Заметки детского врача. Страница 10
40854
@DrButriy
Канал педиатра Бутрия Сергея
-
Заметки детского врача
Комментарии от специалиста по "спинальным" детям, Эмилии Гавриловой https://www.gmsclinic.ru/doctors/gavrilova На самом деле, даже если бы нейрохирурги нашли небольшие изменения ранее, не факт, что стали бы вмешиваться до увеличения кист и липом/ усиления натяжения/ ухудшения клиники. И сейчас они, возможно, не будут рекомендовать операцию. К сожалению, далеко не всегда операция приводит к улучшению, чаще всего её задача остановить ухудшение, а иногда даже становится хуже( Если повреждены корешки, их не восстановить, но если они/мозг сдавлены кистой/липомой или спиной мозг натянут, операция может сделать лучше Зная, что есть некоторая миелодисплазия, мы просто немного по-другому относимся к ребенку: запоры скорее всего на всю жизнь, нужна нейроурологическая коррекция -
Заметки детского врача
Пост об одной ошибке. Коллегам Где-то читал что при собеседовании в некоторые крупные компании устраивают такой тест: задают 1000 простых задач, среди этой тысячи спрятаны три сложных, которые сперва надо заметить (обратить внимание на что-то необычное, вычленить из рутины), а потом крепко подумать. Так вот, работа педиатра - это именно такой тест, только ежедневный и непрерывный. Рабочий день педиатра это рутина, множество однотипных случаев, с типовыми решениями, различающихся деталями но не сутью. Однако в каждом случае за такой рутиной может скрываться подвох, и тут мало знать как решается этот подвох, тут нужно сперва не утратить остроту внимания и заметить, выделить случай из общего потока. Получается это не всегда. А тот врач, который думает что у него получается всегда - скорее всего лишь находится в плену когнитивного искажения, под названием "неосознаваемая некомпетентность". Есть ли хоть одно неинфекционное заболевание, встречающееся педиатру так же часто, как запор? Полагаю, что нет. Ну вот на запоре я и попался. *** Девочка, на тот момент возрастом два года, была впервые у меня на приеме в январе, с запорами, которые начались с 8 мес жизни, с каломазанием, и двумя пиелонефритами в анамнезе. Ничего примечательного по сути, запор как запор, разве что каломазание очень уж рано стартовало - но поди разбери двухлеток, они итак на горшок еще не ходят, когда там у них недержание кала, если удержания осознанного еще нет пока как функции в принципе. Красных флагов вторичного запора не было: https://vk.com/wall-141911698_3322 Два пиелонефрита - так это часто при запорах, каловые массы сдавливают нижние мочевые пути, приводя к задержке остаточной мочи в пузыре, в которой удобно расти бактериям. Сейчас не вспомню, разумеется, что я спрашивал у матери, что было в деталях анамнеза, но в карте я ничего подозрительного больше не записал. Назначил стандартную терапию Форлаксом, объяснил принципы лечения обычного функционального запора, отпустил домой. Ребенка привели ко мне второй раз в начале лета, через 5 месяцев. Запоры плохо поддавались терапии, периодический плотный кал и недержание кала продолжались, ребенок наблюдался у урологов (планировалась постановка стентов в мочеточники), случилось еще два пиелонефрита (итого 4), и мать жаловалась на частое мочеиспускание, много раз в час. Плохой ответ на Форлакс я связал с низким комплаенсом. Раз запоры не прошли - я не удивился что продолжаются пиелонефриты, к тому же урологи что-то свое нашли и лечат, ну ок. Частое мочеиспускание я связал с поллакиурией https://vk.com/wall-141911698_947 , забыв что этот диагноз можно ставить только у ребенка, ранее четко приученного к горшку. В общем, я скорректировал дозы слабительного и отпустил их без дообследования второй раз. Недавно ребенка привели ко мне в третий раз, ей скоро 3 года. Мать строго соблюдала рекомендации по слабительным и добилась отсутствия каловой пробки, стул теперь мягкий всегда, но недержание кала никуда не делось, между ягодицами у ребенка всегда грязно (первый тревожный звонок!) "Поллакиурия" не прошла, более того, мать видит ее ночью (поллакиурия никогда не бывает ночью, только днем), ребенок полноценно вообще не мочится, то есть нет цикла "накопила мочу - помочилась долгой струей", из нее всегда ПОДТЕКАЕТ моча понемногу (второй тревожный звонок; скорее всего он был и раньше но я не задал правильных вопросов и пропустил). Ребенок имеет странную походку, плоховато владеет ногами и часто запинается (третий тревожный звонок, не знаю можно ли было его заметить раньше). Урологи сложили все эти детали паззла воедино и назначили (молодцы!) МРТ нижнего отдела позвоночника (почему это сделал не я, в январе или хотя бы июне??) И на МРТ - явный дефект развития позвоночника, отсутствует копчик и часть крестца. -
Заметки детского врача
