Заметки детского врача. Страница 11
40854
@DrButriy
Канал педиатра Бутрия Сергея
-
Заметки детского врача
Вернулся из отпуска, снова доступен по всем каналам. Техническое объявление для моих пациентов из Иваново: к сожалению, по семейным обстоятельствам, мне придется сократить прием в Иваново до одного дня в неделю. С 19 августа принимать буду только по пятницам. Надеюсь, это временно, к зиме снова вернусь к графику "понедельник и пятница". Мой график в Москве не меняется: во вторник и среду веду 12-часовой прием, в четверг занимаюсь организационной работой в Рассвете. 
-
Заметки детского врача
Пост взят из ВК- сообщества #щастьематеринства https://vk.com/wall-98382141_223093 Давно сюда не писала, нужно выговориться, с нами произошёл какой-то полный пиздец. И, кажется, наша жизнь разделилась на до и после. Дочь 3,5 года обычный ребёнок, никогда ничего серьезнее простуды не было, заболела ветрянкой в саду. Я запаниковала, но потом подумала, мол, наоборот лучше в таком возрасте переболеть и забыть. Все было норм, мало высыпаний и ничего не беспокоило, возможно снижение аппетита или слабость, списали на ветрянку. В общем, вроде она переболела, мы после выходных у бабушек/дедушек едем домой, садим ее в автокресло и она засыпает. Муж остался с ней в машине, я собираю вещи. Тут он меня зовёт, что с ребёнком что-то не так… бегу, у неё идёт пена изо рта, взгляд, направленный в никуда, мы с мужем в шоке, летим просто в первую больницу, пришедшую на ум, дочь ни на что не реагирует. В приемном отделении врач говорит, что похоже на приступ эпилепсии, либо отравление.. Мы с мужем как во сне, даже сейчас пишу это и не верю. В общем вкололи какой-то препарат, забрали в реанимацию, долгие расспросы врачей, дочь уже на ИВЛ, мы с седыми волосами, в слезах, молимся всем богам, с жутким чувством вины… Диагноз - острый ветряночный энцефалит, никаких прогнозов, речь идёт только о сохранении жизни. Приезжает полиция, пишу заявление с просьбой не возбуждать уголовное дело, в сотый раз прокручиваю в голове последнюю неделю… В итоге через 5 часов, которые длились целую вечность, дочь в тяжелом состоянии увозят в областную больницу, мы едем за ней, просто не смогли оставить ее. Приехали, нас отправили домой (было 3 часа ночи), сказав, что дорога прошла нормально. Едем домой, не могу спать, страшные мысли и слёзы. На следующий день нас пустили к дочери, эмоции сложно описать, прогнозы были утешительные, но и я почему-то где-то внутри чувствовала, что она справится…. Сутки в реанимации, которые мы, наверное, никогда не забудем… Дочь переводят в инфекционный отдел, я с ней, боюсь, что возможно у неё какие-то откаты в развитии, но первое, что она говорит - хочу мороженое, все хорошо, бегает, разговаривает. Две недели в инфекционном. На данный момент мы две недели дома, все как и было «до», по анализам, МРТ и т.д. все хорошо. Только страх на всю оставшуюся жизнь и часть меня, которая осталась там, в реанимации… Спасибо за внимание. * Ветрянка - легкая болезнь, зачем от нее прививаться? (с) -
Заметки детского врача
Решили попробовать делать консилиумы в Рассвете: детский психиатр, педиатр и дефектолог. Дорого, но удобно и круто. Хотим браться за сложных детей, ставить диагнозы и расписывать старт всех видов помощи "под ключ". Возможно, кому-то такой формат будет удобнее, чем три визита к этим специалистам по отдельности. https://t.me/rassvetclinic/229 Клиника «Рассвет» За неполные пять лет работы Рассвет заслужил репутацию экспертной клиники. Для постановки/уточнения диагноза к нам едут пациенты не только из Москвы, но и из самых далеких городов. Но, учитывая высокую востребованность многих наших врачей, не все иногородние пациенты успевают попасть к нужным специалистам в течение одного или нескольких дней, пока находятся в столице. Мы пытаемся решать эту проблему. Если пациенты заранее пишут нам на электронную почту клиники, мы составляем для них график посещения всех нужных специалистов. Часто в течение всего одного дня. Тем не менее, если пациент — ребенок, и особенно ребенок с нарушениями развития — даже при такой схеме, проведя полдня в клинике, он очень устает. Поэтому мы придумали еще одно решение наболевшей проблемы: консилиумы из нескольких врачей и помогающих специалистов смежных специальностей. И начинаем мы с одной из наиболее уязвимой категории наших пациентов — детей с нарушениями развития, расстройствами поведения и психиатрическими заболеваниями. Подробности👉🏻…
