Заметки детского врача. Страница 3
40854
@DrButriy
Канал педиатра Бутрия Сергея
-
Заметки детского врача
Уважаемые пациенты и подписчики. Небольшая просьба: пожалуйста, прекратите пытаться связаться со мной через соцсети для консультаций, я не консультирую в соцсетях, личка в них не просто так закрыта. Те, кто был у меня на очной консультации и получил прямой контакт связи со мной - для вас правила игры не меняются, все в силе. Этот пост для новых людей, с которыми мы еще не знакомы, или знакомы но личных контактов я не давал. Не надо создавать чаты со мной и слать в них приглашения, присылать "ВК-подарки" с подписями "помогите", писать в комментах "загляните в личку/директ", писать моим френдам в ВК с просьбой что-то мне передать и проч. Даже если вам "только уточнить анализы перед визитом" или "важно обсудить до приезда к вам" - простите, нет. У меня есть официальные приемы в двух городах в частных клиниках, куда может приехать любой человек. У меня есть платные дистанционные консультации для тех кто не может приехать физически: klinikarassvet.ru/patient…e-vracha Все остальное является альтруизмом, я иногда этим занимаюсь, но предпочитаю сам выбирать где и в каком формате реализовать свою тягу к альтруизму. Чуть реже чем всегда любой "короткий вопрос" заканчивается полноценной консультацией, в которой мне нужно задавать наводящие вопросы, делать предположения, предлагать варианты, бороться с системой, брать на себя логистические задачи и тд - я итак занимаюсь этим всем по 9-12 часов 4 дня в неделю очно, и 24/7 заочно, я не готов взять больше, буду готов - сообщу в блоге. Нарушение личных границ, перегрузка работой - плохо отражаются на тех моих пациентах, которые "играют по правилам" и имеют полное право рассчитывать на мое время, профессиональные компетенции, труд и эмпатию. Заменять количеством качество - плохая стратегия. Спасибо что выслушали. Перестаю ныть, подобрал сопли, пошел работать. PS Люди, которые хотят поблагодарить/обнять за интервью Гордеевой, или наоборот - рассказать чего я не понимаю, чего я заслуживаю, и что скрываю под маской святоши - пишите в комментах под самим интервью (не обещаю что прочту - но место всему этому только там), в личку вам я тоже не отвечу, простите. PPS В клинике Рассвет есть и другие педиатры, кроме меня. Они доступны и очно, и для дистанционных консультаций. Я их главный врач, и мы обсуждаем все сложные случаи вместе, это не случайные люди - это слаженная команда врачей, которые постоянно читают, коммуницируют и растут над собой. Вы можете им доверять, я ручаюсь за них своей репутацией. Если ко мне слишком большая очередь, или слишком дорого - обращайтесь к ним, они более доступны. PPPS Журналисты, авторы подкастов, работники СМИ и др. Прошу дать мне паузу несколько месяцев до следующих интервью, я сильно выгорел на недавнем аттракционе "проснись знаменитостью", надо перевести дух. Но имейте в виду, я никогда раньше не распространялся так сильно о своей семье и о личных проблемах, и не планирую этого делать впредь. С Катериной я сделал большое исключение, я просто не мог ей отказать в интервью, после того как сам грелся об её чудесных гостей с самого начала Большой Беды. Больше таких откровений не будет, впредь в интервью говорю только о работе, как врач а не как отец и муж. -
Заметки детского врача
Зачем педиатр направляет семью к детскому психиатру? Пару раз за смену повторяю родителям одно и то же объяснение, как скороговорка уже. Давайте суммирую его в пост. Вот педиатр заподозрил нарушение развития, или другую «ненейротипичность» или «малую психиатрию», и направляет к детскому психиатру. Для чего семья туда идет, что она вправе ожидать от этого узкого специалиста? Три цели: ПЕРВАЯ ЦЕЛЬ: уточнить диагноз. Педиатр может довольно точно и рано подозревать нарушения развития, особенно если он часто работает с «особыми» детьми, или проходил дополнительное обучение на курсах по этой теме, или сам воспитывает «особого» ребенка. Однако многие расстройства и нарушения развития похожи друг на друга, часто у одного ребенка есть несколько нарушений и тд. Отличить нейротипичного (то есть с нормальным развитием) ребенка от ребенка с нарушением развития – не очень сложно, особенно если есть насмотренность (опыт). А вот разобраться какой/какие именно тут диагнозы – это работа психиатра все же. Как ставятся психиатрические диагнозы, особенно в «малой психиатрии»? Это не диагноз по анализам, это диагноз по симптомам, которые врач получает при опросе семьи и/или наблюдении за ребенком. Они ставятся по классификациям типа DSM-5, в которых есть набор критериев, их нужно правильно выявить и сложить, не пропустить более подходящее объяснение для этой комбинации критериев, или сочетание диагнозов и тд. Чтобы делать все это – требуется серьезное погружение в детскую психиатрию, которого у педиатра нет. ВТОРАЯ ЦЕЛЬ: понять, нужны ли лекарства. Редко какое расстройство развития лечится лекарствами напрямую. Ни вылечить (как пневмонию), ни добиться стойкой ремиссии (как при астме) нарушения развития лекарствами невозможно. Тогда зачем лекарства вообще? Дело в том, что СДВГ, например, может приводить к совершенной непереносимости ребенком рутины, снижать оценки в школе до полной необучаемости (при нормальном или высоком интеллекте, заметьте!), вызывать выгорание у родителей и постоянные ссоры в семье, понижать самооценку ребенка и тд. Применение препаратов хоть и не вылечивает СДВГ, но заметно облегчает жизнь. Или агрессия/аутоагрессия при аутизме, или тревога, или депрессия (да, детская депрессия, такая тоже есть), или нарушения сна и тд – все это сильно снижает качество жизни ребенка и семьи. И грамотный подбор лекарств может дать очень много: он может предотвратить осложнения, он может придать родителям ощущение контроля над проблемой (хотя бы частичного), подарить надежду, и замотивировать на дальнейшую помощь и тд. ТРЕТЬЯ ЦЕЛЬ: сориентироваться в огромном и малопонятном