Что это значит? Что скорее всего пострадал спинной мозг, не сильно (паралича ног и полной утраты контроля функций тазовых органов не случилось), но достаточно чтобы сформировалось подтекание мочи, недержание кала, а потом уже запоры и пиелонефриты, как следствие. Такого ребенка надо вести также, как со spina bifida occulta https://vk.com/wall-141911698_1569, то есть отправлять к нейрохирургу, решать вопрос о целесообразности спинальной хирургической операции, а потом пытаться восстановить функцию дефекации, мочеиспускания и управления ногами, или (если восстановить не получится) обучать по программе управления кишечником https://youtu.be/HVmx-04gfss Чем позже проблема замечена, чем позже проведена операция - тем ниже шанс на восстановление этих функций. Я не знаю, пройдена ли точка невозврата, время покажет, но сам факт что у меня было две попытки и я обе упустил - очень огорчает. Мать при этом попалась понимающая, неконфликтная и даже благодарная - хотя у нее формально есть основания заиметь на меня зуб. Ситуация двоякая, ошибка не супер-грубая, и некоторые оправдания у меня есть: кожных стигм нарушения развития позвоночника у ребенка не было (даже теперь, имея на руках МРТ и зная где искать жировики/кисты/стигмы, я так и не напальпировал их, они крайне малозаметны внешне), проблемы с удержанием мочи и кала частично могли быть объяснены юным возрастом, минимальные проблемы с владением ногами - тем более, повторные пиелонефриты - сужением мочеточников и тд. Но подтекание, ПОДТЕКАНИЕ МОЧИ, Карл! Почему я раньше не спросил мать именно с этим термином, не узнал есть ли полноценная микция, удерживает ли мочу во сне по несколько часов? Короче, век живи, век учись - так дураком и помрешь. Один из главнейших навыков, которые придется освоить любому врачу чтобы не сойти с дистанции от самобичевания - это принимать ограниченность своих знаний, смириться что иногда решения будут неверными, принять это и продолжать принимать решения без параноидного страха. А еще не терять уверенность в голосе при разговорах с пациентом (неуверенность в голосе тебе ни один пациент не простит, будь ты хоть сотню раз прав). PS к чему я это рассказал? 1) чтобы попробовать побороться со стереотипом, что хороший врач это тот, кто НИКОГДА не ошибается. Некоторые коллеги называют меня хорошим врачом (знать бы еще критерии этого обязывающего звания!), так вот я регулярно ошибаюсь 2) чтобы напомнить о частном случае: коллеги, помните о синдроме фиксированного спинного мозга при "странных" запорах; если при запорах часто повторяются ИМВП, если каломазание не уходит после подбора адекватной терапии слабительными, и особенно если вы выявили подтекание мочи - настаивайте на МРТ нижних отделов позвоночника; да это наркоз, родителям страшно и логистически трудно - но оно того стоит. PPS Ссылки чтобы почитать больше о проблемах, связанных с нарушением развития позвонков, синдромом каудальной регрессии, синдромом фиксированного спинного мозга и проч rarediseases.org/rare-di…syndrome medlineplus.gov/genetic…syndrome www.beaumont.org/conditi…red-cord www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art…C4525563 -
Реклама
-
Заметки детского врача
7 сентября - Международный день осведомленности о миодистрофии Дюшенна Каждый раз когда я публикую пост о редкой болезни, например приуроченный к дате, я получаю упреки в том что провоцирую тревожность у родителей. Я получаю несколько взволнованных пациентов с ребенком, который “делает как у вас в посте”: вздрагивает (это синдром Веста?!), или имеет странную родинку (это меланома?!), или имеет отклонение ягодичной складки (это spina bifida?!), или имеет повышение КФК чуть выше верхней границы нормы (это дистрофия Дюшенна?!) и тд. Временами мне и самому начинает казаться что вреда от таких публикаций больше чем пользы, мол счастье в неведении. А потом я получаю отзыв, или пациента в кабинете, который благодарит “за тот пост”, потому что “благодаря ему мы поставили диагноз”. Сегодня снова пришло время для такого поста. 🎈 Миодистрофия Дюшенна – это «частое» редкое неизлечимое прогрессирующее нейромышечное заболевание (1 из 3500-5000 мальчиков и 1 из 50 000 000 девочек рождается с Дюшенном), связанное с мутацией в гене белка дистрофина, стабилизирующего мембраны мышечных клеток. 🎈 миодистрофию Дюшенна трудно распознать: в отличие от СМА, у МДД «стёртый» дебют, до пяти лет - мягкие и вкрадчивые симптомы. 🎈 в некоторых случаях ребенку ошибочно ставят гепатиты, ПП ЦНС, ДЦП, аутизм, плоскостопие и назначают лечение, подчас ускоряющее прогрессирование МДД, 🎈 в 70% случаев носителем мутации является мама ребенка, которая, как правило, не знает об этом. ⠀ Мальчики с Дюшенном живут рядом с нами, они живут жизнью невидимок. Их мамы и папы каждый день сражаются с врагом, которого невозможно победить в одиночку. ⠀ Вместе мы можем сделать так, чтобы о Дюшенне узнал каждый врач и родитель, а «невидимые» мальчики стали заметными – тогда у нас будет шанс помочь им. ⠀ Симптомы и ранние красные флаги МДД - в карточках к посту. Больше информации для детских врачей - в бесплатном микрокурсе фонда «Гордей» https://врачипротивдюшенна.рф Всего 15 минут - и вы не пропустите маленького невидимку, а значит - сохраните жизнь ♥️ #СильнееДюшенна #WDAD2022 -
