Блог хирурга. Айболит. Страница 4

В своих постах я рассказываю о заболеваниях, с которыми мне приходится сталкиваться по работе. При этом часто бывает достаточно одной правильно выполненной операции, чтобы человек поправился.

Но есть болезни, которые хирургически не вылечить. Например наследственные - обусловленные поломкой в генах. Одной из них является СМА, или спинальная мышечная атрофия - при этой болезни поражаются нейроны спинного мозга, после чего нарушается нормальная работа мышц ног, туловища, головы и шеи. Дети, страдающие такой болезнью, не ползают, не сидят и не начинают ходить - если им вовремя не сделать один единственный укол. Укол, который стоит неимоверных денег - более 2 млн $.

Одним из таких маленьких пациентов является 2-хлетний Саша Архипов, которому пытаются собрать деньги всем миром. Процесс медленно, но идет - собрано уже более 25% суммы.

Но ситуация усугубляется тем, что укол Zolgensma можно сделать до того, как ребенок наберет 21 кг, а Саша весит уже 16. Он работает с диетологом, тщательно следит за весом - но время в данной ситуации работает против и вес конечно же набирается, ведь он растет.

Каждый из нас может ему помочь. Кто-то, у кого есть возможность - денежным переводом. Если нет - то репостом в социальных сетях рассказать об этом друзьям. Или же просто поставить публикациям лайк, чтобы они показывались бОльшему числу людей - а может и все эти действия вместе.

Вот его страничка в инстаграм: https://instagram.com/smaylik_sasha?igshid=1ep0hwhio2beq

​​Поступило пару вопросов про сшивание сухожилий.

В: Что такое сухожилие?
О: Сухожилие совсем образно можно сравнить с веревкой, которая начинается от мышцы и идет к кости, при сокращении мышцы в суставах производятся движения.

В: Что будет, если не сшивать сухожилие?
О: Ничего хорошего. После повреждения сухожилия мышца сокращается и центральный фрагмент сухожилия уходит в глубину тканей. Следовательно нормального процесса заживления не происходит, движения в должном объеме так и не восстановятся.

Тут нужно уточнить, что сшить сухожилие нужно как можно раньше. При застарелых повреждениях нормально выделить сухожилие из рубцовых тканей становится очень сложно.

В: Как сшивают сухожилия?
О: Нужно выделить обе части сухожилия, центральную и периферическую, сопоставить их и сшить швом. Швов разработано очень много, около 70. Некоторые из них представлены на фото ниже.

Совсем недавно я рассказывал историю о просмотренном мною повреждении ахиллова сухожилия.

А у вас бывает, что вспомнишь кого-то или что-то - и это происходит? У меня вот частенько. Поэтому не сильно удивился, когда вчера на стыке дежурств обратился знакомый с раной на стопе.

Мне уже уходить, сменщик пришел, дежурство сдано - и тут из приемника звонок. Как оказалось, буквально 10 минут назад он порезался о стекло, причем довольно прилично. И что он только делал в такую рань?

Взяли в перевязочную. При ревизии - повреждение сухожилия первого пальца, который многие не совсем правильно именуют большим. Кровотечение умеренное.

Инородные тела убрали, сухожилие сшили, рану сопоставили. Гипсовая лонгета, прививка от столбняка. А он еще гормоны принимает по поводу аутоиммунного заболевания, что может сказаться на процессе заживления. Но это видно будет.

После прошлой публикации о раке толстой кишки у меня несколько человек спросили, зачем я уточнил о восстановлении непрерывности пищеварительного канала - мол как ещё можно?

На самом деле, довольно часто операции по поводу опухолей кишки заканчиваются выведением колостомы - кишки на переднюю брюшную стенку. И приходится человеку некоторое время (или пожизненно) ходить с приклеенным мешочком - что как вы понимаете очень неудобно.

Перед операцией никогда нет уверенности, что все получиться сделать радикально, одним этапом и сразу же сшить между собой остающиеся части кишки, чтобы человек смог ходить в туалет так, как привык.