мире помогающих специалистов. Если вы хоть немного касались темы помогающих специалистов при особом родительстве, вы не могли не заметить, какое разнообразие методов существует (по крайней мере, в крупных городах), и какого разного уровня/«качества» встречаются специалисты. Дефектологи, логопеды, олигофренотерапевты, ABA-терапия, DIR/FLOORTIME терапия, психологи самых разных направлений и школ, тьюторы, остеопаты, иглорефлексотерапевты, дельфино-собако-лошаде-терапевты, диетологи с самыми различными диетами, нутрициологи, ароматерапевты, массажисты, нейропсихологи, терапия гипнозом, лечение пиявками, различные физиотерапевтические методы (типа микрополяризации), гомеопаты, бабки-шептуньи и так далее и так далее – все они обещают помочь как при конкретных проблемах, возникающих при нарушении развития, так и вообще вылечить ребенка. Стоит хоть немного вникнуть во все это, и неизбежно возникают три вопроса: 1) Какие из предлагаемых методов помощи имеют доказанную эффективность, а какие явно шарлатанские? 2) Среди тех, которые имеют доказанную эффективность, какие наиболее подходят моему ребенку? 3) Среди наиболее подходящих – с чего начать? Какая иерархия, что номер один в «топе», что номер два, что «номер десять»? -
Заметки детского врача
Скорость каравана определяется по скорости самого медленного верблюда; семья не может браться сразу за все проблемы, нужно сперва заняться чем-то наиболее/критически важным, оценить сколько после этого остается ресурсов (денег, времени, мотивации), и, если они еще есть – браться за второе по важности и тд. Представьте себе, что вам в наследство достался старый дом за городом. Вы не планируете там жить пока, планируете потихоньку делать ремонт. Нет, хотелось бы сразу въехать и жить, но дом в плачевном состоянии, и требует вложений сперва. В этом доме сразу куча проблем: течет крыша, просел один угол, старая электропроводка угрожает пожаром, канализация протекает, фасад весь облупился, забор покосился и тд. Вы планируете выделять с каждой зарплаты определенную сумму и понемногу вкладываться в дом. За что вы сперва возьметесь? Вот я совершенно ничего не понимаю в старых домах, я найду специалиста, который понимает, и попрошу его составить смету и план. Я могу попросить его чтобы в этой смете первым номером стоял ремонт фасада (а то перед соседями неудобно) – но вряд ли он со мной согласится. Он скажет: «Пока ты занимаешься второстепенным, у тебя или стена рухнет (угол-то просел, смотри), или несущие конструкции догниют и обвалятся (крыша же течет), или пожар уничтожит все разом (проводка никуда не годится)». Он внимательно изучит три эти главные проблемы, и, если я могу выделять не более 30 000 р в месяц на ремонт, посоветует мне оптимальный план этого ремонта. Простите мне эту техническую аналогию, все же мы говорим о ребенке, и он куда ценнее и сложнее старого дома. Но я надеюсь эта аналогия поясняет мою мысль: не надо хвататься за второстепенное, не нужно терять время или тратить ограниченные ресурсы нерационально – надо обратиться к специалисту, рассказать ему как о своих проблемах, так и о своих возможностях, и учитывать его мнение при своих решениях. Так вот я бы очень хотел, чтобы именно психиатр был таким «дирижером» этого «оркестра помогающих специалистов». Чтобы тех, кто фальшивит безнадежно – он выгнал сразу, а остальных расставил оптимальным образом. Чтобы психиатр вам порекомендовал, возможно, не только направление помощи, но и конкретных специалистов – это не про конфликт интересов, это про информированность и доверие, доктор давно в этом городе и к нему приходят семьи после разных специалистов – его рекомендации могут быть наиболее ценным критерием выбора для семьи. …Разумеется, эти три главные цели не являются единственными. От специалиста семья может получить поддержку, объяснения, ответы на их узкие вопросы и тд. Но главное, на мой взгляд, это: уточнить диагноз, определить нужны ли лекарства, получить рекомендации по помогающим специалистам. PS Ну и наиболее частый вопрос, который задают родители, после этого разговора: как мы сами выросли, ведь 30-40 лет назад не было таких диагнозов; нужно ли сейчас идти к психиатру (когда мы только заподозрили нарушение развития), или подождать и пойти только если ситуация станет тяжелой для семьи и ребенка. Ответ на первую часть прост: это ошибка выжившего. Мы плохо выросли, без поддержки, с кучей комплексов, с чувством вины и обилием детских травм. У наших родителей не было инструментов помогать нам, а у нас есть. Ответ на вторую часть: идти можно "когда заподозрили", а можно "когда припрет", правильного ответа нет, минусы и плюсы есть у обеих стратегий. Рано пойдешь: будет много сомнений не высасываем ли мы диагноз из пальца (минусы), но вовремя успеем вмешаться (плюсы). Поздно пойдешь: сомнений в диагнозе не будет, проблему уже отрицать невозможно никакому скептику (плюсы), но много времени упущено (минусы). Это не задача педиатра - решать когда идти. Задача педиатра заподозрить проблему, показать ее семье и обсудить; решение всегда за семьей. http://docs.autism.help/pdf/Why_Psychiatrics.pdf -
Реклама
-
Заметки детского врача