Заметки детского врача
Годное дополнение при репосте от помогающего специалиста, работающего во взрослыми (объясняет что такое порочный круг симптомов, и что такое патологический рефлекс - я о них в посте упомянул но не разъяснил): Соматоформные расстройства часто встречаются у взрослых. Они могут проявляться такими симптомами, как тошнота/рвота, боли/рези в кишечнике с поносом или без, боли/рези в мочевом пузыре, жжение в анусе или влагалище, головокружения, потливость, тремор, озноб, повышенная температура и пр. При этом соматические обследования не находят какой-либо значимой патологии, а симптоматическое лечение не даёт стойкого результата. Соматоформные расстройства сопровождаются тревогой (страх, что симптом появится в каких-либо обстоятельствах) и избегающим поведением (человек перестаёт выходить из дома, ездить в такси, ходить в определеные места). Если простыми словами, механизм такой. Какое-то обстоятельство у человека вызывает сильное эмоциональное напряжение, например, планерка. В один из дней планерки человек плохо себя чувствует по объективным причинам (лёгкое отравление). На планерке ему становиться очень плохо, он терпит, это тревожно, связано с чувством стыда (сейчас всё заметят и посмеются). Человек выходит с планерки, идёт в туалет, испытывает облегчение. На следующей планерке к обычному стрессу добавляется тревога : "а вдруг снова? ". Человек более внимателен к сигналам своего организма, прислушивается к сигналам организма. И любой намёк на боль и дискомфорт усиливает тревогу. В какой-то момент порог чувствительности из-за гипербдительности снижается, и человек начинает уже без объективных причин чувствовать симптомы соматического расстройства. Он начинает избегать ситуаций, где они могут помешать, сконфузить. Начинает ходить по врачам. Врачи находят незначительные изменения, на всякий случай ставят диагноз (СРК,ВСД, цистит, синкопальное состояние и пр), назначают симптоматическое лечение, которое помогает на короткое время. Человек чувствует облегчение. Но планерки никуда не делись, а начальник становится всё безумнее. И в момент особой уязвимости симптомы возвращаются. Человек уже не идёт к врачу, а принимает ранее прописанные им препараты или уходит с планерки по болезни. Чувствует облегчение. Всё, круг замкнулся. До тех пор, пока человек не попадает к психологу. Доказанную эффективность имеет КПТ-терапия, иногда необходима медикаментозная терапия + включение физической активности, коррекция питания, сна. Комментарий: Вакуненкова Екатерина https://vk.com/wall-98993135_7058 -
Заметки детского врача
…Страх перед подростками начал уходить только спустя 5-7 лет самостоятельной практики, когда знаний и опыта стало больше, и когда мои собственные дети стали подростками. Постепенно стал набираться опыт лечения соматоформных расстройств, появилась какая-то схема действий в голове: 1) верь подростку по умолчанию, он говорит правду пока не доказано обратное, пока нет оснований подозревать его в очевидной вторичной выгоде и/или очевидной лжи и симуляции 2) уважай подростка, воспринимай всерьез, дослушивай, задавай открытые вопросы, не обесценивай, останавливай поток информации от родителя и позволь рассказать подростку о себе самому (если хочет и готов) 3) если есть сомнения что что-то пропускаешь - назначь минимум обследований, необходимое и достаточное количество, но не увлекайся - продолжительные и непонятные обследования усиливают тревогу, а тревога усиливает симптомы 4) когда будешь на 80-90% уверен что это соматоформное - начинай вести его как соматоформное (большей уверенности все равно не добиться), но снабди семью набором красных флагов, назначь разумные сроки для повторного обследования, держи руку на пульсе в каждый новый визит (в прошлый раз ты мог ошибиться; а еще наличие соматоформного не исключает соматическое само по себе) 5) все подробно объясняй; доверительный контакт с семьей и подростком - это твой главный (а порой и единственный) козырь. Будь убедителен, но только не за счет глухоты к жалобам и излишней самоуверенности. Нарисуй график снижения порога болевой чувствительности (если нужно объяснить механизм боли), или расскажи о формировании патологических рефлексов и порочных кругов (если нужно объяснить конверсионные симптомы) 6) если нужно - назначь симтпоматическое лечение, но помни что регулярный прием таблеток снова будет намекать ребенку что он болен, усиливать тревогу, и запускать порочные круги. При таких "побочных эффектах" таблетка должна приносить недвусмысленную пользу, в противном случае вреда от нее будет больше и лучше не назначать. 