Спортивная медицина, ортопедия, реабилитация. Страница 6

https://telegra.ph/Tejpirovanie-Golenostopa-07-07

​​Treat the doughnut, not the hole. — J.Cook

J.Cook, S. Docking et al. (2014) впервые оценили объем тканей с нормальной, неизмененной структурой в сухожилии при тендопатии. С помощью УЗ- сканирования они исследовали сухожилия здоровых участников и участников с тендопатией и оценивали объем (соотношение) нормальной и дезоргазинованной ткани. Как и ожидалось, патологические сухожилия были значительно больше по объему. При этом важно отметить, что объем волокон с нормальной структурой в сухожилии был значительно больше в патологических сухожилиях по сравнению со здоровыми. Такие результаты показывают, что увеличение в объеме сухожилия может быть ответной реакцией для обеспечения достаточного количества нормальных волокон, чтобы компенсировать область патологии, поддерживая уровень гомеостаза ткани.
Проведённое исследование предоставило доказательства того, что патологическое сухожилие имеет достаточные компенсаторные объемы волокон с нормальной структурой и лечение должно быть нацелено на улучшение прочности и функциональных способностей сухожилий в пределах существующего объема нормальных тканей (а не на регенерацию поврежденных тканей).

Данную концепцию можно объяснить метафорой: «Лечите пончик (область нормальной фибриллярной структуры сухожилия), а не дырку (область дезорганизации)». Однако сама по себе компенсаторная ткань не защитит от дальнейших эпизодов реактивной патологии; чтобы достичь этого, реабилитация должна продвигаться к увеличению выносливости «пончика» посредством постепенного повышения нагрузки.

Источник: - S. Docking, S. Rosengarten, J. Daffy, J. Cook. — Treat the donut, not the hole: The pathological Achilles and patellar tendon has sufficient amounts normal tendon structure. — Journal of Science and Medicine in Sport (2014).
- Cook JL, Rio E, Purdam CR, et al. — Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? — British Journal of Sports Medicine (2016)

​​ЗНАЧЕНИЕ УГЛА Q

Направление и величина силы четырехглавой мышцы бедра оказывают большое влияние на биомеханику пателло-феморального сустава. Вектор силы квадрицепса ориентирован латерально по отношению к линии сустава. Поскольку существует связь между патологией надколенника и его чрезмерным смещением в латеральном направлении, оценка латерального натяжения квадрицепса по отношению к надколеннику является важным клиническим измерением. Данный показатель определяется величиной угла квадрицепса или угла Q.

Угол Q определяется линией, идущей от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, и от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости. Угол Q можно измерять в положении лежа или стоя. Последний вариант предпочтительнее, поскольку в этом состоянии коленный сустав находится большую часть времени.

Нормальным углом Q у здоровых людей от 18 до 35 лет считается угол в 13.5 ± 4.5°. Угол Q у женщин больше на 4.6°, чем у мужчин, из-за более широкого таза, большей феморальной антеверсии и вальгусного угла колена. При этом меньшие и большие показатели считаются отклонением от нормы и могут указывать на риск развития у пациента хондромаляции надколенника, а также патологий, сопровождающихся его высоким положением или неправильным движением.

Увеличение угла Q связано с такими факторами, как:

▪️Феморальная антеверсия.
▪️Наружная ротация большеберцовой кости.
▪️Латеральное смещение бугристости большеберцовой кости.
▪️Genu valgum: отклонение бедренной кости + смещение вектора силы квадрицепса.

Предполагается, что любое увеличение угла Q свидетельствует об увеличении латерального воздействия на надколенник. Это является неблагоприятным фактором, поскольку повышение латеральной нагрузки может увеличивать давление надколенника на наружный край межмыщелковой борозды бедренной кости, что при наличии достаточной латерально действующей силы может приводить к подвывиху или смещению надколенника.