-
Реклама
-
Заметки детского врача
PPS На сайте сидиси есть гайд по техническим правилам введения вакцин детям, и в нем есть целый раздел про "что делать если произошла нештатная ситуация": засчитывать ли дозу Пентаксима, если часть вытекла на кожу (если вытекло менее половины - да, если более половины - следует ввести сразу еще одну дозу), следует ли вводить вторую дозу ротавирусной вакцины если ребенка вырвало сразу после проглатывания вакцины (нет, доза все равно считается введенной), можно ли засчитать вакцину Менактра если она введена подкожно (должна быть введена внутримышечно) - да, засчитываем, но лучше так не делать и тд. www.cdc.gov/vaccine…ion.html На сайте иммунайз-точка-орг есть раздел "ответы экспертов", и в нем отдельные статьи с ответами по каждой вакцине. https://www.immunize.org/askexperts/ И в каждой (каждой, Карл) обязательно экспертам задают вопросы "что делать если я накосячил и ввел вакцину неправильно", в том числе есть даже вопрос "я ввел вакцину против ротавируса (которая вводится в рот, проглатывается) внутримышечно - что мне теперь делать?" И эксперты отвечают не "ахаха, вот ты дебил, как вообще можно было ввести пероральную вакцину парентерально??", а "The rotavirus vaccine dose given by the intramuscular route is not valid and should be repeated by the oral route as soon as possible. In a review of such rotavirus vaccine administration errors, there usually were not adverse reactions, and those documented were limited to local reactions and general, brief irritability. See www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6304.pdf, page 81, for more information." Почувствуйте, что называется, разницу www.immunize.org/askexpe…rota.asp Надо не гнобить тех кто ошибается, а обучать, исправлять и принимать меры чтобы другие не повторяли ту же ошибку впредь. -
Заметки детского врача
О технических ошибках и человеческом факторе Приходила мама с девятимесячным малышом, которому педиатр ввела Адасель (вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка, вводится после 4 лет), вместо V1 Менактра (вакцина против менингококка, вводится с 9 месяцев). Упаковки этих двух вакцин чрезвычайно похожи, я сам всегда боюсь их перепутать. Раньше настолько же были похожи упаковки Пневмо23 и Ваксигрипа (сейчас обе ушли с российского рынка), я разок чуть не перепутал (вскрыл не тот шприц, приготовился вводить и заметил в последний момент), с тех пор у меня паранойя на похожие упаковки. После введения вакцины врач, как всегда, отдала пустую коробочку матери, и семья только вечером обратила внимание что название вакцины в сертификате не соответствует названию на коробке, там вписана Менактра с серией от Адасель. Мать позвонила педиатру (получила извинения и заверения что эта ошибка не навредит ребенку), позвонила в Санофи (получила дежурные фразы про "исследования на детях до 4 летнего возраста с этой вакциной не проводились"), пришла ко мне чтобы получить третье мнение, чем все это могло навредить и когда теперь вводить R Пентаксим (через год от V3 Пентаксим или через год от Адасель). Я как мог успокоил, сказал что это досадная ошибка, но никакого вреда вакцина нанести не может, так как ее состав аналогичен разрешенному в этом возрасте Инфанриксу, а дозы антигенов даже ниже чем в Инфанриксе. Порекомендовал просто не учитывать эту