7) для большинства случаев достаточно разумного обследования, тщательного сбора анамнеза и осмотра, внятного объяснения патогенеза болезни, и минимальной медикаментозной поддержки. Поняв откуда растут ноги у проблемы, получив внятный алгоритм действий и программу наблюдения - семья и ребенок успокаиваются, симптомы постепенно ослабевают и либо проходят, либо остаются но на качество жизни уже не влияют. 8) добавь, по возможности, физической активности, здорового сна, и нетоксичного общения со сверстниками в жизнь подростка. Ограничь хоть немного (но не запрещай, для многих это это невыполнимо и жестоко) гаджеты, сладости и фаст-фуд. Поищи железодефицит, и скорректируй если найдешь. 9) если этого мало, и семья возвращается снова и снова - порекомендуй поведенческого аналитика, психолога или психотерапевта (смотря кто больше подходит по контексту). Изменение патологических рефлексов, проговаривание внутренних проблем, обучение навыкам контроля над эмоциями и импульсами - все это может сильно помочь при соматизированных расстройствах 10) Если никакого облегчения добиться не удается, если одни симптомы уходят другие появляются, если есть красные флаги психиатрических расстройств (селф-харм, суицидальные мысли, тяжелые нарушения сна, расстройства пищевого поведения, отвращение к своему телу, галлюцинации, сверхценные идеи, сложные навязчивые ритуалы и тд) - направь к психиатру; при подозрении на злоупотребление психоактивными веществами - к наркологу. В легких случаях можешь попробовать дать антидепрессант сам, но при отсутствии эффекта, а также в любой непонятной ситуации, сворачивай лавочку и категорично настаивай на психиатре. 10а) будь насторожен на синдром Мюнхгаузена по доверенности, он бывает неочевиден и крайне опасен. Вряд ли ты сможешь при нем помочь, но хотя бы не лей масла в огонь, не играй за их команду в этой деструктивной игре. …Дал несколько комментариев к статье на Снобе по этим проблемам: snob.ru/childre…trolnymi -
Заметки детского врача
Почитать о соматоформных расстройствах коротко на англ https://nurseslabs.com/somatoform-disorders/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21285301/ www.mayoclinic.org/disease…20377776 Почитать подробнее: uptodatefree.ir/topic.h…opic.htm uptodatefree.ir/topic.h…opic.htm uptodatefree.ir/topic.h…opic.htm PS В таких разговорах может также быть полезен мой пост о страхе неопределенности и стратегиях работы с ним: https://vk.com/wall-141911698_3407 https://t.me/DrButriy/5101 -
Заметки детского врача
Пост о соматоформных расстройствах Боже, как я боялся подростков в первые годы работы педиатром! С какой стороны к ним подойти? Как слушать стетоскопом девочек в лифчиках, как смотреть мошонку юношам, когда тебе самому двадцать семь? Как с ними, такими дерзкими, язвительными, и при этом такими ранимыми, вообще разговаривать? У них уже начинают появляться "взрослые" болезни, как соматические (артериальная гипертензия, диабет 2 типа, аутоиммунные болезни и тд), так и психиатрические (депрессия, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и тд), а во "взрослых" болезнях педиатры традиционно слабы. Но наверное самое сложное в подростках было то, что львиная доля из них если и ходила к педиатру, то с какими-то странными псевдоболезнями, не соматическими и не психиатрическими, а что-то среднее. И родители таких детей были невыносимы: они много ходят по врачам, много читают по симптомам ребенка, часто уже имеют свои паралогичные версии о том чем страдает их ребенок. Они не хотят даже слышать о том что тут надо лечить психику ("он у меня не псих!"), они упорно настаивают что ДОЛЖНА быть соматическая причина, которая бы объяснила эти симптомы, и эти изменения в анализах, просто кругом не врачи а сплошные тупицы, поэтому никто не может найти эту причину. А самое гадкое во всем этом, что как бы ни были нетипичны симптомы, и незначительны найденные изменения в анализах, как бы ни хотелось мне интуитивно назвать это все чем-то безопасным - всегда оставался червячок сомнения, а вдруг я действительно упускаю здесь что-то опасное? Эти симптомы, на грани соматического и психического, разные коллеги и преподаватели называли по-разному, но чаще всего "психосоматикой", потому что этот термин хорошо подчеркивает именно промежуточный характер проявлений болезни. Но слово “психо” слишком триггерное для русского уха, поэтому врачи маскировали это под множеством других терминов: возрастные проблемы, вегето-сосудистая дистония, истерические расстройства, термоневроз (и другие неврозы), функциональные расстройства, конверсионные расстройства и тд. Позже от термина психосоматика отказались, и DSM-IV и МКБ10 стали называть их соматоформными расстройствами, так как этот термин менее стиматизирующий. А последние классификации назвали psypharma.ru/ru/novo…-v-dsm-5 их еще заковыристее: somatic symptom disorders, что при переводе DSM-5 на русский стало звучать как “Психические расстройства с соматическими симптомами”, а при переводе МКБ-11 стало звучать как “Расстройство телесных симптомов”. Но на русском (да и на английском) все еще наиболее устоявшимся термином является “соматоформные расстройства”. Так о чем же тут речь? -
