итог многолетних исследований и размышлений великолепного биолога, эндокринолога и увлеченного мыслителя — Ганса Селье. В ней сжато и популярно изложена сущность биологической концепции стресса — смысл самого феномена и основные этапы его изучения.
Вальтер Бройтигам
«Психосоматическая медицина»
Это оригинальное руководство по психосоматике, в котором изложены основы этой сравнительно молодой отрасли медицинской науки и подведены итоги ее развития на начало 21 века. Книга хорошо систематизирует информацию о концептуальных основах различных течений в психосоматике. Правда, во время чтения рекомендую вам быть осторожными в отношении психодинамических теорий, которые содержат множество непроверяемых суждений. Особенно избирательными следует быть тем, кто ведет клиническую практику. К объяснениям авторов с опорой на учение о стрессе и условных рефлексах вопросов нет. Рекомендую.
Сергей Кулаков
«Основы психосоматики»
Хороший учебник отечественного автора, в котором детально рассмотрен клинический аспект психосоматических расстройств и произведен обзор психосоматических состояний в соответствии с МКБ-10. Тезисно описаны теории исследователей психосоматики и приведены критические замечания по каждой из них. Большой плюс — наличие вопросов для самопроверки в конце каждого параграфа.
Это и правда неплохие учебники. Но я уверен, что нам еще многое предстоит исследовать в отношении психического и соматического. Буду рад увидеть ваши рекомендации книг или иных материалов.
#книги_от_школы
О том, как я вывожу
На этот текст меня вдохновили сильные переживания. Не буду углубляться в контекст самих переживаний, так как для текста это не очень важно. Просто послушайте, как я справляюсь с ними.
Я чувствую себя неприятно, небезопасно и уязвимо. А еще я растерян, встревожен и зол. Вся эта гамма чувств требует от меня какой-то поведенческой реакции. И все было бы здорово, но я знаю, что поведение, выстраивающееся на основе интенсивных эмоций, как правило, не отличается особой осмысленностью и пользой. Однако, функция такого поведения благородная — спасти меня от боли, которая возникает в актуальном контексте. Эмоции, подчеркивающие личностную значимость ситуации, как бы указывают мне варианты действий.
Это выглядит полезно, но иногда приводит к нежелательным последствиям. Например, испытывая ревность в отношениях с партнером, я склонен к выходу из них – такое уже было, когнитивная схема просто ждет триггера, чтобы запуститься. Правда заключается в том, что ревность возникает практически в любых отношениях и часто не является поводом для расставания. Следовательно, она, как и любая другая сложная эмоция, требует внимания и заботы.
Итак, как я помогаю себе?
1. Разрешаю себе испытывать боль. Плачу, обнимаю себя, сочувствую себе, принимаю вообще все эмоции — от страха до злости. Это самое трудное, ведь одна часть мозга говорит — «мне больно, сделай с этим что-то!», а другая — «чувствуй то, что замечаешь — это не погубит тебя». Это сложно, но возможно.
2. Не меняю планов. Несмотря на желание остаться дома, перенести консультации и оборвать все контакты, я продолжаю действовать в соответствии со своими ценностями в различных сферах жизни. Это беспроигрышный вариант, потому что он снижает потенциальные сожаления. Действуя в соответствии с истинными ценностями, мы действуем наилучшим образом. А еще это возвращает ощущение контроля.
3. Обращаю особое внимание на потребности и стремлюсь их удовлетворять. Замечаю потребность в контакте с близкими — зову друзей встретиться. Замечаю потребность в том, чтобы написать психологу — пишу ему. Замечаю потребность в заботе о других – реализую ее по отношению к окружающим.
4. Использую переживания в качестве катализатора для исследования проблемной темы. В 16 лет у меня было паническое расстройство. Как думаете, с какими запросами я работаю сейчас эффективнее всего? Правильно, с паническими атаками. Побуждение помогающего практика, отстраивающееся от истинной боли, дает возможность лучше понять, что может чувствовать клиент, а следовательно, определить, на что разумнее делать акцент в консультировании.
5. Рефлексирую. Не руминирую, а именно рефлексирую. Стремлюсь к тому, чтобы в результате исследования проблемной темы появлялись новые умозаключения, которые потенциально могут позволить проще переживать подобные ситуации в будущем. Не всегда получается, но я стараюсь!
Как вы помогаете себе, когда переживания захлестывают?
???
Если при помощи статистики постараться определить процент вопросительных фраз, которые я произношу во время консультации — то он приблизится к 100%. Именно поэтому, на вопрос «чем ты занимаешься?» я иронично отвечаю — «задаю вопросы за деньги».
