О технических ошибках и человеческом факторе Приходила мама с девятимесячным малышом, которому педиатр ввела Адасель (вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка, вводится после 4 лет), вместо V1 Менактра (вакцина против менингококка, вводится с 9 месяцев). Упаковки этих двух вакцин чрезвычайно похожи, я сам всегда боюсь их перепутать. Раньше настолько же были похожи упаковки Пневмо23 и Ваксигрипа (сейчас обе ушли с российского рынка), я разок чуть не перепутал (вскрыл не тот шприц, приготовился вводить и заметил в последний момент), с тех пор у меня паранойя на похожие упаковки. После введения вакцины врач, как всегда, отдала пустую коробочку матери, и семья только вечером обратила внимание что название вакцины в сертификате не соответствует названию на коробке, там вписана Менактра с серией от Адасель. Мать позвонила педиатру (получила извинения и заверения что эта ошибка не навредит ребенку), позвонила в Санофи (получила дежурные фразы про "исследования на детях до 4 летнего возраста с этой вакциной не проводились"), пришла ко мне чтобы получить третье мнение, чем все это могло навредить и когда теперь вводить R Пентаксим (через год от V3 Пентаксим или через год от Адасель). Я как мог успокоил, сказал что это досадная ошибка, но никакого вреда вакцина нанести не может, так как ее состав аналогичен разрешенному в этом возрасте Инфанриксу, а дозы антигенов даже ниже чем в Инфанриксе. Порекомендовал просто не учитывать эту дозу в дальнейшем календаре и успокоиться. Не знаю, удалось ли успокоить и убедить, но старался. В этом кейсе удивило меня другое. Я пытался убедить маму не держать обиду на врача, не лишать ее кредита доверия после этой досадной ошибки. Мол не ошибается только тот кто ничего не делает, мол теперь доктор будет в десять раз строже перепроверять все что вводит. И тут мама задала мне вопрос: "Вот вы сами хоть раз путали вакцины?" Я даже растерялся сперва, думал это очевидно. Ну, это как спрашивать велосипедиста: "А ты когда-нибудь падал с велосипеда?" Ну невозможно не падать с велосипеда если регулярно на нем ездишь, это просто данность. Ну конечно да, иначе просто не бывает. Нельзя работать и не совершать ошибки, неважно, сторож ты или нейрохирург. Навскидку, из того что быстро вспоминается: - я вводил третью менактру, забыв записать вторую (лишняя доза, двух было достаточно) - я вводил вторую менактру через полтора месяца от первой (такая доза не может быть засчитана, вторая доза должна быть введена не ранее чем через 3 месяца от первой, пришлось потом вводить третью) - я вводил пустой растворитель от Варилрикса ребенку, а потом замечал на столе невскрытый флакончик с лиофилизатом (то есть саму вакцину не ввел, только воду; пришлось разводить лиофилизат и колоть второй раз) - я по невнимательности вводил взрослые (то есть двойные) дозы клещ-э-вака и гриппа детям - я втыкал пустой шприц, вынутый из ребенка, в надколенник маме (ребенок вырывался, мать пыталась перехватить его ногой и траектории коленки и шприца пересеклись) - я "менял местами" вакцины двойняшкам (первому вводил вакцины второго и наоборот), - я вводил внутривенный ацикловир капельно быстро, и только после плохой переносимости капельницы узнал что он должен вводиться очень-очень медленно, и еще много чего было, всего и не вспомнить. Разумеется, как только я замечал ошибку - я сообщал ее пациентам, извинялся, объяснял как ее исправить, не брал денег с семьи за вакцины введенные без пользы, писал служебную записку руководству клиники о нештатной ситуации и оказывал поддержку семье удаленно, когда это требовалось. К счастью, вакцины - одни из самых безопасных лекарственных препаратов, и превышение дозы или ошибочное введение почти никогда не может чем-либо навредить ребенку, кроме недополучения иммунной защиты. С другими лекарствами ставки могут быть очень высоки. ...Как снизить риск ошибки при введении препарата? Просить медицинского работника показывать что именно набирается в шприц и вводится в ребенка, до введения. Перепроверять его.