Заметки детского врача
Девочка-подросток, которую травят в школе и ученики и учителя, не хочет ходить в школу, идет только под большим давлением родителей, и по дороге в школу у нее начинается многократная рвота, каждое утро, только по дороге в школу. Чувствительный юноша с тревожным темпераментом очень не любит школу, постоянно живет в сильном напряжении от одной мысли что туда надо снова идти, и каждое его утро начинается с сильной тошноты; если ее перетерпеть, отвлечься и пойти - к обеду она проходит. В выходные и на каникулах тошноты нет или почти нет. А как вам девушка, которая целый день имеет тремор (мышечное дрожание) и патологические движения пальцами, напоминающие хорею; если ее открыто снимать на видео - симптомы нарастают в несколько раз, но как только она засыпает - все проходит. А юноша, у которого много месяцев подряд температура по вечерам поднимается до 38,7 и выше, но он ее не ощущает и не страдает от нее? В те вечера когда все спокойно - поднимается не выше 37,7, а если утром ему сказать что в обед идем к стоматологу - через час поднимется до 40 С. А кто из педиатров не встречался с хроническими болями в животе, не укладывающимися в ГЭРБ, язвенную болезнь и ВЗК; или головными болями, не имеющими почерка ни мигрени, ни головных болей напряжения, ни кластерной головной боли? Но все эти страдания длятся месяцами и годами, дети не посещают школу - вплоть до оставления на второй год в том же классе. Дети не вылезают из стационаров, где им раз за разом ищут соматические болезни, и не найдя ничего сваливают все на полумифические ВЭБ, ЦМВ и глистов. Все это - реальные случаи из моего кабинета. Как тут можно быть уверенным что не пропускаешь большую соматическую болезнь у ребенка, который вообще-то без малого соответствует критериям лихорадки неясного генеза? https://medspecial.ru/for_doctors/12/19425/ Как сказать матери блюющей по дороге в школу девочки что это “просто психосоматика”? А даже если тебе поверят родители - как помочь-то? Ведь дети не выдумали все это, они реально это чувствуют, и реально страдают, а тут еще и доктор не воспринимает всерьез их беды. Ок, некоторые из них натирают градусники об одежду, суют себе пальцы в рот чтобы спровоцировать рвоту, или врут что болит голова или живот - но ведь точно не все (большинство родителей тщательно проверяет эту версию в первую очередь), а даже если врут - нужно понять зачем, ведь каждое поведение имеет причину и цель. -
Заметки детского врача
Семья, воспитывающая ребенка с мышечной дистрофией Дюшенна тоже заранее знала что он когда-то сядет в коляску, но когда он действительно сядет - непременно начнет горевать эту утрату заново, так устроена наша психика. Не надо в этот момент ни говорить вслух, ни даже внутри себя думать, что раз другим еще хуже, или раз они заранее знали, то в этой ситуации нет повода так расстраиваться. Если попадете в такую ситуацию сами - поймете как мало работают рациональные аргументы, это царство эмоций, оно живет по своим законам. Это надо просто помнить и учитывать нам, врачам. А еще близким, пытающимся поддержать семью. И самим родителям, столкнувшимся с диагнозом - они сами себя мучают сравнениями с "более тяжелыми случаями", думая что это должно помочь. Горевание - важный этап, его необходимо прожить а не подавлять. Лучше проходить его вместе с грамотным психотерапевтом и адекватной поддержкой близких. Возможно потом, когда горевание утихнет, сравнение с опытом других может стать в чем-то терапевтичным, но только не в острой фазе. Ранее писал о протоколе SPIKES тут https://vk.com/wall-141911698_2333 https://t.me/DrButriy/3065 Об очаговой алопеции тут https://vk.com/wall-141911698_613 https://t.me/DrButriy/468 Послушать больше о принятии диагноза, и о важности бережного сообщения диагноза и прогноза врачом, можно в серии Мамы, подкаста Vasia in space, с 41й минуты как раз рассказ мамы ребенка с дистрофией Дюшенна. music.yandex.ru/album/1…02758974 -
Заметки детского врача