дозу в дальнейшем календаре и успокоиться. Не знаю, удалось ли успокоить и убедить, но старался. В этом кейсе удивило меня другое. Я пытался убедить маму не держать обиду на врача, не лишать ее кредита доверия после этой досадной ошибки. Мол не ошибается только тот кто ничего не делает, мол теперь доктор будет в десять раз строже перепроверять все что вводит. И тут мама задала мне вопрос: "Вот вы сами хоть раз путали вакцины?" Я даже растерялся сперва, думал это очевидно. Ну, это как спрашивать велосипедиста: "А ты когда-нибудь падал с велосипеда?" Ну невозможно не падать с велосипеда если регулярно на нем ездишь, это просто данность. Ну конечно да, иначе просто не бывает. Нельзя работать и не совершать ошибки, неважно, сторож ты или нейрохирург. Навскидку, из того что быстро вспоминается: - я вводил третью менактру, забыв записать вторую (лишняя доза, двух было достаточно) - я вводил вторую менактру через полтора месяца от первой (такая доза не может быть засчитана, вторая доза должна быть введена не ранее чем через 3 месяца от первой, пришлось потом вводить третью) - я вводил пустой растворитель от Варилрикса ребенку, а потом замечал на столе невскрытый флакончик с лиофилизатом (то есть саму вакцину не ввел, только воду; пришлось разводить лиофилизат и колоть второй раз) - я по невнимательности вводил взрослые (то есть двойные) дозы клещ-э-вака и гриппа детям - я втыкал пустой шприц, вынутый из ребенка, в надколенник маме (ребенок вырывался, мать пыталась перехватить его ногой и траектории коленки и шприца пересеклись) - я "менял местами" вакцины двойняшкам (первому вводил вакцины второго и наоборот), - я вводил внутривенный ацикловир капельно быстро, и только после плохой переносимости капельницы узнал что он должен вводиться очень-очень медленно, и еще много чего было, всего и не вспомнить. Разумеется, как только я замечал ошибку - я сообщал ее пациентам, извинялся, объяснял как ее исправить, не брал денег с семьи за вакцины введенные без пользы, писал служебную записку руководству клиники о нештатной ситуации и оказывал поддержку семье удаленно, когда это требовалось. К счастью, вакцины - одни из самых безопасных лекарственных препаратов, и превышение дозы или ошибочное введение почти никогда не может чем-либо навредить ребенку, кроме недополучения иммунной защиты. С другими лекарствами ставки могут быть очень высоки. ...Как снизить риск ошибки при введении препарата? Просить медицинского работника показывать что именно набирается в шприц и вводится в ребенка, до введения. Перепроверять его. -
Заметки детского врача
Водители попадают в ДТП, родители оставляют детей на пеленальнике одних и допускают падение, медики ошибаются с введением препаратов. Нужно прикладывать все усилия чтобы такого не случалось, но невозможно свести эти риски к абсолютному нулю, наивно было бы полагать что есть люди которые НИКОГДА не ошибаются. В нашей стране сложилась очень дурная практика скрывать врачебные ошибки, из-за опасений юридического преследования. Такое заметание мусора под ковер только усиливает проблему, не копится статистика и опыт, не разрабатываются стратегии по снижению ятрогенных рисков, а значит ошибки повторяются снова и снова. Тем временем, в лучших мировых клиниках пытаются вести честную статистику medportal.ru/mednovo…-oshibok когда-нибудь и мы дорастем до этого. PS Вот один из самых эффективных способов снижения врачебных ошибок: https://vk.com/wall10208768_5496 -
Заметки детского врача