Доказательства
• В экспериментальном исследовании Nemoto и соавт. обнаружили доказательства для синдрома двойного сдавления. Ученые пришли к выводу, что сдавление одного и того же нерва в двух местах гораздо хуже, чем в одном месте.
• В исследовании проведенном Hurst и соавт. у 1000 пациентов с шейным спондилезом была обнаружена статистически значимая частота развития двустороннего туннельного синдрома запястья. Они также обнаружили связь между диабетической невропатией и данной патологией.
• В исследовании с использованием электромиографии Raps обнаружил, что пациенты с шейной радикулопатией предрасположены ко второму поражению того же самого нерва, и предположил, что синдром двойного сдавления является истинной причиной имеющейся симптоматики.
• В исследовании Osteman и соавт. был сделан вывод, что синдром двойного сдавления следует прогнозировать у женщин старшей возрастной группы, которые также имеют парестезии и слабую силу захвата кисти.
• Синдром верхней апертуры грудной клетки часто наблюдается и ассоциирован с синдромом двойного сдавления. В статье Naralcas было обнаружено, что проксимальная невропатия обычно предшествует дистальной. Исследователи обнаружили высокую распространенность синдрома верхней апертуры грудной клетки, ассоциированного с карпальным туннельным синдромом в 40 случаях, cиндрома верхней апертуры, ассоциированного с локтевой невропатией в 19 случаях, и cиндрома верхней апертуры, ассоциированного с радиальным туннельным синдромом в 29 случаях.

Другие исследования:
• Из 888 пациентов 11 (1%) предполагали у себя наличие синдрома двойного сдавления (1%) (Carroll, 1982).
• У 100 пациентов с синдромом запястного канала 6% думали, что у них был синдром двойного сдавления (Kuntzer, 1994).
• Синдром двойного сдавления был обнаружен у 0,7% (из 12736) пациентов (Morgan, 1998).
• У 40 (из 271) пациентов с синдромом верхней апертуры также имелись симптомы синдрома запястного канала (Narakas, 1990).
• У 37 (из 1183) пациентов (3,1%) с туннельным синдромом запястья была обнаружена шейная радикулопатия (Wilbourn, 1986).
• В 74 (из 165) случаев (44%) синдрома верхней апертуры была обнаружена периферическая компрессионная нейропатия (Wood, 1990).
• Признаки двойного сдавления были обнаружены у 681 (из 758) пациента (9,76%) с синдромом верхней апертуры грудной клетки (Abe, 1999).
• Из 525 пациентов с синдромом запястного канала у 105 (20%) человек имелись другие поражения нервов в той же конечности.

Синдром двойного сдавления

• Гипотеза двойного сдавления была впервые сформулирована в 1973 году. Согласно этой гипотезе, аксоны, которые были компримированы в одном месте, становятся особенно восприимчивыми к повреждению в другом месте.
• Эту теорию первоначально сформулировал Upton (1973). Им было проведено комплексное электромиографическое исследование 115 пациентов с синдромом запястного канала и разнообразными поражениями локтевого нерва.
В 81 случае имелись электрофизиологические данные, часто подтверждаемые клиническими симптомами, о сопутствующих поражениях структур нервной системы в области шейного отдела. Эта связь оказалась не случайной, а скорее результатом последовательных ограничений аксоплазматического потока в нервных волокнах.
• Существование синдрома двойного сдавления было дополнительно обосновано исследованием девятнадцати случаев туннельного синдрома запястья, который сопутствовал шейной радикулопатии. Исследование было проведено Massey в 1981 году.

Гипотеза
• Предполагается, что сдавление аксона в одном месте делает его более чувствительным к механическому воздействию в другом месте из-за нарушения аксоплазматического потока.
• Гипотетически, два поражения с незначительными или никак независимыми клиническими последствиями и находящиеся в сочетании, приводят к появлению или усилению симптомов.
• Две области сжатия, воздействующие на одни и те же аксоны, сами по себе не отвечают критериям гипотезы.
• По определению, первое поражение должно сделать аксоны более восприимчивыми к воздействию второго. Это приводит к большему эффекту, чем просто к комбинированным и независимым эффектам двух поражений
• Upton и McComas использовали гипотезу двойного сдавления, чтобы объяснить, почему пациенты с синдромом запястного канала иногда чувствуют боль в предплечье, локте, плече, груди и верхней части спины.
• Они также использовали эту гипотезу для объяснения неудачных попыток хирургического восстановления, когда ни операция, ни диагноз туннельного синдрома запястья не были ошибочными.
• Они утверждали, что большинство пациентов с туннельным синдромом запястья не только имеют компрессионные повреждения на уровне запястья, но и признаки повреждения корешков шейного отдела.
• Upton и MсComas также предположили, что у большого числа (75%) пациентов с одним поражением периферического нерва действительно было второе поражение в другом месте, и они предполагали, что оба поражения способствовали усилению симптомов.