Сравнение диагнозов детей, у кого тяжелее, кому хуже - это распространенная и очень вредная игра, в которую играем мы все. И родители, столкнувшиеся с хроническим заболеванием у своего ребенка, и близкие этих семей, и врачи которые помогают таким семьям. Когда я на приеме, желая поддержать семью ребенка с аутизмом, говорю что у моего сына тоже аутизм - они (читая заранее мой блог) иногда довольно бестактно парируют: "Да разве же это у вас аутизм? Это всего лишь синдром Аспергера! Каждый родитель ребенка с низкофункциональным аутизмом мечтает чтобы у него оказался синдром Аспергера". Строго говоря они правы, аутизм аутизму рознь, но звучит больно. Я мог бы это запомнить и не повторять такую ошибку, но вот нет. Сравнением с другими семьями пытался "поддержать" себя на этапе принятия диагноза сына и я: мол, тоже мне проблема, вон другим семьям вообще достаются дети с прогрессирующими нервно-мышечными болезнями, или с онкологическими, или с требующими ежегодных сложных госпитализаций и операций, или неумолимо ведущие к ранней смерти - типа, ты чего раскис из-за простого нарушения развития? Но я быстро понял что это так не работает. От осознания того что дети в Африке умирают от голода, тревога о собственном ребенке нисколько не уменьшается. ...Недавно принимал ребенка с тотальной алопецией, и совершил довольно грубую ошибку с семьей: вывалил им негативные факты так, словно зачитал справочник, монотонно и сухо. Обычно при сообщении плохих новостей я действую бережнее, придерживаюсь протокола SPIKES - но эта семья уже знала что ухудшение будет почти наверняка, и я решил что они готовы это услышать. Я понял что был неправ только когда ребенок и мать разрыдались, а отец начал их обнимать. Они были у меня год назад с небольшой очаговой алопецией, и мы с ними уже проговаривали варианты. Я говорил, что медицина мало что может против этой болезни, что в редких случаях болезнь связана с внятной причиной которую мы можем лечить, но в большинстве случаев не связана, и тогда мы почти ничего не можем, кроме нескольких групп препаратов со скромным и обычно временным эффектом. Я говорил что львиная доля очагов при алопеции проходит за первый год болезни (и тогда прогноз болезни хороший), но если не проходит, если очаг держится на одном месте боле года и продолжает расти - то пациент почти наверняка облысеет полностью в ближайшие 5 лет, навсегда. За этот год они перепробовали много хороших методов лечения (топические стероиды, топический миноксидил и проч), ни один не помог, и ко мне пришли совсем без волос и бровей, почти без ресниц. Я просто повторил им то что говорил год назад, довольно будничным тоном, как прогноз погоды: мол, динамика однозначная, теперь болезнь уже не отступит, и пора подумать про покупку парика. Я не ожидал бурной реакции, хотя должен был, я же все это знаю. Я знаю, что приснопамятные стадии принятия утраты по Кюблер-Росс касаются не только принятия плохого диагноза в целом, но и принятия каждой новой утраты из-за болезни, об этом мне известно и из старых интервью Анны Сонькиной-Дорман www.pravmir.ru/anna-so…agnozom1 , и из личного опыта родителя, и из личного опыта врача. Когда я в прошлом году говорил им то же самое - это было для семьи лишь вероятностью, это было про "детей в Африке", не про их сына. А теперь это уже про них, в полный рост, теперь от этого не спрятаться. ...Почему я допустил эту ошибку? По той же причине: подумаешь, это ведь просто волосы. Эта болезнь не сокращает продолжительность жизни, не делает калекой, не приводит к бесплодию, не нарушает интеллект и так далее - по моей внутренней классификации она "легкая", из-за чего тут вообще расстраиваться, ну бывает. Но опыт у каждого человека разный, для этой семьи это серьезная утрата, а механизмы горевания включаются при утрате всегда. Полная потеря волос, необходимость носить парик - это выраженный косметический дефект, это самая серьезная утрата с которой сталкивался этот ребенок в своей жизни. -
Заметки детского врача
Неонатолога Элину Сушкевич признали виновной в убийстве младенца, ей грозит до 20 лет. Мел спросил меня, и других врачей, что мы, и врачи вокруг нас, обо всем этом думаем mel.fm/zhizn/p…yeleny-b -
Заметки детского врача
Послеродовая депрессия. Одна из многих нерешенных (и системно никак не решаемых пока) в России проблем. Коллеги-педиатры, имейте настороженность на этот диагноз! Главный, если не единственный, врач в российской системе здравоохранения, который реально может ее вовремя заметить и среагировать (хотя бы заметить беду и посоветовать психиатра) - это, как ни странно, педиатр. Если не педиатр, то кто? К другим соматическим врачам женщина после родов не ходит - не до того ей. Консультанты по грудному вскармливанию есть у единичных счастливиц. Образование, информирование по проблеме послеродовых депрессий - тоже. Деньги/мотивация/смелость на хорошего психиатра, на антидепрессанты, на регулярную психотерапию - тоже. А вот к педиатру ходят все - это же нужно для блага