Не смотря ни на что, в России еще есть энтузиасты, готовые тратить свои таланты, силы и молодость на общественно полезные проекты. Например, Илья Фоминцев, который собрал команду крутых специалистов (в медицине, в дизайне, в айти), пишет "гайдлайны для родителей" по современной детской онкологии, и оформляет все это в удобный сайт "онко-вики". Это будут руководства для семей по самым частым видам детских опухолей - 12 нозологий, которые покроют примерно 90% всех случаев детских опухолей. Там будет содержаться вся информация о болезни понятным языком, с иллюстрациями, актуальная и достоверная, написанная детскими онкологами из крупнейших центров страны, выпускниками Высшей школы онкологии. https://vk.com/wall348199_2997 Что это даст родителям? Они будут знать что ждать, что делать, куда идти, что спросить, о чем не забыть посоветоваться с доктором, какие методы и где сейчас есть, а что применять никогда не надо. Информированность позволит им уменьшить тревогу и принять самые оптимальные из возможных, решения для помощи их ребенку. Специалисты смежных областей (педиатры, например), смогут использовать эти статьи как карманный справочник, и подтягивать свои знания к приемлемому минимуму, что также немаловажно. Если у вас есть возможность - подпишитесь на регулярные пожертвования этому важному проекту. https://kids.nenaprasno.ru/ -
Заметки детского врача
UPD Мне подсказывают, что волонтерами из ростовского противочумного института выпущено еще и андроид-приложение по этому СанПину, очень удобное: play.google.com/store/a…/details https://apps.apple.com/ru/app/сп-профилактика-инф-болезней/id1560567506 https://appgallery.huawei.com/app/C106195783 
-
Заметки детского врача
Коллеги, кто пытался читать последний монструозный СанПин по инфекционным болезням и вакцинам (более 1000 страниц в pdf, где текст в виде сканов бумаги, а не в цифровом виде - то есть не работает поиск по документу) и костерил на чем свет стоит тех кто выпустил его в таком убогом формате - обнимемся. https://t.me/DrButriy/5548 Теперь его текст наконец оцифровали (а значит можно найти нужное через Ctrl+F а не бесконечным бесячим скроллом) https://base.garant.ru/400342149/#friends А еще добрые люди к нему оглавление сделали: https://vaccina.info/legalacts https://t.me/ninavaccina/343 Не спрашивайте, почему все это не было сделано сразу Минздравом, времена лихие, вопросы государству задавать чревато. Просто пользуйтесь более удобными версиями. -
Заметки детского врача
Короткие переписки с пациентами в мессенджерах - отдельный жанр. Вот опять про укусы заражённым клещом спрашивали. Типовой вопрос, и мой типовой ответ. Q: Сергей Александрович, доброе утро! Ребёнка 2 г укусил в субботу клещ Сдали на анализ - обнаружены бактерии borrelia Прочитала пост ваш про клещей только сейчас (юнидокс солютаб поздно принимать?) Подскажите, что делать? A: Здравствуйте. Поздно, да. Ничего не делать, ждать полтора месяца, следить за мигрирующей эритемой и другими симптомами боррелиоза Q: Спасибо. После ваших статей сейчас это, конечно, понятно. Но когда дело детей касается от волнения мозг отказывается здраво думать. Извините за беспокойство, хорошего вам дня! A: Клещ, даже заразный, не всегда передает инфекцию. Инфекция, даже переданная, не всегда вызывает болезнь. Болезнь, особенно вовремя замеченная, неплохо лечится. Все будет хорошо За какими симптомами следить: h-clinic.ru/service…ni-layma Мой старый пост "что делать при укусе клеща" https://vk.com/wall-141911698_3247 https://t.me/DrButriy/4759 -
Заметки детского врача
Продолжаем рубрику "что читает педиатр?" Три книжки про ARFID (избирательное/ограничительное расстройство пищевого поведения, ИОРПП). На русском. Изданы небольшими тиражами, но на Озоне еще есть, на этой неделе делал дозаказ (может и еще где-то есть). Слева направо в порядке возрастания сложности: первая для родителей, и врачей которые вообще ничего не знают про ARFID (мои ознакомительные посты и поверхностные лекции не в счет, я про систематические врачебные знания). Вторая - посерьезнее и поподробнее, подойдет и врачам и вдумчивым родителям. Третья - сложная, для специалистов. Ранее в рубрике: https://vk.com/wall-141911698_3309 https://t.me/DrButriy/4894 
-
Заметки детского врача
