******* …Привозили девочку дошкольного возраста, со странными утренними приступами тошноты, слабости, потливости, рвоты, раз в 1,5 месяца, все развивается и проходит по одному и тому же сценарию каждый раз, между приступами здорова. Тоже из другого города. Обращались в своем городе, предположили/обследовали все что угодно (эпилепсию, сердечные аритмии, неясный генетический синдром и проч), кроме самого очевидного: синдрома циклической рвоты. Ребенок лежал в стационаре, посещал с десяток узких специалистов разного масштаба и профиля - но диагноз СЦР родители услышали от меня в первый раз. https://vk.com/wall-141911698_3036 https://t.me/DrButriy/4280 Приходили родители, попавшие в цугцванг: ребенку в возрасте менее 2 лет нужна плановая хирургическая операция, откладывать ее очень нежелательно, но гемоглобин 80, анестезиолог отказывается с такой анемией давать наркоз. Полечили дома пероральными препаратами железа - очень плохо пьет, отказывается глотать, рвотные позывы. С грехом пополам подняли гемоглобин до 90 - но дальше все, тупик, ребенок отказался глотать железо окончательно. Анестезиолог непреклонен. Есть еще и внутривенное железо, но дома его не введешь, а педиатры обычно боятся его вводить амбулаторно из-за риска плохой переносимости, отказывают не дослушав. Я взял их на внутривенные вливания Венофера (мой любимый Феринжект разрешен с 14 лет, а Венофер возрастных ограничений не имеет). Подростков и взрослых капать несложно, там расчет дозы прост, и весь дефицит нетрудно восполнить за 1-2 капельницы. А вот таких малышей я еще не капал. Долго читал инструкцию к препарату, западные гайды, советовался с детскими гематологами клиники, разобрались, капаем, переносит отлично. Вены только трудно искать. https://vk.com/wall10208768_5696 Приходил мужчина на Гардасил. По инструкции вакцина уже запрещена в этом возрасте (профилактику проводить уже поздно), но у него на пенисе обильные кондиломы, которые дерматолог удаляет с завидной регулярностью уже несколько лет а они все появляются и появляются, качество жизни страдает. Дерматолог назначил Гардасил off-label, отправил прививаться с лечебной (а не профилактической) целью, но все клиники и врачи отказались нарушать инструкцию к вакцине. Дерматолог сказал идти ко мне, мол педиатры меньше терапевтов боятся вакцин, а Бутрий еще и западные кейсы читать умеет. Почитал, действительно полно кейсрепортов где четырехвалентный Гардасил использовался при упорных рецидивах ВПЧ-кондилом с хорошим эффектом; провел через ВК, ввел препарат. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500585/ www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art…C6541142 jamanetwork.com/journal…e/421281 Приходила мать с малышом 6 мес, которая через месяц идет в большой сплав по Карелии, и берет малыша с собой (да, матери бывают и нетревожными, это не грех). Обсудили спасжилеты (не только по размеру, но и чтобы младенец плавал в нем не головой вниз), попросила привить ребенка от клещевого энцефалита. Вакцина официально разрешена с 1 года. Но Карелия, сон в палатке несколько ночей, много клещей, эндемичный регион. Почитал, в Европе есть необщепринятая практика прививать детей с 6 месяцев именно в случае поездки в эндемичный регион. Оформили через врачебную комиссию, получили от матери добровольное информированное согласие на офф-лейбл ребенку, ввели вакцину по экстренной схеме. www.sciencedirect.com/science…18302504 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art…C3859759 А эти случаи что объединяет? Потребность от врача мыслить чуть шире официальных инструкций и устоявшихся практик, наличия умения гуглить и рисковать, когда риск оправдан. Суббота для человека, а не человек для субботы (с). Гайды и инструкции хороши для стандартных ситуаций, но иногда приходится от них отступать. Тоже дефицитное качество нынче у коллег, особенно учитывая регулярные уголовные преследования российских врачей за непредумышленные и непредотвратимые осложнения от их вмешательств.