ребенка, для него сейчас все должно делаться (горькая усмешка), все вокруг только для него. На самом деле, жизнь и благополучие женщины ничуть не менее важны, чем жизнь и благополучие ребенка, но некоторых матерей даже замотивировать на лечение депрессии получается только через аргументы про "вы должны заботиться о себе ради ребенка, вы нужны ему здоровой и уравновешенной". Хороший педиатр - это не только быстрый и точный диагноз ребенку по предъявленным матерью жалобам. Это внимательность ко всем членам семьи, эмпатия, неосуждение, выстраивание доверительных отношений, и (важно!) проактивное вмешательство. Хороший педиатр спросит сам "как стул? нет ли у ребенка привычки сдерживать позыв к дефекации?" у матери дошкольника, даже если она пришла по другому поводу. Хороший педиатр спросит невзначай "а ты нравишься себе в зеркале? ты симпатяжка? что самое вкусное готовит твоя мама?" у девочки - подростка. Хороший педиатр спросит "ну, а как вы сами-то? справляетесь?" у молодых родителей, особенно у мамы. Времени на опросник Бека, Гамильтона, HADS или AUDIT может не хватить https://disk.yandex.ru/d/C5TDIATzHScm_Q , но пробный шар в виде одного вопроса - на это времени хватит у самого загруженного врача, точно говорю. Главное захотеть. "Младенцы" - хороший документальный фильм о послеродовой депрессии: коротко главное https://youtu.be/TFy7w36vuqg Посмотрите, не пожалейте полчаса. Существуют антидепрессанты, которые разрешены при грудном вскармливании! Выписываются на простом 107м рецепте, схема проста (первая неделя четверть дозы, вторая и третья - половина дозы, с 4-5й недели полная доза, если хорошо переносит побочки; сертралин на время повышения дозы можно прикрыть атараксом на ночь, эсциталопрам нельзя сочетать с атараксом). Если знаете что она не дойдет до психиатра - ну назначьте их сами, ну хоть попытайтесь. При депрессии с апатией сертралин, при депрессии с тревогой - эсциталопрам. И каждую встречу интересуйтесь, поддерживайте, не осуждайте, обучайте. Боитесь назначать сами, в вашем городе не к кому направить - напомните что есть психиатры, работающие удаленно, дающие дистанционные консультации. Лучше чем ничего, согласитесь? Посоветуйте их, а потом пригласите к себе - маме понадобится кто-то кто сможет выписать рецепт, удаленный психиатр этого не сделает - сделайте вы. Все это проще чем кажется, главное знать, хотеть и не бояться. Не грузите молодую мать диетами и прочими бессмысленными запретами, бережно отвечайте даже на самые "глупые" вопросы, снимайте тревогу, пишите "здоров" в диагноз, когда ребенок здоров (дисхезии, колики, срыгивания, младенческие угри и прочую безопасную ерунду вполне можно написать после слова "здоров", так они менее тревожно смотрятся в справке). Почаще напоминайте маме что с ней все ок, что она имеет право уставать и даже раздражаться на ребенка - постоянное умиление вовсе не единственная разрешенная ей теперь эмоция. -
Заметки детского врача
И конечно, не стоит недооценивать такие симптомы как - полное отсутствие нежности к ребенку - чрезмерная катастрофизация любой жалобы матери, либой врачебной находки - разговоры о суицидальных мыслях, грубом нарушении сна у матери - разговоры супруга про "я ее не узнаю, она стала другой, не могу понять как ей помочь". Пожалуются что им плохо и нужна помощь, внятно сформулируют что именно с ними не так - только самые образованные и сильные. Остальные будут молча самобичеваться и планировать суицид или инфантицид, а внешне изо всех сил стараться выглядеть "нормальными". На любом месте работы, с любым лимитом времени на пациента, педиатр может заметить это и вмешаться. Ну, хотя бы попробовать помочь. Ранее писал о депрессии тут (см пост и ссылки) https://vk.com/wall-141911698_1701 https://t.me/DrButriy/2075 Также очень хороша презентация питерского психиатра Никиты Радченко "Депрессия для не-психиатров" https://t.me/DrButriy/5628 которую он докладывал на НЕконференции 2021 года https://t.me/doc2docclub Ну и бессмертный комикс pikabu.ru/story/k…_2565800 -
Заметки детского врача
Полезные детские книги о преодолении страхов - Милада Резакова "Ничего не бойся" (от 4 лет) - Елена Ульева "Я побеждаю страхи" (3-6 лет) - Елена Ульева "Почему мне страшно" (2-4 года) - Ирина Чеснова "Как победить страхи" (от 5 лет) - Вероника Медведева "Ничего не бойся. Лаки побеждает страхи" (от 5 лет) -Кира Гэвин "Ничего не бойся" (2-4 года) - Ксения Хорошева "Как приручить страх" (3-6 лет) - Наталья Магвайр "Я могу победить все страхи" (до 6 лет) -
Реклама
-
Заметки детского врача