Учим родителей не покупать сразу много препарата (если побочные эффекты будут слишком выраженные - придется прервать лечение, и куда им потом девать столько препарата - они спросят у вас). Покупаем 1 упаковку по 18 мг, принимаем по 1 капсуле по утрам, несколько дней смотрим переносимость (первый день самый неприятный, лучше подгадать под выходной), если видим что 3-4 дозы приняли и ок, готовы повышать - покупаем пачку по 25 мг, допиваем 7 дней по 18 мг и переходим на 25 мг. Если 18 мг плохо переносится (но не настолько что нужно отменять вовсе) можно подержать на 18ти 2-3 недели (или даже спуститься до 10 мг, дать попривыкнуть), и только потом повышать. Если и тогда переносимость неприемлемо тяжелая - сдаемся, бросаем курс. Если повысили до 25 мг - также 1-3 недели даем, смотрим переносимость. Если ОК - переходим на постоянную и принимаем 6-24 месяца, дальше смотрим нужно ли продолжать. Также предупреждаем семью что препарат может неплохо переноситься, но не иметь ощутимого лечебного эффекта (не улучшать собранность ребенка за рутиной, не уменьшать мучительные перепады настроения, не улучшать контроль над вспышками импульсивного поведения), значит конкретному ребенку он не подходит, и тогда мы его отменим через 2-3 месяца. Возможен и вариант "вау-эффекта", когда в первые недели после выхода на полную дозу эффект просто потрясающий «неужелимойребеноктакможет?!», а дальше возможны варианты, диапазоне от стойкого продолжения эффекта, до быстрого уменьшения/исчезновения эффекта, и тогда никакой разницы дальше, что пьет препарат что не пьет - тогда мы его тоже отменим, на время - посмотреть не кажется ли нам что нет эффекта, не резко хуже ли симптомы после отмены; и если убедимся что нет эффекта больше - отменим навсегда. ШАГ 6 Выписываем рецепты НА КАЖДУЮ ДОЗУ препарата. Три пачки на 18 мг, три пачки на 25 мг и 52 пачки (на год вперед) по 40 мг Как именно понять какой рецепт (107й или 148й) нужен, и как его правильно выписать - читайте по ссылкам в конце поста. ШАГ 7 Если знаете какие-то лайфхаки, тоже поделитесь с семьей. Например, я знаю, что Страттера в Турции раз в пять дешевле чем в России, и обычно советую после 2-3 месяцев приема препарата (когда точно поняли, что переносит неплохо и эффект хороший) попросить кого-то из знакомых, кто летит в Турцию, привезти оттуда полугодовой запас препарата (там продают без рецепта, или по фото российского рецепта – латинские названия понятны на любом языке), это выраженная экономия семейного бюджета. Вот и все, задача решена) Примерно также назначаются антидепрессанты при послеродовой депрессии, например. Знаю, в первый раз будет страшновато, но дорогу осилит идущий. Начинайте с лояльных пациентов или своих родственников (от них меньше ждем скандалов при ошибках), а позже почувствуете уверенность и сможете назначить любому пациенту. Читайте также: О правилах выписки рецептов https://vk.com/wall-141911698_3683 https://t.me/DrButriy/5996 О поиске медицинской информации в интернете: https://vk.com/wall-141911698_2390 https://t.me/DrButriy/3194 -
Заметки детского врача
Учебник Педиатрия по Нельсону 21е издание (последнее, в смысле самое свежее) на русском языке поступил в продажу! Пока только первый том из четырех. Моя прелесть)) https://youtu.be/8LiUFi_wQrI Учебник Педиатрия по Нельсону - это книга, с которой началась моя врачебная карьера. В 2009 году, едва поступив в ординатуру по педиатрии, я узнал что на русский впервые переведено 17е издание "Педиатрия по Нельсону" (пятитомник) https://vk.com/wall-50931475_10650 , стал копить на него, покупать по 1 тому раз в полгода (сперва самые нужные тома https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=75428&page=5), и в итоге собрал всю серию. В те времена, в 2009 году, значение бумажных книг было заметно выше, так как интернет-справочники (как и социальные сети, и профессиональные интернет-сообщества врачей) были в зародыше. Сейчас есть огромное количество качественных интернет-ресурсов, с которых врачи могут черпать знания: https://vk.com/wall-141911698_2390 https://t.me/DrButriy/3194 Но и сейчас эта, регулярно обновляемая, книга по праву считается "библией" педиатров всего мира. Перевод книги на русский язык - очень упрощает доступ к современным педиатрическим знаниям для врачей, не владеющих английским. После семнадцатого издания на русский больше не переводили ни одно, и вот теперь перевели 21е У этой книги есть только один недостаток - высокая цена, каждый том около 11 000 р medknigaservis.ru/product…ah-tom-1 Оставшиеся три тома будут выходить раз в несколько месяцев, и если покупать их по предзаказу, получится немного сэкономить medknigaservis.ru/product…ah-tom-2 Эта книга - отличный подарок любому педиатру, если вы вдруг раздумывали над подарком своему доктору. PS Не путайте этот учебник "Педиатрия по Нельсону, 21е издание", с учебником "Основы педиатрии по Нельсону, 8е издание", также переведенным недавно на русский язык. https://vk.com/wall-141911698_3309 https://t.me/DrButriy/4894 -
Заметки детского врача
О, хорошо что я вчера выложил под постом скриншоты оригинала вопроса: сразу несколько человек указали мне что вообще-то вопрос был немного не про то )) Высокочувствительные дети - не то же самое что младенцы с повышенными потребностями, и первых действительно гораздо проще спутать с РАС. Я плохо пока ориентирован в этой теме, поэтому просто отправлю вас к этой статье Мела mel.fm/vospita…ensitive И к оригинальной книге Элейн Эйрон Но фабула ответа на изначальный вопрос останется прежней: соответствует критериям РАС (см картинки под этим постом) значит РАС, не соответствует - поищем признаки других расстройств (диагнозов, имеющих четкие критерии постановки); снова не нашли - круто, теперь можно подумать о состояниях, "статус диагноза" не имеющих, например "высокочувствительный ребенок". Пост является апдейтом к этому посту: https://t.me/DrButriy/6225 
-
Заметки детского врача