Физиотерапевтическое лечение
Лечение должно быть адаптировано к конкретному пациенту и прогрессировать по мере необходимости. Оно может включать в себя все или некоторые из нижеперечисленных методов.
• Обучение и соблюдение лечебно-охранительного режима. Необходимо объяснить пациенту, почему важно использовать «ночные» ортезы (если это необходимо), соблюдать правильную осанку и поддерживать себя в хорошей физической форме.
• Мобилизация шейного отдела позвоночника и костей запястья.
• Легкая растяжка соответствующих нервов.
• Растяжка вовлеченных мышц и мягких тканей верхних конечностей.
• Укрепление пораженных мышц кисти и верхних конечностей.
• Улучшение навыков мелкой и крупной моторики.

​​РЕАБИЛИТАЦИЯ ПЛЕЧА У СПОРТСМЕНОВ

По данным Системы наблюдения за травмами Национальной коллегиальной атлетической ассоциации (NCAA), за 16-летний период в 15 видах спорта на травмы верхних конечностей приходилось 18.3% и 21.4% игровых и тренировочных травм соответственно.

К наиболее распространенным нарушениям, наблюдаемым в этой популяции, относятся дефицит силы и нарушение двигательного контроля, в первую очередь в плече-лопаточном и/или лопаточно-грудном суставах, возникающие в результате повторяющихся движений рук над головой, перикапсулярной мышечной усталости, измененной биомеханики и последующей травмы.

Хотя существует ряд исследований, которые были посвящены изучению эффективности консервативного лечения при импинджменте плеча, научные данные, подтверждающие какие-либо конкретные протоколы физических упражнений для спортсменов, чья активность сосредоточена над головой, являются неясными.

В ходе систематического обзора, проведенного Wright и соавт. в 2017 году, была проанализирована имеющаяся информация по упражнениям, которые обычно назначаются таким спортсменам при травмах плеча. В обзор было включено 39 исследований, в которых участвовал в общей сложности 191 атлет из таких видов спорта, как бейсбол, волейбол, теннис, кануполо, плавание, бадминтон и гандбол и т.д.

Вот примерная классификация упражнений в зависимости от степени эффективности, которая была сформулирована в ходе исследования:

Уровень доказательности B
▪️ Упражнения, выполняемые в условиях открытой кинематической цепи ниже 90°.
▪️ Упражнения, выполняемые в условиях закрытой цепи.

Уровень доказательности C
▪️ Упражнения, выполняемые в условиях открытой цепи выше 90°.

Уровень доказательности D
▪️ Изокинетические упражнения.
▪️ Плиометрические упражнения.
▪️ Упражнения для кора и нижних конечностей.
▪️ Специфические для конкретного вида спорта упражнения.

Спортивная травма. 3 выпуска

https://telegra.ph/Critical-shoulder-angle-06-24

​​Боль в пояснице может быть связана с грыжей диска, но далеко не всегда грыжа диска является причиной боли в пояснице. Данное утверждение справедливо и для других патологий мышечно-скелетной системы.
⠀
Взгляните на инфографику, на ней представлены результаты нескольких исследований, посвящённых случайным находкам у здоровых (бессимптомных) людей. Это к вопросу о роли инструментальной диагностики в клиническом обосновании.
⠀
Источники:
⠀
▪️ Nakashima H. 2015. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects.
▪️ Gandikota Girish. 2011. Ultrasound of the Shoulder: Asymptomatic Findings in Men
▪️ Frank JM. 2015. Prevalence of Femoroacetabular Impingement Imaging Findings in Asymptomatic Volunteers: A Systematic Review
▪️ Brinjikji W. 2015. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations
▪️ Adam G Culvenor. 2018. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis.
▪️ Symeonidis PD. 2012. Prevalence of interdigital nerve enlargements in an asymptomatic population.
▪️ Joseph O’Neil. 2017. Anterior Talofibular Ligament Abnormalities on Routine Magnetic Resonance Imaging of the Ankle.

​​ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЕЙ ПКС: МРТ ИЛИ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ?

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) — это наиболее распространенная травма коленного сустава среди спортсменов разного уровня.

Клинические диагностические тесты и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются двумя методами, позволяющими наиболее точно оценить состояние ПКС.