Поэтому ему разъясняется, что выведение кишки "на живот" возможно и от этого конкретно данный случай (как и любой другой) никак не застрахован. Обычно это сильно расстраивает пациента - но тем не менее этот вопрос обговорить нужно, потому что без его согласия в письменной форме такую калечащую по своей сути операцию делать нельзя.

А жизнь между тем идет своим чередом.

На прошлой неделе в соседнем отделении прооперировали пациентку с раком сигмовидной кишки. Особенностью операции стало то, что пациентка сама довольно рано записалась на колоноскопию - осмотр толстой кишки.

Такую тактику следует признать правильной - потому как в 90% случаев люди всячески стараются проигнорировать свои жалобы и отсрочить визит к специалисту. А тем более люди не хотят делать колоноскопию.

Тут же получилось все довольно неплохо: отдаленных метастазов ни при предоперационном обследовании, ни на самой операции не выявили, а сама опухоль не успела достигнуть больших размеров.

Объем проведенного вмешательства - резекция сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец. Это значит, что опухоль удалили в пределах здоровых тканей, отступя в нужное расстояние, но при этом проходимость кишечной трубки сразу же и восстановили кишечным швом.

Итак, что касается 26 костей на стопе.

Конечно же, большинство оказалось абсолютно правы - нам нужно их именно столько. И мало того - нам нужны именно такие взаимоотношения, которые существуют между ними в норме.

Ведь кроме опорной - на стопах "держится" всё наше тело - существует еще как минимум две функции, которые они выполняют - рессорная и балансировочная.

Кости стопы вместе образуют систему сводов - продольный и поперечный. При ходьбе, беге или прыжках эти своды работают как амортизаторы, "гася удары" ступней о землю - и тем самым защищают суставы от чрезмерной нагрузки и даже головной мозг от сотрясений. Правда у него есть и другие механизмы - но тем не менее.

Балансировочная функция - это регуляция позы при движениях или в покое. Она реализуется благодаря возможности совершать движения в суставах стопы в трех плоскостях и большому числу рецепторов в этой области. При изменении положения костей и суставов связочный аппарат деформируется, в результате страдают координация движений и устойчивость.

​​Раз уж я начал рассказывать об анатомии, давайте немного углубимся в неё - это тоже довольно интересно.

Вот, например, стопа. Посмотришь на неё - вроде костная основа представлена пальцами и одной (максимум несколькими) большими костями, создающими опору для всего тела.

На самом же деле, их там куда больше - целых 12, а вместе с фалангами пальцев (коих 14) - 26.

Подробно анатомия стопы представлена на картинке ниже.

Но сначала вопрос: как думаете, нужны нам эти кости или они достались нам «в наследство» от обезьян, сложная анатомия стоп которым жизненно необходима, и через много лет вместо 26 костей останется штук 10?

​​Как я повреждение пяточного сухожилия просмотрел.

"Ахиллово", или пяточное сухожилие - одно из самых известных из анатомических образований нашего организма. Виной тому наверно необычное его название и легенда об Ахиллесе - потому оно легко запоминается.

К слову сказать, "ахиллово сухожилие" является одним из самых прочных и может выдержать нагрузку до 300 кг. И несмотря на это, является одним из самых часто травмируемых.

Причиной тому является анатомическое строение человеческой стопы и голеностопного сустава - в момент резкого тыльного сгибания на сухожилие может прийтись очень большая нагрузка. Чаще всего это происходит при приземлении, но встречаются травмы даже при резком старте у бегунов. Второй вариант - это прямые удары по этой области.

Разрывы сухожилия могут быть полными и неполными. Встречался я с таким видом травмы всего один раз, да и то получилось не очень удачно - я его проглядел. Об этом расскажу в следующей публикации.

Как правило, такие дефекты на ткани лёгкого после операции декортикации заживают в течение нескольких дней и продувание воздухом заканчивается. Если лёгкое расправлено, а воздух по дренажам не поступает даже при сильном кашле – можно их удалять.

У него же воздух продувал еще в течение нескольких недель, раны на легком никак не хотели «заклеиваться». Поначалу продувание уменьшалось с каждым днем и через неделю я повёл его в перевязочную, чтобы убрать одну из трубок, потому что на утреннем обходе дренажи не продували. Однако уже в перевязочной, когда стал ложиться на здоровый бок, он закашлялся и дренаж снова заработал. Убирать его я поэтому не стал.