1. Делайте перерывы Когда ваш ребенок хочет только вас, вы можете чувствовать себя виноватой, оставляя его с другими членами семьи или няней, особенно если вы знаете, что он будет кричать. Но перерыв — это то, как вы можете перезарядиться и сохранять спокойствие, перерывы жизненно необходимы, хотя бы иногда. Позвольте вашему партнеру, няне или семье время от времени взять на себя ответственность. Вздремните, прогуляйтесь или сходите на массаж. Да, ваш ребенок может плакать все время, пока вас нет. Но если вы уверены в способности опекуна сохранять спокойствие с беспокойным ребенком, не чувствуйте себя виноватым из-за разлуки. 2. Научитесь читать вашего ребенка Ребенок с ПП может реагировать однотипно в типовых ситуациях, давая подсказки о том, что может его перевозбудить. Например, ваш ребенок может очень расстроиться, если его оставить на качелях, но не заплачет, если его оставить в шезлонге. Будьте наблюдательны и выясните, что заставляет вашего ребенка кричать. Если вы сможете понять их симпатии и антипатии, вы сможете внести коррективы, чтобы они чувствовали себя более расслабленными и счастливыми. 3. Не чувствуйте себя виноватой за то что удовлетворяете потребности вашего малыша Если ваш ребенок плачет весь день, день за днем, из лучших побуждений друзья и знакомые могут предлагать вам “дать ему проораться”, или советовать вам “не баловать его так сильно”. Но хотя эти рекомендации могут сработать для ребенка с невысокими потребностями, вряд ли они сработают с вашим ребенком. Так что не чувствуйте себя виноватой из-за удовлетворения его потребностей. Сейчас вашему малышу нужна уверенность. Когда он станет старше, вы начнете устанавливать ограничения и говорить «нет», когда это уместно, всему свое время. 4. Не сравнивайте Как бы тяжело это ни было, важно избегать сравнения своего ребенка с детьми друзей (или родителей-блогеров), которые более спокойны и расслаблены. Сравнения не улучшают ситуацию, а только усиливают ваше разочарование. Примите тот факт что ваш ребенок уникален и у него уникальные потребности. 5. Присоединитесь к группе поддержки Группы поддержки, сообщества где вы можете поговорить с другими родителями, понимающими вашу ситуацию, — отличный инструмент преодоления трудностей. Вы почувствуете себя менее одинокой, и это отличная возможность поделиться опытом, советами и насладиться столь необходимым (в вынужденной декретной изоляции) общением. Родители из вашей группы поддержки, вероятно, будут более терпеливыми и сочувствующими, чем большинство других. Чтобы найти группу поддержки рядом с вами, поговорите со своим педиатром. (В России редко можно встретить “физические” группы поддержки, зато есть масса интернет-сообществ, и ваш доктор может быть в них ориентирован, начните с него - прим.перев.) 6. Помните: “И это пройдет” Родственники и друзья могут сказать вам эту фразу с кольца царя Соломона, если вы поделитесь с ними своим разочарованием. Это может показаться шаблонным ответом, но на самом деле это отличный совет. Важно помнить, что этот этап является временным, и многие дети перерастают свои повышенные потребности. Поэтому, хотя сейчас им требуется немного дополнительной любви и внимания, их поведение не всегда будет таким неустойчивым. § ВЫВОДЫ Ребенок с повышенными потребностями может быть физически утомительным и умственно истощающим. Тем не менее, если вы научитесь понимать сигналы вашего ребенка, делать перерывы и получать поддержку, вам будет легче справляться, пока эта фаза не пройдет. Разумеется, если ваша интуиция подсказывает вам, что с вашим ребенком что-то не так, обсудите это со своим педиатром. Конец перевода §§§ …Если вы дочитали до этого места, я осмелюсь предположить, что 1) эта проблема коснулась вас прямо сейчас 2) вы мотивированы чтобы разобраться в ней и помочь ребенку максимально эффективно. Поэтому позвольте мне предложить вам прочесть еще два поста из моего блога: Про синдром встряхнутого младенца (его риск значительно выше у детей с ПП, по понятным причинам) https://vk.com/wall-141911698_2352 https://t.me/DrButriy/287 -
Заметки детского врача
Про послеродовую депрессию https://vk.com/wall-141911698_3587 https://t.me/DrButriy/5620 PS Мы стараемся развивать соцсети клиники Рассвет, чтобы они приносили больше пользы для Вас. Хороший отклик получила тема стримов и диалогов, где ваш покорный слуга зачитывает вопросы специалистам Рассвета и вместе с ними отвечает на них. Если Вам интересен такой формат - подпишитесь на наш канал на Ютуб https://www.youtube.com/@klinikarassvet (там будут выходить стримы) и наши странички в соцсетях (там будут анонсы и сбор вопросов), такие диалоги и другие полезные материалы будут появляться там регулярно. -
Заметки детского врача
2. Ваш ребенок боится разлуки Некоторая тревога разлуки совершенно нормальна, особенно в возрасте от 6 до 12 месяцев. Но со временем некоторые младенцы привыкают и почти не тревожатся, когда их оставляют на попечение родственников или няни. Если они чувствуют себя в безопасности и их потребности удовлетворены - они ведут себя спокойно и обыкновенно. Однако ребенок с ПП может быть не таким адаптируемым. У него развивается сильная привязанность к своим родителям — и может даже показаться, что он сильно предпочитает одного родителя другому. Из-за страха разлуки ваш ребенок хочет вас и только вас. Таким образом, любые попытки отдать их родственнику или даже второму родителю могут быть встречены криками, которые могут продолжаться до тех пор, пока вы не вернетесь. 3. Ваш ребенок не будет спать один Поскольку ребенок с ПП испытывает более сильную тревогу разлуки, он редко спит в своей комнате, или в своей кроватке. Несмотря на все рекомендации педиатра, единственным выходом для вас может оказаться совместный сон, причем нередко - в строго конкретном положении (я встречал матерей, которые месяцами спят в сидячем положении в кресле с младенцем на руках, а чтобы руки самопроизвольно не уронили младенца во сне - под ними лежат подушки; только так матери удается поспать несколько часов подряд, в любом другом положении ребенок просыпается каждые 20 минут и истошно кричит - прим.перев). Напоминаем, что совместный сон сопряжен с более высоким риском синдрома внезапной детской смерти и не рекомендуется педиатрами. 4. Ваш ребенок ненавидит поездки на машине Некоторые дети с ПП ненавидят любое замкнутое пространство и изоляцию, поэтому, как вы понимаете, поездки в автокресле могут быть их кошмаром. В момент разлуки с вами (даже если расстояние между вами составляет от переднего сиденья автомобиля до заднего), и пребывания в тесном автокресле ваш ребенок может начать нервничать и плакать, с момента пристегивания в кресле, до момента отстегивания, непрерывно. 