Можно ли считать клинические диагностические тесты столь же точными, как МРТ при диагностике повреждений ПКС? Чтобы выяснить это некоторое время назад (2018) были проведены три кросс-секционных исследования.

Одно исследование продемонстрировало, что диагностические тесты превосходит МРТ при выявлении повреждения ПКС.

Другое исследование показало, что тесты равны МРТ по чувствительности, но характеризуются лучшей специфичностью, положительной прогностической ценностью, отрицательной прогностической ценностью и диагностической точностью.

Наконец, в ходе последнего исследования было установлено, что тесты имеют лучшие показатели, чем МРТ по специфичности и положительной прогностической ценности, равны МРТ по диагностической точности и уступают МРТ по чувствительности и отрицательной прогностической ценности.

Кроме того, согласно другому исследованию (2020), у 97% бессимптомных людей во время проведения МРТ коленного сустава находят те или иные структурные проблемы. Сюда относится в том числе и повреждение ПКС.

Эти данные подтверждают целесообразность применения клинических диагностических тестов для оценки состояния ПКС.

Источники: Brady MP, 2018. The evidence supports the use of clinical diagnostic tests when diagnosing an ACL tear. Horga LM, 2020. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI.

​​БОКОВЫЕ ПОДЪЕМЫ ГАНТЕЛЕЙ

Довольно частый совет в индустрии фитнеса - это держать лопатки сведенными. Справедливо ли это в отношении боковых подъемов?

Из всех суставов нашего тела плечевой сустав имеет самую большую амплитуду движений, и отведение плеча является важным компонентом многих видов деятельности, выполняемых верхними конечностями.

Отведение плеча - это одно из немногих движений в суставе, амплитуда которого в норме составляет 180 градусов. Причем эта величина достигается не только за счет плечевого (плече-лопаточного) сустава. Отведение плеча - это результат скоординированной работы плече-лопаточного и лопаточно-грудного суставов.

Для того, чтобы головка плечевой кости удерживалась в суставной впадине лопатки на протяжении всего движения, плече-лопаточный и лопаточное-грудной суставы должны двигаться с определенной скоростью и соотношением, т.е. скоординированно. Это явление называется плече-лопаточным ритмом.

Головка плечевой кости удерживается в суставной впадине лопатки мышцами ротаторной манжеты, а другие мышцы стабилизируют лопатку (трапециевидная мышца, мышца, поднимающая лопатку, ромбовидные мышцы, передняя зубчатая и малая грудная мышцы.

Когда мы поднимаем руку через отведение плеча, головка плечевой кости остается в суставной впадине лопатки, в то время, как лопатка движется (ротация вверх) вместе с плечевой костью. Это означает, что для обеспечения правильной биомеханики плеча лопатка должна вращаться вверх и скользить по грудной клетке, а не оставаться заблокированной.⁣

Из-за плохих постуральных привычек, травм и большого количества времени, проведенного ссутулившись (в результате чего увеличивается внутренняя ротация плеча), многие из нас склонны к развитию мышечного дисбаланса (особенно это касается передней зубчатой и трапециевидной мышц), что приводит к нарушению движений лопатки и может стать причиной травмы плеча.

​​ПЕРЕДНИЙ НАКЛОН ТАЗА

Давайте сразу к делу:

1. Это не является патологией.
2. Это не является диагнозом.
3. Это не является причиной боли в пояснице.

Так что это такое?

- Это просто способ описать положение таза, в котором он находится или движется, подобно любой другой части тела (например, «согнутое колено» или «разогнутое бедро»).
- Это также связано с разгибанием поясничного отдела позвоночника, сгибанием и внутренней ротацией бедер (поскольку бедра и позвоночник прикрепляются к тазу).

Немного анатомии:

Мышцы, ответственные за передний наклон таза:

1. Сгибатели бедра (подвздошно-поясничная мышца, прямая мышца беда, напрягатель широкой фасции бедра, портняжная мышца.
2. Широчайшая мышца спины.
3. Мышца, выпрямляющая позвоночник.
4. Квадратная мышца поясницы.

Мышцы, ответственные за задний наклон таза:

1. Большая ягодичная мышца.
2. Хамстринги.
3. Мышцы живота (прямая мышца живота, наружная и внутренняя косые мышцы).