Будни педиатра (мысли вслух) Приходила мама без ребенка (сейчас ребенок здоров, везти издалека неудобно), которая заподозрила у сына синдром Маршалла (и фебрильные судороги на нем) после робкого предположения одного из врачей, начиталась блога Бутрия и Киберленинки, стала расспрашивать своих врачей “может это PFAPA”, - они все наотрез "нет". Я собрал анамнез - мать, скорее всего, права. Дождемся нового приступа, проведем преднизолоновую пробу, подтвердим, будет больше ясности, дальше уже проще, дальше понятно что делать. Ну, или опровергнем и будем копать дальше. https://vk.com/wall-141911698_1727 https://t.me/DrButriy/2105 Привозили малыша с пигментной крапивницей, из другого города. Элементы сыпи появлялись с первых месяцев жизни, симптом Унны-Дарье “проверялся” непроизвольно много раз, родители ездили по педиатрам, дерматологам, генетикам, неврологам - врачи им ставили нейрофиброматоз, много всего другого, истощали ненужными анализами, отговаривали от прививок и пугали до чертиков прогнозами. Мать нагуглила мой пост сама, заподозрила диагноз сама, спрашивала врачей - не мастоцитоз ли это, смотрите, все сходится - ей говорили чтоб не умничала. Приехала ко мне просто чтобы убедиться в диагнозе и немного обсудить прогнозы и терапию https://vk.com/wall-141911698_1597 https://t.me/DrButriy/1921 Приходила мама, мальчик 7 лет с рецидивирующими ангинами. Сама освоила Стрептатест, сама перепроверила правильность своей техники мазка из зева, сдав антигенный тест в сетевой лаборатории. У нее куча вопросов к врачам: каждый ли раз при таких ангинах ребенку угрожает ревматизм? Как избавиться от рецидивов? Что делать с носительством? Какие риски для других детей и членов семьи? Если ангина переносится легко, но Стрептатест положительный - ее тоже лечить? А если стрептатест положительный между ангинами, на фоне полного здоровья - с этим что делать? Отличные вопросы, толковые, без воды и лишних эмоций. Обратилась к педиатру по месту жительства - угадайте с трех раз, получила ли она ответы? Нет, даже антибиотик только на 7 дней назначили (такой курс не предотвращает ревматическую атаку, нужно строго 10 дней). Мать сама нагуглила мой пост на эту тему, узнала ответы на многие вопросы, те что не поняла сама - пришла задать лично. https://vk.com/wall-141911698_1900 https://t.me/DrButriy/2345 Про то, что после моих постов об РПП приходят семьи, которые сами ребенку поставили РПП, не получили понимания от своего педиатра и пришли ко мне - даже и рассказывать не нужно, полагаю. И таких случаев у меня в практике много. Что их объединяет? То что родители оказались умнее врачей в данном конкретном случае. То что родители оказались единственными заинтересованными в реальной помощи ребенку, и вынуждены делать круги по специалистам, в том числе иногородним, читать и разбираться сами - вместо получения помощи там где имеют полное право рассчитывать на такую помощь - у медицинских профессионалов. Иногда на меня накатывает тоска от низкого уровня российской педиатрии, и такие случаи очень ей способствуют. Но я вспоминаю горящие глаза молодых (и не только) коллег на медицинских конференциях и на обучающих курсах, вспоминаю что у меня ошибка выборки (те случаи когда врачи смогли помочь семье сразу - до меня ведь не доходят, зачем им? поэтому я неадекватно часто вижу провалы коллег), и мне становится легче. А еще я вспоминаю “спасибо за блог, я очень много нового из него почерпнул(а)” от многих и многих докторов и студентов-медиков, и эта награда дает силы продолжать, и надежды на перемены. Поэтому когда журналисты спрашивают меня, какая педиатрия в России, я отвечаю “разная”, а не “плохая”. Все очень (даже слишком, к сожалению) зависит от мотивированности к самообучению у врача. Заметки детского врача Еще раз о периодических синдромах. Коллегам Снова приходил ребенок до 5 лет, которого "замучили повторные ангины с болью в животе и лихорадки до 41 - повторяется раз в месяц, длится три