Продувание только нарастало: сначала только при сильном кашле, потом при покашливании, а затем и при простом дыхании. Через несколько дней я объяснил себе эту ситуацию формированием пролежня в лёгком от трубки. И причина, как оказалось, была именно в этом - после того, как я подтянул его немного кнаружи, продувание постепенно сошло на нет и я удалил сначала один дренаж, а затем и другой.

Пациент выписался с выздоровлением, проведя только в нашем стационаре более месяца.
- - - - -

Почему у него всё пошло не так, как обычно? До сих пор не знаю. Кстати напомню - у него в сопутствующих диагнозах был хронический вирусный гепатит С. Но как то не верится, что он был всему виной… Ведь через нас проходит масса пациентов с гепатитами и ВИЧ инфекцией - а такого почти не наблюдается.

Это один из самых сложных случаев из торакальных пациентов на моей памяти за всё время работы в этом отделении, а это уже почти пять лет.

В какой то момент я уже не верил в благоприятный исход – он высоко лихорадил, лёгкое активно продувало, пациент был апатичен и расстроен. Приходилось успокаивать его и всех многочисленных родственников – убеждать в благоприятном исходе, в который уже не очень то верил и сам.

Но хорошо, что хорошо заканчивается.

Зачем делать операцию при длительно существующем пневмотораксе?

Дело в том, что если лёгкое остаётся сжатым большое время, то на висцеральной плевре (тонкая плёнка, покрывающая его снаружи), формируется что-то наподобие «коры», которая удерживает лёгкое от расправления подобно панцирю. И других вариантов, как ободрать эту кору и расправить сжатый орган, нет.

Кстати, для подтверждения диагноза мы свозили его в другой стационар на компьютерную томографию органов грудной клетки (у нас его нет), где эта кора была видна как утолщение плевры. И несколько еще целых булл в верхней доли лёгкого - именно разрыв одной из них и стал причиной спонтанного пневмоторакса. Другой патологии выявлено не было.

Боюсь напутать, но к тому времени с начала заболевания прошло уже около трёх недель. Две из которых он провёл у нас...

Операция прошла успешно. Удалось неплохо ободрать «кору» (называется эта операция декортикация лёгкого), прошили несколько мелких булл, которые могли лопнуть в дальнейшем. Закончили операцию установкой уже двух дренажных трубок. Двух – потому что лёгкое местами сильно повредилось с нарушением его целостности и мы ожидали активное «продувание» ткани лёгкого в течение некоторого времени, пока не заживут эти повреждения.

Продолжим про пневмоторакс? В прошлый раз я остановился на том месте, где пациент выписался из другой больницы (где ему задренировали плевральную полость) и перевелся в наш стационар, попав ко мне в палату.

При поступлении состояние стабильное. На рентгенограмме сохраняется пневмоторакс, но по сравнению со снимками «как было» (их пациенту дали на руки) стало куда лучше. Дренаж (установили они тонкую трубку – мы ставим куда толще, раза в три) функционировал, по нему свободно выходил воздух. Поэтому мы сразу при поступлении ничего менять не стали и продолжили лечение в прежнем объёме.

Кроме того, на самом деле у него были изменения на ЭКГ и болевой синдром в области сердца, поэтому несколько первых дней совместно с терапевтами мы занимались лечением патологии сердца и высокого артериального давления (давление повышалось до 185/100). До этого кстати с сердцем и давлением тоже всё было неплохо. Через несколько дней с сердцем стало лучше, а лёгкое всё никак не хотело расправляться.

Под местным обезболиванием я поменял тонкий дренаж на более толстый (какой всегда ставим) и подсоединил его к активной аспирационной системе. Суть его в том, что аппарат активно высасывает воздух, под действием чего лёгкое должно расправиться быстрее.