Для большинства людей (85% мужчин и 75% женщин, судя по исследованиям) положение таза в переднем наклоне является «нормальным» явлением. Некоторые люди имеют задний наклон таза.

Так почему же в интернете так много видео и статей, в которых описаны способы коррекции переднего наклона таза?

1. Есть множество специалистов, которые упрощают себе жизнь, оперируя категориями «черное и белое» или «это плохо, не надо так». Все гораздо сложнее и интереснее. Каждая ситуация отличается в зависимости от конкретного человека.
2. Это легко продать. Если вы когда-либо слышали, что «причина боли в пояснице - это передний наклон таза, и это нужно исправлять», то, конечно, вы захотите исправить это с помощью любой программы, которую вам предложат.

Что в итоге?

1. Передний наклон таза - это нормально. Сказать, что это плохо, все равно, что сказать: «сгибание колена - это плохо». Т.е. это просто бессмысленно.
2. Как и любое другое положение/движение передний наклон таза иногда может сопровождаться болью, но это совсем не значит, что такое положение является более вредным, чем любое другое положение или движение.
3. У некоторых людей плохой контроль поясницы в этом положении или при выходе из этого положения может способствовать возникновению болевого синдрома. Но это уже совсем другая история.

Источник: Herrington L1. 2011. Assessment of the degree of pelvic tilt within a normal asymptomatic population.

​​МРТ-НАХОДКИ У БЕССИМПТОМНЫХ ЛЮДЕЙ

Боль в пояснице - это проблема, с которой сталкивается в течение жизни большинство людей. Для визуализации проблемной зоны используются МРТ и КТ.

Гипертрофия фасеток, дегенерация и протрузия дисков - это самые частые структурные изменения, которые выявляются в процессе диагностики.

Существует масса исследований, которые свидетельствуют, что эти находки достаточно часто встречаются у бессимптомных людей.

Например, в 2015 году проводилось исследование, в ходе которого Brinjikji анализировал данные о распространенности дегенеративных изменений позвоночника у бессимптомных людей (результаты представлены на слайде).

Он пришел к выводу, что дегенеративные изменения присутствуют у большинства людей, поэтому их значимость необходимо интерпретировать в контексте клинического состояния пациента.

Источник: Brinjikji W. 2015. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations.

​​4 МИФА ОБ ОСТЕОАРТРИТЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
⠀
⛔️ При остеоартрите суставы необходимо беречь
⠀
✅ У людей с остеоартритом коленных суставов низкая физическая активность приводит к еще большему истончению суставного хряща. Умеренный бег не усугубляет течение заболевания, напротив – в течение 2-х лет ситуация улучшается относительно боли и функции. Это не зависит от индекса массы тела, степени остеоартрита и других факторов.
⠀
⛔️ Чем хуже изображение, тем хуже состояние сустава
⠀
✅ Визуализация, например, рентгенография или магнитно-резонансная томография, является стандартным инструментом, используемым для диагностики остеоартрита. Однако, следует помнить, что только 50% людей с подтвержденным остеоартритом имеют клинические симптомы. Оценка признаков и симптомов является более значимой, чем результаты инструментальных методов диагностики, особенно в отношении подбора терапии.
⠀
⛔️ Консервативные методы лечения неэффективны
⠀
✅ Обучение пациентов, изменение образа жизни и питания, а также физические упражнения являются краеугольным камнем неоперативного подхода. Различные варианты должны применяться постепенно, начиная с более консервативного лечения, а затем, по мере необходимости, возможен переход к инвазивным вмешательствам. Физические упражнения могут положительно влиять на уровень боли, функцию мышц, индекс массы тела, сердечно-сосудистую систему, эмоциональный фон и прогрессирование заболевания.
⠀
⛔️ Операция по замене сустава неизбежна
⠀
✅ Течение любого заболевания носит индивидуальный характер и зависит от множества факторов. Большинство людей никогда не достигнет точки, где операция по замене сустава является целесообразным или единственно верным решением. Не все получают пользу от операций по замене суставов, при этом значительная часть людей продолжает сообщать о длительных болях в суставах после операции.
⠀
👨‍⚕️Таким образом, мифы, окружающие остеоартрит, ограничивают потенциальные выгоды, которые можно получить от консервативного лечения.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬЮ

Для людей, страдающих от боли, естественной реакцией является избегание физической активности и стремление к сохранению состояния покоя. И все же, лечебная физкультура достаточно часто назначается в качестве варианта лечения болевого синдрома.