5. Ваш ребенок не может расслабиться Вы можете почувствовать легкую зависть, когда увидите, как другие малыши счастливо сидят на качелях и шезлонгах, пока их родители наслаждаются едой или беседой с другими взрослыми. Когда ребенка с ПП оставляют наедине с собой, он становится возбужденным, напряженным и непрерывно плачет, пока его не возьмут на руки. Эти дети, как правило, очень активны. Они всегда двигаются, независимо от того, держат ли их на руках или оставляют в манеже. Они также могут часто двигаться во сне. 6. Ваш ребенок не может себя успокоить Научиться успокаивать себя – важный навык для младенцев. Это включает в себя сосание пустышки, игру руками или прослушивание успокаивающей музыки. Но, к сожалению, дети с ПП не умеют себя успокаивать сами, поэтому метод «выплакаться и успокоиться» обычно для них не работает. Из-за своего темперамента эти дети будут часто суетиться, плакать и полагаться на родителей, чтобы те успокоили их. И иногда у этих детей развивается модель грудного вскармливания “для комфорта”, а не “для голода”. (что может вести к избытку веса - писал об этом тут: https://vk.com/wall-141911698_3086 https://t.me/DrButriy/4380 прим.перев.) 7. Ваш ребенок чувствителен к прикосновениям Некоторые младенцы с ПП нуждаются в постоянных поглаживаниях и требуют круглосуточного телесного контакта. Тем не менее, другие из них - избыточно чувствительны к прикосновениям и начинают плакать, когда их обнимают или кутают в одеяло. Обе эти крайности могут указывать на ребенка с ПП. 8. Ваш ребенок не любит слишком много стимуляции Некоторые младенцы могут спать при включенном радио или телевизоре, и не вздрагивать от звука пылесоса или другого громкого шума. Эти звуки, однако, могут быть слишком громкими для ребенка с ПП. Они могут становиться раздражительными в окружении большого количества людей. -
Заметки детского врача
Имейте также в виду, что некоторые дети с ПП напротив - нуждаются в стимуляции, чтобы чувствовать себя спокойнее. И если это так, ваш ребенок может быть сильно взволнован дома, но успокоится, если вы выйдете на прогулку на улицу (родители таких детей иногда вынуждены, например, ночами возить их в автомобиле/коляске кругами по своему району, чтобы успокоить - прим. перев.). 9. У вашего ребенка нет распорядка дня Регулярный, последовательный распорядок может облегчить воспитание детей. Это поможет сохранить степень контроля и уменьшить стресс. Многим детям также полезен распорядок дня. Но, к сожалению, рутина не всегда работает при уходе за ребенком с ПП. Если ваш ребенок непредсказуем, заставить его придерживаться распорядка дня сложно, если не невозможно. Они могут просыпаться, укладываться спать, и принимать пищу в разное время каждый день. 10. Ваш ребенок никогда не кажется счастливым или довольным Если вы чувствуете, что ваш ребенок никогда не выглядит счастливым, у вас, скорее всего, ребенок с ПП. Иногда вы можете чувствовать себя подавленной, опустошенной, разочарованной и виноватой. В такие моменты важно помнить, что вашей вины в типе темперамента вашего ребенка точно нет, и вы можете быть уверены, что с вами и вашим малышом все будет в порядке. § В чем разница между ребенком с коликами и ребенком с ПП? Некоторые люди могут относиться к ребенку, страдающему коликами, как к ребенку с ПП, но между этими состояниями есть разница. - Колики также могут вызывать частый продолжительный плач у младенцев (более 3 часов в день). Но когда у ребенка колики, его плач чаще вызван пищеварительным дискомфортом, возможно, из-за газов или аллергии на молоко. Язык тела ребенка, страдающего коликами, может указывать на боль в животе — выгибание спины, пинание ногами и выделение газов. - Еще одно ключевое отличие заключается в том, что дети, страдающие коликами, могут иметь регулярный распорядок дня. Их не раздражают люди или шум, и они, как правило, не такие требовательные. - Еще одна вещь, которую следует иметь в виду, это то, что плач, вызванный коликами, имеет тенденцию успокаиваться в возрасте от 3 до 4 месяцев. Чрезмерный же плач ребенка с ПП может продолжаться в течение первого года жизни и дольше. § Что заставляет одних детей быть более нуждающимися, чем других? Короткий ответ: мы не знаем. Важно помнить, что рождение ребенка с ПП происходит не потому, что вы сделали что-то не так. Правда в том, что некоторые дети просто рождаются более чувствительными, чем другие. И в результате перевозбуждение и стресс заставляют их реагировать по-разному. Было высказано предположение, что возможные причины могут включать стресс во время внутриутробного периода или травматичные роды. У некоторых младенцев могут возникнуть повышенные потребности после того, как они испытали некоторую разлуку с матерью при рождении. Но в большинстве случаев нет четкого объяснения. § Каковы последствия рождения ребенка с повышенными потребностями? Если ваш ребенок требовательный, настойчивый и с трудом адаптируется, вы можете опасаться, что в дальнейшей жизни у него возникнут проблемы с поведением. Невозможно с уверенностью узнать, как темперамент ребенка повлияет на него позже. Некоторые исследования предполагают, что чрезмерная суетливость в младенчестве может быть фактором риска синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), но это не значит что ребенок “обречен” на СДВГ, в худшем случае - у него лишь повышается риск. Большинство же таких младенцев вырастают в совершенно здоровых детей и взрослых. § Советы, как справиться с повышенными потребностями ребенка Вы не можете изменить темперамент или личность вашего ребенка. Лучшее, что вы можете сделать прямо сейчас, это сохранять спокойствие, набраться терпения и подождать, пока потребности вашего ребенка изменятся. А пока, вот как не потерять хладнокровие: -
Заметки детского врача