В течение дней десяти наши попытки также были безуспешны. Если честно – я не мог припомнить другого такого случая, что лёгкое не удаётся расправить. Бывало, к нам с районов поступали пациенты с месячными пневмотораксами, которые никак не расправлялись, но чтобы «свежий»…

Оставался один вариант – прооперировать.

Продолжение истории про спонтанный пневмоторакс.

После постановки правильного диагноза пациента срочно переводят в соседнее хирургическое отделение, где выполняют дренирование плевральной полости.

Думаю, эту манипуляцию все видели в кино – через небольшой разрез-прокол в межреберье устанавливается трубочка, которая будет выводить «лишний» воздух из плевральной полости. Для того, чтобы через трубочку при вдохе не шёл воздух в обратном направлении, другой конец её опускают в жидкость.

Таким образом создаётся клапан, работающий только в одном направлении – наружу. То есть при дыхании и кашле «лишний» воздух выходит наружу в виде пузырьков воздуха. Постепенно "дырка" в лёгком после разрыва кисты заживает, легкое становится герметичным, расправляется, и состояние улучшается.

Обычно, это происходит довольно быстро, в течение пары дней. А то и меньше.

У него же за 4 дня была лишь небольшая положительная динамика - пневмоторакс сохранялся. Видя безуспешность лечения, пациент выходит через своих знакомых на нашего заведующего отделением, переводится в наш стационар и поступает в мою палату.

​​История 1. Спонтанный пневмоторакс.

Пациент А, 40 лет. Ранее никаких особых проблем со здоровьем не было - если не считать хронический гепатит С, с которым он жил к тому времени уже лет 5. В остальном - здоров.

Боли в грудной клетке появились внезапно, на фоне полного благополучия. Ранее никогда такого не было. Только что всё было хорошо – и тут вдруг грудную клетку как сдавило снаружи обручем, больше слева. Дышать стало тяжело, перед глазами побежали мушки...

Скорой помощью он был доставлен в терапевтический стационар, где по данным ЭКГ заподозрили инфаркт миокарда. И даже около суток его (инфаркт) лечили. А парень то совсем молодой, высокий, худенький – совсем не похож на типичного пациента кардиологии.

Но пациенту лучше не становилось. Только хуже.

Наконец кому то в голову пришло выполнить рентгенографию органов грудной клетки, где выявили практически тотальный пневмоторакс слева - скопление воздуха между теми самыми листками плевры. Другими словами - между грудной стенкой и легким.

Попадает он туда двумя путями: снаружи, например при ранении, и изнутри, из легкого. Учитывая, что А. никаких повреждений до появления болей не получал, то естественно предположить, что воздух поступил из самого легкого.

Состояние это называется спонтанным пневмотораксом и чаще всего обусловлено разрывом кисты или буллы легкого. Обычно это врожденные, реже приобретенные заболевания, когда в легком образуются тонкостенные полости с воздухом.

Под действием каких то факторов (чаще бывает при значительной нагрузке), реже – просто в покое (как у этого пациента, который скоро поступит в мою палату) эта полость лопается, воздух из лёгкого выходит и поддавливает само легкое.

При этом уменьшается его жизненная ёмкость, оно хуже выполняет свои функции и возникают вышеописанные симптомы: одышка, выраженные боли в грудной клетке, слабость, может быть холодный липкий пот.

Вот так схематически это выглядит:

Напомню, что сейчас ещё можно получить доступ к онлайн тренировкам на платформе FitStars с очень приятной скидкой. Совсем скоро акция перестанет действовать - поэтому кто хотел, но забыл, может воспользоваться промокодом
fit_86339, который всё ещё дает 70%-ую скидку на абонементы.

----
Ну а мы продолжаем. Вчера я говорил о том, что между двумя листками плевры есть щелевидная полость, называемая плевральной. В норме там совсем небольшое количество смазки, которая препятствует трению и облегчает движения легких. Но в силу разных патологических процессов там возможно скопление воздуха (пневмоторакс), воспалительной или невоспалительной жидкости (гидроторакс) или крови (гемоторакс).

Может возникнуть вопрос: если кровь попала в плевральную полость, это опасно. Но чем плох воздух?