Гипоалгезия, индуцированная упражнениями (ГИУ) — это явление, которое широко представлено в литературе. Помимо снижения интенсивности болевого синдрома во время или после тренировки, она характеризуется увеличением болевого порога и толерантности.

Наиболее обоснованная гипотеза, лежащая в основе ГИУ, гласит, что центральные опиоидные системы активируются повышенными разрядами в механо-чувствительных афферентных нервных волокнах A-delta и IV (C), возникающими вследствие ритмичного сокращения мышц. Физические упражнения также приводят к увеличению концентрации бета-эндорфинов в крови у мужчин.

Аэробные упражнения/тренировки на выносливость и упражнения на сопротивление/силовые тренировки — это основные типы упражнений, которые обладают доказанной эффективностью. Однако, есть некоторые особенности - для достижения желаемого результата важно уметь подбирать соответствующую интенсивность и частоту тренировок.

Например, Hoffman и соавт. пришли к выводу, что 30-минутные занятия на беговой дорожке при 75% VO2max (максимальный уровень потребления кислорода) приводят к значительному снижению болевых ощущений. В тоже время не было выявлено существенных изменений по уровню боли при следующих вариантах занятий на беговой дорожке: 10 мин при 75% VO2max и 30 мин при 50% VO2max.

Таким образом, если лечебные упражнения считать лекарством, то у них, как и у любого другого лекарственного средства, могут быть побочные эффекты. Если они подобраны некорректно, то это может привести к определенным неблагоприятным последствиям.

​​ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА С2 ПОЗВОНКА.

Тип I – Отрывной перелом верхушки зубовидного отростка.
Возникает при чрезмерном напряжении крыловидных связок, возникающем при максимальной ротации головы. Поскольку апикальные и крыловидные связки стабилизируют сломанную верхнюю часть зубовидного отростка, удерживая его фрагменты на месте, эти переломы можно расценивать как стабильные. Имеют доброкачественное течение.

ТАКТИКА: Наружная иммобилизация шейного отдела.

Тип II – Перелом шейки зубовидного отростка в месте его слияния с телом С2 позвонка. Перелом имеет склонность к несращению возможно в связи с недостаточным кровоснабжением этого участка.
Линия перелома локализуется в той его части, к которой прилежит поперечная связка. При сгибательно-компрессионном воздействии зубовидный отросток срезается поперечной связкой атланта и увлекается ею вперед. Если связка оказывается слабее, то она разрывается, возникает чрезсвязочный передний вывих атланта.
При разгибательно-компрессионном воздействии зуб аксиса срезается передней дугой атланта и увлекается ею назад – возникает задний трансдентальный вывих атланта.

ТАКТИКА: Наружная иммобилизация шейного отдела с последующем проведением открытой репозиции зубовидного отростка (если произошло смещение) и последующей фиксацией канюлированным болтом-стяжкой. Как альтернатива возможно проведение атланто-аксиального спондилодеза или фиксация в задействованных ПДС путем установки трансартикулярных винтов.

Тип III – Перелом у основания зубовидного отростка с переходом на тело аксиса. Возникает при флексионно-аксиальном или экстензионно-аксиальном воздействии, при котором вектор силы приводит к осевой компрессии.
При этих переломах имеется хорошо васкуляризованная широкая губчатая поверхность излома, что благоприятно сказывается на консолидации перелома.

ТАКТИКА: Стабильные переломы предпочтительно лечить консервативными методами при помощи внешней иммобилизации. При смещении зубовидного отростка более чем на 5 мм и угловой деформации более 10 град проводится атланто-аксиальный спондилодез.

ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ О СИНДРОМЕ ЗАМОРОЖЕННОГО ПЛЕЧА

🧐 Синдром «замороженного плеча» (ЗП) ассоциируется с импинджмент-синдромом плечевого сустава, интенсивной болью в плече, уменьшением амплитуды движений и бессонницей (Jones, 2010).