Пост о понятии “ребенок с повышенными потребностями” Пару недель назад на стрим с аккаунта клиники Рассвет мне задали вопрос: “Чем отличается высокочувствительный ребенок от ребенка с РАС”. В стрим этот вопрос не поместился (не успели ответить на все заданные вопросы) но в комментах ответил на него так (см скриншоты под постом). А вчера снова был младенец с повышенными потребностями (ПП) на приеме; и его истощенная мама, которая с трудом скрывала разочарование из-за моего вердикта "ребенок здоров" - потому что у нее была надежда, что у малыша что-то болит, это объясняло бы почему он ТАК КРИЧИТ, а в идеале ещё и означало бы что это можно вылечить - а теперь получается что он в норме ТАКОЙ крикун, и с этим ничего не поделать. Поискал в блоге, вроде ничего на эту тему еще не писал, только этот репост с обсценной (хоть и вполне уместной в таких случаях) лексикой https://vk.com/wall-141911698_2350 https://t.me/DrButriy/3102 Поэтому решил перевести для вас вот эту статью, пусть лежит в блоге, мне будет к чему отсылать такие семьи, в доказательство к мессенджу “вы не одни” и “это не навсегда, крепитесь” www.healthline.com/health/…eed-baby Далее перевод §§§ Многие родители, как начинающие, так и те у кого уже есть другие дети, удивляются тому, как рано они начинают видеть в своем новорожденном ярко выраженную маленькую индивидуальность. Действительно, у младенцев бывают разные темпераменты, точно так же, как у взрослых. В то время как некоторые из этих крошечных человечков являются воплощением спокойствия и беспечности, когда все их потребности удовлетворены, другие (в тех же обстоятельствах) испытывают «повышенные потребности» и требуют гораздо больше родительского внимания. Младенец с повышенными потребностями (ПП) часто бывает суетливым, требовательным и трудным. Он можетт вообще никогда не выглядеть счастливым и удовлетворенным, что, мягко говоря, утомляет и разочаровывает родителей. Но вы не одиноки, и хотя может показаться что конца всему этому не видно, это вовсе не означает, что у вас впереди 18 лет “этого кошмара”. Многие родители проходят через такое испытание со своими детьми в течение первых двух лет их жизни. Но с правильными инструментами и стратегиями вы можете пережить эти ранние годы с неповрежденным рассудком. § Характеристики ребенка с повышенными потребностями Давайте начнем с азов: младенцы должны плакать, это норма. Они не могут ходить, говорить или есть самостоятельно, поэтому плач — единственный способ сообщить вам о своих потребностях. Но если у вас есть другие дети, или вы имели опыт общения с чужими младенцами, вы можете почувствовать, что ваш ребенок плачет гораздо больше, чем обычно - это первый признак. Чрезмерная плаксивость сама по себе не является основанием называть ребенка high need babies (ПП), но насторожиться следует именно с нее. Помните: это не диагноз. Диагноза «ребенок с повышенными потребностями» не существует. Это не заболевание, и все дети время от времени капризничают. Приведенные ниже характеристики — это всего лишь индикаторы того, что в спектре поведения младенцев ваш ребенок может быть более нуждающимся во внимании, чем остальные. Обычно эти черты исчезают сами по себе, когда ваш ребенок достигает возраста 1-2 лет. 1. Ваш ребенок не спит По данным National Sleep Foundation https://thesleepdoctor.com/baby-sleep/ , новорожденные в идеале спят от 14 до 17 часов в сутки, а дети до 11 месяцев должны спать от 12 до 15 часов в сутки, хотя и не все эти часы подряд. Если у вас ребенок с ПП, то сон для вас — это роскошь, которая не часто встречается в вашем доме. Это не значит, что ваш ребенок вообще не спит. Но в то время как другие дети спят от 2 до 5 часов подряд, сон вашего ребенка очень короткий. Он может просыпаться каждые 20 или 30 минут, с большой тревогой и рыданиями. -
Заметки детского врача
Горшочек, не вари. Никогда в жизни не получал столько личных сообщений и хештегов за одни сутки. Тревога и социофобия обострились, хочется забиться под камешек, свернуться калачиком, и вылезти через месяц, когда всё уляжется и все забудут. На улицу выходить страшно. Спасибо всем кто пишет хорошие отзывы и благодарности; вас слишком много, меня это пугает, но это не ваша вина, я понимаю. Спасибо и тем кто пишет гадости: я ожидал что вас будет гораздо больше, и что критика будет изощреннее и больнее. Спасибо команде Катерины, за мягкий монтаж. Моя дикция местами ужасна, не знал за собой [еще и] этого греха, прошу прощения у всех. Необычный опыт, пока не понял чего в нем больше для меня лично, пользы или вреда, но необычный. Надеюсь, смог поддержать единомышленников и коллег. Делаем свое дело честно, поддерживаем друг друга в темные времена, бережем кукуху. Это сейчас очень важно и ценно. https://youtu.be/xdFIY-sNma8 PS Пара фоток без лишнего веса и лысины)) 
-
Заметки детского врача
О здоровье подростков, психическом и не только Подростки - отдельная Вселенная для педиатра. Уже не дети, но еще не взрослые. Уже флиртуют/дерзят/агрессируют с врачом, но ужасно ранимые внутри. Уже могут беременеть и заражаться инфекциями, передающимися половым путем, но все еще имеют огромные пробелы в самых очевидных нам, взрослым, пластах знаний о теле, о медицине, о жизни. То самозабвенно врут тебе в глаза, то обжигающе честны и философски глубоки. То травят сверстника безжалостно, то страдают комплексом наблюдателя, то сами становятся жертвами буллинга. То забитые и неуверенные в себе аутсайдеры, лежащие сутками напролет с планшетом в обнимку, ничего не хотящие, не верящие в себя и свою значимость, ценность и потенциал (депрессия? тревожное расстройство? риск суицида? гляди в оба, доктор!); то звезды класса/спортивной_секции/конкурса_красоты, с кучей требований к себе и другим, с совершенно невыносимым перфекционизмом, который сжигает их изнутри (обсессивно-компульсивное расстройство? расстройство пищевого поведения? от таких в принципе не жди просьбу о помощи или благодарность, действуй через семью без запроса, смирись с проклятиями). Общение с подростком - это всегда тест для врача: не смей сюсюкать, засунь всамзнаешькуда свою жалость и позицию наставника-покровителя. Но и до панибратства не опускайся, не