На самом деле, пневмоторакс сам по себе тоже представляет угрозу. Во-первых, этим воздухом поджимается легкое - уменьшается его подвижность (экскурсия) и оно в той или иной степени выпадает из акта дыхания. Если воздуха поступило очень много, то может даже смещаться "в здоровую" сторону средостение и сердце - нарушается и его работа.

Во-вторых, если прошло достаточно много времени, плевра, покрывающая легкое, становится плотной и толстой - на легком образуется "кора". Она в дальнейшем будет препятствовать расправлению легкого, даже если пневмоторакс купируется.

Поэтому в отсутствии помощи в ближайшее время легкое остается ригидным и расправить его можно будет, только проведя операцию по удалению этой "коры". Расскажу пару историй.

​​Еще один момент, о котором я не говорил - это процесс дыхания. Сами по себе легкие не обладают мышечной тканью, поэтому не могут активно расширяться или сдуваться. Происходит это пассивно - под действием окружающих органов.

Главным из них является диафрагма - куполообразная мышечно-фиброзная структура, которая отделяет грудную и брюшную полости друг от друга. При вдохе она уплощается и опускается вниз, при выдохе - поднимается вверх. Движения ее синхронны с другими мышцами, которые участвуют в дыхании и изменяют ёмкость грудной клетки - прежде всего наружными межреберными.

На вдохе грудная клетка расширяется, диафрагма опускается вниз - и легкие пассивно расширяются. Обеспечивается это анатомией легких, которые покрыты тонкой "пленкой" - плеврой, которая состоит из двух листков. Один из них покрывает снаружи легкие, второй - покрывает изнутри стенки грудной клетки. Между ними есть щелевидная полость, называемая плевральной.

Как пассивно расправляются легкие при выкачивании давления в емкости (что производит такой же эффект, как и опускание диафрагмы и расширение межреберных промежутков) показано ниже.

​​Врачи это люди, которые спасают самое ценное, что у нас есть - здоровье и жизнь. Именно поэтому очень часто хочется выразить им свою благодарность, и не только в словесной форме.

Pro-MEDICUS - это оригинальные медицинские украшения, которые дают возможность сделать уникальный подарок врачу. Такие украшения останутся памятью на долгие годы как символ профессиональной принадлежности, а в тяжелые трудовые будни помогут сохранить хорошее настроение.

Вы легко сможете подобрать подарок медику на любой праздник или просто поблагодарить за его труд и самопожертвование, за бессонные ночи или за возвращение к жизни. Это малая часть того, что мы можем дать им. ❤️

Все изделия можно посмотреть здесь 👇🏻
Наш сайт: https://pro-medicus.ru/
Instagram: https://www.instagram.com/medical.jew/

Для того, чтобы альвеолы не слипались во время выдоха, на их стенках находится специальное вещество, которое здесь же и синтезируется - сурфактант.

Он уменьшает поверхностное натяжение и не дает альвеолам слипаться. Кроме того, он препятствует поступлению из альвеол в кровь вирусов и бактерий и межтканевой жидкости в обратном направлении.

Отягчающим фактором для недоношенных детей является в том числе и дефицит сурфактанта, так как он начинает образовываться незадолго до рождения - когда легкие начинают готовиться к первому вдоху. Поэтому иногда приходится прибегать к введению сурфактанта непосредственно в бронхи - благо лекарственная промышленность научилась его получать.

Но на этом процесс дыхания не заканчивается. Ведь мало доставить кислород к альвеолам, нужно еще разнести его ко всем органам и тканям. Занимается этим кровь.

Самые наблюдательные заметили на картинке выше надпись о том, что кислород очень плохо растворяется в воде. Поэтому газы (и кислород, и углекислый газ) связываются с гемоглобином - белком, который находится в эритроцитах.

Думаю все знают, что в общем анализе крови и количество эритроцитов, и количество гемоглобина являются одними из основных показателей, на которые обращают внимание. При их снижении диагностируют анемию.

Теперь становятся понятными признаки этой патологии - слабость, снижение внимания и работоспособности. Все они связаны с тем, что к органам поступает меньше кислорода, чем должно, и одним из самых быстро реагирующих на это органов является головной мозг.