📊 Заболеваемость составляет 3-6% в общей популяции (Blanchard, 2010; Neviaser и Hannafin, 2010) и 10-46% в популяции больных сахарным диабетом (Neviaser, 2010; Bunker, 2009). Существует неопределенность в отношении гендерного распределения ЗП (Neviaser, 2010) и того, действительно ли чаще страдают женщины (Bunker, 2009; Sheridan и Hannafin 2006; Milgrom, 2008; Kelley, 2013).

🤷‍♂️ Существует также неопределенность в отношении длительности заболевания: 15 месяцев (Diercks, 2004), 30 месяцев (Reeves, 1975), 52 месяца (Hand, 2008). В исследовании, проведенном Shaffer в 1992 году, было продемонстрировано, что 50% пациентов с ЗП имели незначительную боль и скованность, а 60% ограничение амплитуды движений спустя 84 месяца после начала заболевания.

🙄 Окончательного объяснения механизмов ЗП пока нет (Cucchi, 2017). Считается, что воспаление, фиброз и контрактура капсулы плече-лопаточного сустава (которые, в свою очередь, обусловлены повышенным высвобождением цитокинов и нейропептидов), являются основными причинами описанной выше симптоматики (Cuchii, 2017; Ryan, 2016; Andronic, 2019).

☝️ Однако, капсульная причина может быть не единственной, поскольку небольшое пилотное исследование продемонстрировало, что под анестезией наблюдается значительное увеличение амплитуды движений (Hollman, 2015). Это может указывать на повышенное защитное мышечное напряжение.

⚠️ ЗП чаще встречается у пациентов в возрасте 50-60 лет (Fields,2019; Binder, 1984) и может быть связано с эндокринными нарушениями (например, диабетом или проблемами с щитовидной железой (Kelley, 2013). Также встречаются идиопатические формы ЗП, поскольку иногда не удается установить конкретную причину заболевания (Donatelli et al. 2014).

💊 Новые концепции лечения, такие как зеркальная терапия (Baskaya, 2018), или такие феномены как нейрообучение и градуированные моторные образы (Sawyer, 2017) являются многообещающими, но еще недостаточно изученными.

📚 В целом, фактические данные для лечения ЗП остаются недостаточными, и к рекомендациям по лечению следует относиться с осторожностью (Minns Lowe, 2019; Bal, 2008; Bergman, 2004; Buchbinder, 2007; Hay, 2003; Neviaser и Hannafin, 2010).

‼️ В течении ЗП выделяют три фазы: (1) усиление боли и скованность, (2) скованность и уменьшение боли, (3) фаза восстановления (Neviaser, 2010; Reeves, 1974; Hannafin, 2000). Lewis (2015) предложил простую классификацию: «боль больше, чем скованность» и «скованность больше, чем боль».

✅ Упражнения + мобилизации + TENS дают лучший эффект в плане уменьшения боли и восстановления амплитуды движений, чем мобилизации + TENS (Rawat, 2017).

✅ Maund (2012), основываясь на одном исследовании, рекомендовал комбинацию коротковолновой диатермии, пассивных мобилизаций и домашних упражнений.

✅ Согласно Minns (2019) пациентам с ЗП могут быть рекомендованы инъекции кортикостероидов и домашняя программа упражнений.

✅ В стадии «скованность больше, чем боль» могут быть рекомендованы мануальная терапия и растяжки (Minns Lowe, 2019; Celik и Mutlu, 2017; Gutierrez Espinosa, 2015, Ibrahim, 2014). Интенсивность занятий должна зависеть от индивидуальных особенностей конкретного пациента (Kelley, 2013; Somerville-Zachary, 2019; Balasch, 2019).

❓ Является ли ЗП саморегулирующейся проблемой, которая сама постепенно сойдет на нет (Diercks, 2004; Guyver, 2014) или которая требует обязательного лечения, спорный вопрос. В систематическом обзоре (Wong, 2017), который включал 4 когортных исследования и 3 рандомизированных контролируемых исследования с контрольными группами, в течение 1-4 лет у пациентов без лечения (Binder, 1984; Diercks, 2007; Grey, 1952; Kivimaki, 2007; Reeves, 1975; Russell, 2014; Vastmaki, 2011) наблюдалось увеличение амплитуды движений и улучшение функции, однако, полного восстановления не происходило. Более того, не было получено никаких доказательств в пользу того, что полное восстановление возможно лишь в третьей фазе заболевания. Наоборот, результаты 3-х рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют, что наиболее выраженные улучшения приходятся на первую фазу.