заискивай, подростковый сленг не используй, так как это “лютый кринж”. Выбирай каждое слово, заранее знай подводные камни (комментарии о фигуре, прыщах, особенностях тела, цифры на весах и тд). Как хочешь, так и крутись, в общем. Особенно если надо голышом осмотреть. Самая очевидная модель поведения для врача при разговоре с подростком: подчеркнуто-патерналистская; и она же - самая проигрышная. Ну да, свои границы доктор отстоит (подросток будет их штурмовать, ну разумеется; а еще вода мокрая, а дважды два = четыре, тут нечему удивляться или злиться), лицом в грязь доктор не ударит, авторитет свой не уронит, все так. Но это задача минимум, не более. Никакого контакта с подростком через патернализм и канцелярит не построить, даже не мечтайте. Никаких тайн не узнать, никакой помощи далее очевидной не оказать (да и очевидную не всегда). В лучшем случае - не навредишь, в худшем - лучше бы они к тебе вовсе не обращались, небережный ты дуболом. Я долго жил и работал с ощущением, что это российская проблема, а потом стали попадаться западные статьи, типа этой: www.nytimes.com/2022/05…ens.html Жуть и безнадега, конечно; но все же чуть спокойнее от того что это не проблема российской медицины, разваленной и потемкинской, это общемировой тренд. По данным американских экспертов, примерно каждый седьмой подросток в США нуждается в помощи психиатра. www.cdc.gov/childre…ata.html Российских данных почти нет, но достаточно сопоставить частоту подростковых суицидов чтобы все иллюзии про “более здоровую молодежь в России” отпали www.gazeta.ru/social/…46.shtml Никаких мощностей медицины не хватит на всех, особенно психиатров. Вот и приходится педиатрам брать на себя нетяжелые психиатрические случаи. Или не очень нетяжелые. Иногда и совсем ненетяжелые, по принципу “лучше хоть как-то, чем никак”. Вот тут в комментах имел об этом разговор: https://vk.com/wall10208768_6008 оба правы, обе точки зрения имеют право на существование, но я останусь при своей все же. …Со временем у меня выработалась своя стратегия общения с подростками, поделюсь, возможно коллегам пригодится: 1) Обращайся к родителям и подростку как к равным участникам процесса. Представься, спроси как удобно обращаться к каждому из пришедших, у подростка спроси тоже, показывая его равным остальным собравшимся. Задай вопрос, кто сегодня будет основным рассказчиком, а кто дополнять/поправлять (не страшно если откажется, но хотя бы предложи подростку рассказать о себе самому, выдай этот кредит доверия) -
Заметки детского врача
2) Если надо осмотреть голышом - не тушуйся/робей/смущайся сам, но и не балагурь. Ровно, умеренно настойчиво, без ультиматумов и спешки. Скажи мягкую фразу, подтверждающую неловкость ситуации, типа: “Посмущаю тебя немного: расстегни пожалуйста блузку/ширинку”. Четко, понятным языком, словами изо рта - проговаривай заранее что собираешься делать, дай пару секунд подростку понять и настроиться (или отказаться, если сочтет необходимым). Если проводишь интимный осмотр в присутствии родителей - попроси их отвернуться, не смущать подростка. Если просишь родителей выйти или сам уводишь в другой кабинет - пригласи поприсутствовать медсестру (защищай себя от обвинений в сексуализированном насилии и злоупотреблениях). 3) Вне зависимости от того с чем пришли, задавай вопросы о запоре, недержании кала, недержании мочи и другую интимную/неудобную патологию (никогда не расскажут первыми) 4) Вне зависимости от того, с чем пришли - задавай блок скрининговых вопросов на пси-патологию, подчеркивай что задаешь их всем подросткам, чтобы не подумали что в чем-то придираешься, или подозреваешь, или предвзят. Начинай также, как с интимным осмотром: предупреждая, внятно заранее объясняя, и смягчая, например: “Еще пару неудобных вопросов задам тебе, можно? Не смущайся, это я не придираюсь или копаю, эти вопросы я задаю всем подросткам” * Расскажи, как ты спишь? Во сколько обычно ложишься, во сколько встаешь, просыпаешься ли ночью из-за уведомлений на планшете? Спишь днем, сбиваешь ночной режим сна? (это супер-частая проблема подростков в наш цифровой век; дефицит сна ухудшает здоровье, особенно психическое, ничуть не меньше дурных привычек питания и гиподинамии) * Расскажи, есть ли проблемы с засыпанием? Пробуждением? Если отложишь гаджеты - часто ли бывает что по 1-3 часа подряд никак не можешь заснуть, все бока отлежал(а) а сна нет и нет? Проснулся ночью и не можешь заснуть? Чрезвычайно тяжко просыпаться утром? (нарушения сна часто являются первым маркером приближающегося психического расстройства: депрессии, тревожного расстройства и др) * Ты нравишься себе в зеркале? Ты симпатичная(ый)? (большинство подростков придираются к своей внешности, но это не должно становиться сверхценной идеей; стоит напрячься если подросток с ненавистью и отвращением высказывается о своем теле) * Ты наносишь себе боль/повреждения сознательно? Режешь себя? Больно щелкаешь резинкой по запястью? Жжешь зажигалкой? (селф-харм никогда не норма, даже ради позерства) * У тебя бывают мучительные состояния запредельно плохого настроения, из которых ты не можешь выйти часами? (депрессия? расстройства настроения?) Бывают ли обратные состояния: невероятной эйфории, неправдоподобно хорошего настроения (биполярное расстройство? Только не спутайте обычную подростковую эмоциональную лабильность с серьезной проблемой; разница в интенсивности и невозможности остановить эту фазу силой воли) * У тебя бывают навязчивые мысли о самоубийстве? У тебя есть план суицида, как именно ты это сделаешь, если решишься? Ты уже пыталась(-лся) когда-нибудь? (не бойтесь что такие вопросы подтолкнут к самоубийству - это миф, который опровергли научными исследованиями) * У тебя бывает сильное чувство вины за съеденное? Ты наказываешь себя физическими упражнениями за лишний кусок еды? Ты вызываешь у себя рвоту после еды, или объедаешься так что рвота возникает сама? Ты принимаешь лекарства (мочегонные, слабительные или другие) чтобы “вывести лишнее съеденное”? (бойтесь пропустить расстройство пищевого поведения у подростка: нервную анорексию, булимию или приступообразное переедание) * Ты употребляешь запрещенные психоактивиные вещества? (“так он(а) и сказал(а)”, знаю, да - но дайте хоть шанс) * У тебя бывают голоса в голове? Ты слышишь или видишь то чего нет? Ни за что не осуждай, ни над чем не хихикай, ничто не обесценивай, ничему не ужасайся/шокируйся (будь серьезен и невозмутим, как дворецкий из английских фильмов), во всем доверяй, пока нет прямых оснований не доверять (лучше поверить лжи, чем назвать враньем правду) -