Время летит. Снова на носу осень, пора прививаться от гриппа. https://t.me/rassvetclinic/310 Два (или три?) последних года вакцины от гриппа поступали очень поздно, в конце октября или даже декабре. В этом году поступили в середине августа. Это привело к логичным вопросам: "Не рано ли?" Многие слышали об исследованиях, показавших что ранняя вакцинация пациентов старше 65 лет приводит к тому, что под конец сезона начинают снижаться антитела, и защиты может "не хватить" до весны. Современные рекомендации на этот счет звучат так: Adults, especially those 65 years and older, should generally not get vaccinated early (in July or August) because protection may decrease over time, but early vaccination can be considered for any person who is unable to return at a later time to be vaccinated. https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccinations.htm То есть в июле и августе прививаться не рекомендуется пожилым людям, если есть возможность привиться "вовремя" (в сентябре или октябре). Дефицита вакцин от гриппа в этом сезоне, кажется, не ожидается - вполне можете привиться и в октябре, если так вам кажется более надежным. О различиях между вакцинами писал тут https://vk.com/wall-141911698_3004 https://t.me/DrButriy/4202 -
Заметки детского врача
PS Случай замечателен тремя вещами: 1) окончательной, недвусмысленной развязкой (диагнозом с железобетонным подтверждением), 2) наличием эффективного лечения, которое приводит пусть не к выздоровлению, но к очевидному улучшению качества жизни и предотвращает многочисленные осложнения болезни, 3) доброжелательной, комплайентной и активной мамой, позволившей мне опубликовать ее кейс, чтобы больше врачей знали и помнили о многоликой целиакии. У меня бывает гораздо больше интересных кейсов, чем я публикую в блог. Но когда прогноз печальный, диагноз лишь высоко вероятен (но не точный), ребенок неизлечим, или даже умер после моих осмотров — о таких кейсах, разумеется, просто невозможно рассказать; по крайней мере надо выждать несколько лет (чтобы случай перестал быть узнаваемым; чтобы боль у семьи притупилась; чтобы ушел риск уголовного преследования со стороны семьи в мой адрес). Когда-нибудь расскажу и такие случаи. Это я к тому, чтобы ни у кого не сложилось впечатление, будто из всех клинических загадок я всегда красиво выхожу победителем. Напротив, эффектные разгадки — редкое и приятное исключение из общей массы сложных случаев. Просто рассказывать в блоге удобно только про них. Остальное, как говорилось в другом известном фильме: «сделай монтаж». -
Заметки детского врача
Чувствую, коллеги соскучились по загадкам =)) Девочка N 2г8мес, наблюдается у меня с рождения. Личный анамнез отягощен по рецидивирующим обструктивным бронхитам, семейный анамнез отягощен по шизофрении, в остальном здоровый ребенок, вакцинирована по возрасту, развита по возрасту, небольшая задержка речи. Три месяца назад у ребенка умерла прабабушка, с которой они были очень близки. Одновременно мать попала в стационар с переломом ноги, потом долго ходила в гипсе дома. Однажды, при совместном просмотре фильма в котором у персонажа умерла мама, ребенок показал маме жестами и примитивной речью что, мол, у ребенка мама умерла, бабуля тоже умерла, и у мамы тоже ножка в гипсе — мать расценила этот логический ряд как страх ребенка за жизнь матери, переживает из-за этого. После смерти прабабушки все плакали и грустили, старший ребенок быстро вышел из этого состояния, но N с тех пор остается «всегда в миноре», совсем не смеется, редко улыбается, не бегает, много сидит или лежит, часто в положении сидя подпирает голову руками, словно старушка. Раньше девочка была очень энергичной, и не отставала на площадке от пятилетних детей. Также беспокоит резкое падение аппетита у ребенка: она похудела не менее 2-3 кг (были отличные, если не избыточные щечки — стала худощавой), осунулась, ест без аппетита, очень понемногу, много спит. Мать затревожилась, обратилась сперва к другому педиатру, назначено много анализов и УЗИ, все в норме, общий белок 51 (легкая белково-энергетическая недостаточность?), гемоглобин в норме. После того как ответы не были найдены, а состояние ребенка продолжило ухудшаться — мать обратилась ко мне. Ребенок на приеме за час не улыбнулась ни разу (мать говорит, что N почти перестала улыбаться), сидит на руках у матери (в то время как старший ребенок играет интересными новыми игрушками в кабинете), часто смотрит в одну точку и выглядит буквально «заколдованной поцелуем Снежной Королевы» для тех, кто знал, какой она была еще 3 месяца назад. Объективный осмотр: никаких находок. Мои назначения: 1) Консультация детского психиатра 2) Общий анализ крови, ферритин, сывороточное железо 3) IgA к тканевой трансглутаминазе, IgA общий 4) Кал на фекальный кальпротектин 5) С-реактивный белок 6) Тиреотропный гормон 7) После консультации психиатра и получения результатов анализов — повторная консультация педиатра Что с ребенком? Ответ, как обычно, через сутки. #Бутрий_загадки Фотографии размещены с разрешения матери