дня, ничем не сбивается, пропили уже *цать курсов антибиотиков, ходили по иммунологам, назначались иммуномодуляторы - ничего не помогает". Типичнейший анамнез, после которого уже с третьего-четвертого приступа обязательно надо включать в дифдиагноз периодические синдромы. Но, к сожалению, ни один врач за полгода не высказывал маме эту версию и не проверял ее. Российские врачи (педиатры, инфекционисты, иммунологи и др) очень плохо осведомлены об этой группе болезней, имеют крайне низкую настороженность на них - отсюда неверная тактика, неверное информирование родителей, страхи, слезы, депрессии, полная утрата доверия врачам - уход в альтернативную медицину, и еще куча сопутствующих проблем. Аптудейт, в главе "Periodic fever syndromes and other autoinflammatory diseases: An overview", пишет что рядовой педиатр на широком…
-
Заметки детского врача
******* …Привозили девочку дошкольного возраста, со странными утренними приступами тошноты, слабости, потливости, рвоты, раз в 1,5 месяца, все развивается и проходит по одному и тому же сценарию каждый раз, между приступами здорова. Тоже из другого города. Обращались в своем городе, предположили/обследовали все что угодно (эпилепсию, сердечные аритмии, неясный генетический синдром и проч), кроме самого очевидного: синдрома циклической рвоты. Ребенок лежал в стационаре, посещал с десяток узких специалистов разного масштаба и профиля - но диагноз СЦР родители услышали от меня в первый раз. https://vk.com/wall-141911698_3036 https://t.me/DrButriy/4280 Приходили родители, попавшие в цугцванг: ребенку в возрасте менее 2 лет нужна плановая хирургическая операция, откладывать ее очень нежелательно, но гемоглобин 80, анестезиолог отказывается с такой анемией давать наркоз. Полечили дома пероральными препаратами железа - очень плохо пьет, отказывается глотать, рвотные позывы. С грехом пополам подняли гемоглобин до 90 - но дальше все, тупик, ребенок отказался глотать железо окончательно. Анестезиолог непреклонен. Есть еще и внутривенное железо, но дома его не введешь, а педиатры обычно боятся его вводить амбулаторно из-за риска плохой переносимости, отказывают не дослушав. Я взял их на внутривенные вливания Венофера (мой любимый Феринжект разрешен с 14 лет, а Венофер возрастных ограничений не имеет). Подростков и взрослых капать несложно, там расчет дозы прост, и весь дефицит нетрудно восполнить за 1-2 капельницы. А вот таких малышей я еще не капал. Долго читал инструкцию к препарату, западные гайды, советовался с детскими гематологами клиники, разобрались, капаем, переносит отлично. Вены только трудно искать. https://vk.com/wall10208768_5696 Приходил мужчина на Гардасил. По инструкции вакцина уже запрещена в этом возрасте (профилактику проводить уже поздно), но у него на пенисе обильные кондиломы, которые дерматолог удаляет с завидной регулярностью уже несколько лет а они все появляются и появляются, качество жизни страдает. Дерматолог назначил Гардасил off-label, отправил прививаться с лечебной (а не профилактической) целью, но все клиники и врачи отказались нарушать инструкцию к вакцине. Дерматолог сказал идти ко мне, мол педиатры меньше терапевтов боятся вакцин, а Бутрий еще и западные кейсы читать умеет. Почитал, действительно полно кейсрепортов где четырехвалентный Гардасил использовался при упорных рецидивах ВПЧ-кондилом с хорошим эффектом; провел через ВК, ввел препарат. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500585/ www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art…C6541142 jamanetwork.com/journal…e/421281 Приходила мать с малышом 6 мес, которая через месяц идет в большой сплав по Карелии, и берет малыша с собой (да, матери бывают и нетревожными, это не грех). Обсудили спасжилеты (не только по размеру, но и чтобы младенец плавал в нем не головой вниз), попросила привить ребенка от клещевого энцефалита. Вакцина официально разрешена с 1 года. Но Карелия, сон в палатке несколько ночей, много клещей, эндемичный регион. Почитал, в Европе есть необщепринятая практика прививать детей с 6 месяцев именно в случае поездки в эндемичный регион. Оформили через врачебную комиссию, получили от матери добровольное информированное согласие на офф-лейбл ребенку, ввели вакцину по экстренной схеме. www.sciencedirect.com/science…18302504 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art…C3859759 А эти случаи что объединяет? Потребность от врача мыслить чуть шире официальных инструкций и устоявшихся практик, наличия умения гуглить и рисковать, когда риск оправдан. Суббота для человека, а не человек для субботы (с). Гайды и инструкции хороши для стандартных ситуаций, но иногда приходится от них отступать. Тоже дефицитное качество нынче у коллег, особенно учитывая регулярные уголовные преследования российских врачей за непредумышленные и непредотвратимые осложнения от их вмешательств. -
Заметки детского врача
PS А еще в Рассвете наконец появились бомбические прививочные сертификаты. Мы много времени и сил вложили в их создание (хотя казалось бы, такая простая вещь). На плотной бумаге, красивые, с интересными памятками на полях, в руках приятно держать. Кому мы раньше писали старые невзрачные - приходите, перепишем при случае, на следующем приеме у педиатра)) PPS Последнюю неделю июля и первую неделю августа буду в отпуске. Тоже в Карелии, без интернета. Устал от рабочей суеты и постоянных апокалиптичных новостей, нужно проветрить мозги. Не теряйте. -
Заметки детского врача
При оценке – учесть данные истории - наличие заболеваний, способных провоцировать тяжесть ТГ: нарушение свертываемости крови, артериовенозные мальформации. N.B! Всем детям с предполагаемой насильственной ТГ показана нейровизуализация, не зависимо от клинических проявлений. («Картинки» uptodate переведены автоматическим переводом) 💗Родителю, что можно сделать. Если травма была несерьезной: ●Попросите ребенка лечь, сделать что-нибудь тихое или вздремнуть. ●Дайте ребенку пить прозрачные жидкости, если его вырвало. ●Надавите на рану чистой тканью или марлей, если есть кровотечение. Держите давление в течение 10 минут. ●Положите лед или холодный компресс на опухшие участки. Держите его там в течение 20 минут. ●Дайте ребенку обезболивающее, например, парацетамол или ибупрофен Внимательно следите за ребенком после травмы головы. Если травма ухудшается или ребенок начинает вести себя странно, немедленно позвоните детскому врачу. Вы также можете сразу обратиться в отделение неотложной помощи. -
Реклама
-
Заметки детского врача
ТРАВМА ГОЛОВЫ (ТГ). Выбор тактики. Алгоритм PECARN. Травма головы для родителя - это вопрос, куда бежать и как быстро? Для врача – выбор тактики. В частности, необходимости КТ. При этом выбор тактики в обычных случаях - работа педиатра или врача приемного отделения. Золотой стандарт – нейровизуализация (КТ). Имеет высокую лучевую нагрузку, потребность в ней должен уметь определить специалист. Простые рентгенограммы черепа не дают информации о наличии внутричерепного повреждения. Вот для такого «первичного» обращения (к педиатрам, парамедикам, неотложникам) и был придуман алгоритм PECARN. Цель его – сформулировать, кому нужна нейровизуализация, куда направить пациента, определить объем действий, кого отпустить и какие дать рекомендации по наблюдению. А также – снизить необоснованную лучевую нагрузку при первичной оценке ТГ. Алгоритм представлен по типу светофора. Красная, желтая, зеленая зона. В «красной зоне» – КТ обязательно – высокий риск клинически значимой травмы, в «зеленой» – нет. Есть приложение MD+CALC, простое и удобное. Как выглядит низкий риск, при котором КТ не показано. До 2 лет: - Механизм травмы не тяжелый (падение с высоты менее 1-1.5 метра, без участия ДТП) - нормальное психическое состояние - обычное, знакомое постоянному опекуну, поведение -не было потери сознания - нет гематом (кроме лобной) - нет признаков перелома черепа (см ниже) 2-18 лет -Механизм травмы не тяжелый (падение с высоты менее 1-1.5 метра, без участия ДТП) -Нормальное психическое состояние -Не было потери сознания -Нет рвоты -Нет сильной головной боли -Нет знаков перелома основания черепа Отпуская без КТ, родителю обязательно поясняют «красные знаки». Критерии НАБЛЮДЕНИЯ последующие 24- 56 часов. При наличии следующих признаков, связаться с врачом или ехать в больницу: • Постоянные сильные головные боли • Изменение поведения или психического состояния • Нарушение координации, неуклюжесть, «пьяная» походка • Судороги/потеря сознания • Кровянистые или прозрачные выделения из уха, носа • Слабость локальная или онемение конечностей • Необычная раздражительность • Рвота • Нарушение сна/ трудности пробуждения Как работает алгоритм. Классификация травм головы разработана НЕ для узких специалистов и нужна для целей первичной оценки, описанных выше. 1. Незначительная травма (сотрясение) 2. Легкая ЧМТ 3. Клинически значимая ЧМТ Классификация разделяет по возрасту 2 группы. Дети до 2 лет и старше 2 лет. Малыши - более волнительная группа из-за сложностей оценки и коммуникации. Алгоритм должен учитывать: 1. Механизм травмы. В буклете его напоминают картиночки внизу – тяжелый механизм, риск клинически значимой ЧМТ. • Падение с высоты больше 1.5 метра • ДТП, падение с велосипедов, самокатов с участием транспорта 2. Психическое состояние. Оцениваем по шкале Глазго три компонента (реакция глаз, вербальный ответ, двигательная активность). Максимальный балл 15. Шкала разделена с учетом детей до 2 лет 3. Наличие гематом. На лбу- наименнее тревожны, почти всегда безопасны. Затылочные, теменные, височные – знак беспокойства. 4. Рвота. Количество эпизодов не коррелирует с тяжестью. Но сочетание с другими симптомами, хотя бы одним – критерий высокого риска. 5. Головная боль и ее сила. Сопровождает 46% незначительных и легких травм. Алгоритм учитывает сильную головную боль у детей 2 лет и старше как «желтый признак» У малышей до 2 лет оцениваем раздражительность и беспокойство как возможные проявления боли. 6. Утрата сознания. В алгоритме (LOC) больше 5 секунд – критерий риска. В исследованиях: 10-15 сек утрата сознания при отсутствии других симптомов чаще незначительная или легкая ЧМТ. 7. Судороги. Показатель высокого риска развития клинически значимой ЧМТ. 8. Переломы черепа ( «красная зона»). Высокая вероятность клинически значимой ЧМТ. Пальпация черепа и отоскопия обязательна. Чаще случаются линейные переломы. Могут сочетаться с гематомой. Почти никогда с лобной. Другие симптомы: глаза енота, заушная гематома, гемотимпанум, рино/ оторея. -
Заметки детского врача
В лекции я обещал скинуть табличку спектра ARFID в соцсети, вот она. И две книги про это на русском, слева для специалистов, справа для родителей 
-
Заметки детского врача
Друзья, моя вчерашняя лекция в Школе Рассвета по РПП у младенцев и детей уже готова! Качество картинки и звука оставляет желать лучшего, знаю (мы закупаемся оборудованием, будем делать лучше), в этой записи еще и уведомлялки ватсапа откуда-то взялись (не понимаем, мистика какая-то, все было отключено), но надеюсь польза от содержательной части лекции перевесит минусы оформления. https://youtu.be/hXPVMnkplHw PS Кто записался на очные места в зале и не пришел - тот редиска. Вы не дали возможность прийти другим. Мест было всего 18 (зал маленький), пришло в итоге 6 человек. Зато после лекции, когда я принял одного последнего пациента, меня дождались два психолога и врач, и мы "сообразили на четверых" - сидели до темноты и обсуждали как в нынешних условиях разрозненности/редкости толковых смежных специалистов можно создавать хоть какое-то подобие команды и помогать таким семьям (а еще самим не выгорать при этом, ага). Классно пообщались. Завидуйте теперь )))