Заметки детского врача
5) Называй подростком любого ребенка 10 лет и старше. Родители не готовы называть/считать 10летнего подростком, они обычно ждут этот возраст и сопутствующие ему трудности ближе к 14ти, но к этому возрасту обычно уже самый сложный период позади, а начало его именно в 10-11 лет (иногда даже в 9), предупреждай об этом и родителей и подростка 6) Лет с 14 старайся называть подростка на “вы” (чем ближе к 18ти, тем сильнее старайся). Знаю, это сложно, сам с трудом следую этому правилу. Проще звать на “вы” когда подросток пришел без родителей, или родитель только на телефонной связи во время осмотра, но все же надо стараться. Это признак уважения и доверия, это обучение взрослению и построение правильных отношений “врач-пациент” 7) Предлагай родителям выйти ненадолго, выделяй время наедине с подростком (не выполняй в это время интимных осмотров!), чтобы обсудить вопросы которые неудобно обсуждать при родителях. Да, многие родители не готовы на такое, да, подросток слишком зависим финансово и законодательно от воли взрослого, чтобы в разговоре наедине был какой-то реальный толк; однако это хороший тон по множеству причин, приучай к этому себя и своих пациентов. 8) Не бойся детских/подростковых психиатров, не бойся направлять к ним, всеми силами снимай страхи и стигмы, связанные с психиатрией. В идеале - познакомься с несколькими психиатрами в твоем городе, и передавай тяжелых ребят из рук в руки, будь с психиатром на связи, обсуждай/отслеживай катамнез своих тяжелых пациентов. Это не исчерпывающий, не оптимальный, и не гарантирующий алгоритм коммуникации с подростком, это всего лишь привычный мой. Вы можете его сократить или дополнить, по своему вкусу, опыту, ограничениям во времени. Знаю, что у всех вечно не хватает времени, знаю что у меня консультация длится 30-60 минут а у вас хорошо если 15, но хоть попытайтесь, хоть самым подозрительным, хоть изредка (когда времени и эмпатии чуть больше). Это важно. PS На второй и третьей фотографии под постом - типичный подростковый селф-харм. Этого много, проверяйте предплечья и внутреннюю поверхность бедер на такие шрамы. Их наличие - сильно повышает вероятность того что подросток нуждается в помощи. PPS Штирлиц больше всех любил стариков и детей, помнится. Это на здоровье, это пускай, это каждый волен сам решать кого ему любить. Только хвастаться тут нечем, это ж самое простое)) Дети и старики милые, с ними нет конкуренции, с ними легко расставить личные границы, от них легко себя отделить. Ты попробуй любить равного себе, но с другими политическими убеждениями; закрыть на это глаза и помогать человеку в его болезнях, просто потому что он человек. “Люди важнее идей” - хочу себе такую наколку на руку, а то и сам иногда забываю. …Да как же любить их - таких неумытых, Да бытом пробитых, да потом пропитых? Да ладно там - друга, начальство, коллегу, Ну ладно, случайно утешить калеку, Дать всем, кто рискнул попросить. А как всю округу - чужих, неизвестных, Да так - как подругу, как дочь, как невесту? Да как же, позвольте спросить? (с) -
Реклама
-
Заметки детского врача
Видеоролик про осмотр наружного уха и барабанной перепонки китайским эндоскопиком. Все больше молодых коллег-педиатров, и даже родителей (особенно актуально когда у ребенка редицивирующий средний отит, с/без шунтом в перепонке; при каждой боли к ЛОРу не набегаешься) приобретают себе эндоскопы в китайских магазинах, а потом не знают что с ними делать. Или делают что-то, но с ошибками (смотрят кожу слухового прохода вместо перепонки, слишком сильно нажимают до боли, травмируют слуховой канал до крови). Запилил видео "на коленке" (не стреляйте в пианиста, он играет как умеет), в нем рассказал как это работает, и привел несколько видеопримеров частых находок в ушах детей. Правила использования эндоскопа: 1) не забывайте про дезинфекцию 2) будьте очень нежны, ребенку не должно быть больно, разве что минимальный дискомфорт; никаких физических усилий в ухе - кожа слухового прохода очень чувствительная и легко рвется, повредите кожу до крови - ребенок больше никого к уху не подпустит 3) если не можете дойти до обзора перепонки из-за препятствия или боли - прекратите процедуру. Если видите серную пробку - не удаляйте ее сами если не уверены в себе, отдайте это ЛОРу 4) тренируйтесь отоскопии сперва на взрослых, и на себе самих: у взрослых шире и прямее слуховой канал, и взрослые вовремя скажут что им больно или неприятно. Остальное в видео https://youtu.be/LhKXxLoDht8 Ранее про эндоскоп писал тут https://vk.com/wall-141911698_3632 https://t.me/DrButriy/5824 Ссылку на АлиЭкспресс давал, в итоге через сутки товар пропал в магазине))) Больше не буду давать прямых ссылок, простите. Их много моделей, около 3 000 р стоят, берите любой. Ранее про отоскоп писал тут: https://vk.com/wall-141911698_759 https://t.me/DrButriy/687 -
Заметки детского врача
Дорогие друзья! Сегодня клинике 5️⃣ лет! Первого марта 2018 года мы приняли наших первых пациентов. С тех пор работаем и развиваемся непрерывно. Хотим сказать спасибо всем и каждому, рады, что доверяете нам самое ценное - свое здоровье! Подготовили для вас поздравления от генерального директора Парамонова А.Д., главного врача взрослой клиники Розиной Тэи, и главного врача детской клиники Бутрия Сергея. -
Заметки детского врача
Постскриптум 