Функция вопросов заключается в следующем: они задают направление мысли и являют собой начальный этап поиска противоречий. Ценность точных вопросов в когнитивной терапии стремится к бесконечности, так как основа данного подхода — критический рационализм. Вопросы — это инструмент, при помощи которого я поднимаю на поверхность противоречия, наталкиваю человека на ту информацию, которую он долгое время игнорировал, и заставляю его сомневаться в точности собственного восприятия.
Почти любой вопрос, который я задаю на встрече, контекстуально содержит в себе еще три вопроса:
‘ это логично?
‘ это рационально?
‘ это полезно?
Нередко, ответы на эти вопросы требуют большой сосредоточенности и готовности столкнуться с дискомфортом. Но результат того стоит. Отвечая на эти вопросы, человек учится не только справляться с дискомфортом на фоне когнитивного диссонанса, но и выходить на тот уровень рефлексии, который прежде был ему недоступен.
Для того, чтобы научиться задавать себе необходимые вопросы, психолог нужен не всегда. Намного важнее не наличие собеседника, а актуальный уровень мотивации. Побуждение, возникающее на фоне страдания, при удачном стечении обстоятельств, работает намного лучше чем самый эффективный психолог.
Что происходит на консультации?
В КПТ есть общепринятый временной формат сессии – 50 минут. Это сделано для того, чтобы психотерапевт успевал отдохнуть за 10 минут в условиях клиники. Я не работаю в клинике, поэтому у меня есть возможность сделать расписание более гибким. Консультация у меня длится 60 минут. Сейчас разберемся, что включают эти 60 минут. Сразу отмечу, что речь пойдет не о первой консультации, на которой происходит знакомство, а о последующих встречах.
Первые 10 минут, как правило, представляют собой оценку состояния клиента и формулирование повестки дня. Я редко использую шкалы, поэтому я просто выясняю, как человек себя чувствует сейчас, как он чувствовал себя в течение недели и что его беспокоит больше всего. Затем, опираясь, на полученную информацию, мы вместе с клиентом определяем повестку дня, т.е. договариваемся, а чем мы будем говорить на встрече. Здорово, если повестка дня совпадает с целями психотерапии, которые определяются на первой консультации.
Следующие 10 минут мы обычно посвящаем проверке домашнего задания. Условно говоря, я задаю 2 типа ДЗ:
⁃ таблица для отслеживания внутреннего опыта
⁃ локальные задания, направленные на прицельную рефлексию проблемной темы
Как правило, проверка и обсуждение ДЗ плавно перетекает в обсуждение тем, которые мы определили в начале встречи. Эта часть сессии является основной и занимает около 30 минут. Сюда включены все ключевые процессы, ответственные за изменения в консультировании. Здесь мы прицельно фокусируемся на переживаниях, которые являются для клиента проблемными. Когнитивные и поведенческие техники в этой части встречи направлены на то, чтобы облегчить страдание.
Последние 10 минут мы уделяем обобщению главных выводов, сделанных на встрече, а также, постановке домашнего задания (если это необходимо). В завершение сессии я обычно задаю вопросы «как вы себя чувствуете?» и «есть ли что-то, что мы не успели обсудить?», чтобы дать человек возможность самому завершить консультацию и уйти без чувства незавершенности.
Обычно 60 минут хватает, но не всегда. Время от времени происходят консультации, на которых мы выходим за временные рамки. Такое случается:
⁃ когда мы успеваем обсудить все беспокоящие клиента темы меньше чем за час
⁃ когда всплывает сложная и эмоциональная для клиента тема в конце сессии
Я дорожу своим временем, но иногда мне важнее задержаться на 10 минут, чтобы сохранить терапевтический альянс и не бросать человека наедине со своими переживаниями.
В общих чертах, структура консультации выглядит примерно так. Могу рассказать в следующий раз подробно о структуре первичной сессии, о том, как я знакомлюсь с клиентами и о том, какие трудности возникают в начале работы.
Свободное время для консультаций с 14 по 20 марта (московское время)Понедельник, 14 марта
20:00
Вторник, 15 марта
12:00, 18:00, 19:00, 20:00
Среда, 16 марта
15:00, 16:00, 17:00, 18:00, 19:00
Четверг, 17 марта
12:00, 13:00, 14:00, 15:00, 16:00, 17:00, 18:00, 19:00, 20:00
Пятница, 18 марта
17:00, 18:00, 19:00, 20:00
Суббота, 19 марта
17:00, 18:00, 19:00, 20:00