Блог хирурга. Айболит. Страница 3

На самом деле, это конечно же является мифом и ничего общего с правдой не имеет. Более того, диагноз злокачественной опухоли никаким другим методом, кроме гистологического, не ставится - это значит, что нужно взять кусочек этой опухоли и посмотреть на строение клеток под микроскопом.

Гистологию возможно взять без полноценной операции в случае рака желудка, кишечника или других органов, к которым возможно добраться без рассечения тканей. Кстати в некоторых случаях рака легкого это тоже возможно при формировании опухоли из крупных бронхов, в которые можно завести эндоскоп - тонкую длинную трубку с лампочкой на конце и специальными щипцами.

К сожалению, пациентку убедить так и не удалось и в понедельник она выписалась из терапевтического отделения. В выписке лечащий врач порекомендовал ей обследование и лечение в онкологическом диспансере - но дойдет ли она до туда, большой вопрос. Потому как даже муж и дети, которым тот самый врач все подробно разъяснил, так и не смогли подвести её к правильным действиям.

Некоторое время назад я написал несколько постов о мифах в медицине, которые нашли неплохой отклик - например, нужно ли чистить кишечник от токсинов, сосуды от бляшек и правда ли, что проглоченная жвачка на всю жизнь так и остается в желудке.

Тогда это показалось интересным и полезным - и вот на днях я снова столкнулся с очередным мифом: биопсия опухоли приводит к распространению рака и более быстрому летальному исходу.

Нашего заведующего на прошлой неделе позвали на консультацию в терапевтическое отделение - у 60-летней женщины, поступившей для лечения проблем сердца, на рентгенограмме легких была выявлена тень. Никаких жалоб она не предъявляла и была настроена категорически: с хирургами никаких дел иметь не стану.

Заведующий рассказал ей, что после нескольких исследований разной степени инвазивности скорее всего придется сделать небольшую операцию, удалить это образование и направить его на исследование - и отталкиваться затем уже от данных морфологии. На это она заявила, что если это рак - то такая операция лишь ускорит финал и ничего делать не станет. И даже подписала информированный отказ от дальнейшего обследования и лечения.

Закончить про щитовидную железу хотелось бы ответом на вопрос от подписчика.

Вопрос: добрый день! Я по поводу текущей серии постов в "Блоге хирурга" об операциях на щитовидной железе. А не могли бы вы в каком-то из следующих постов пояснить подробнее, почему раньше использовалась местная анестезия, а сейчас перешли на общий наркоз? На первый взгляд логичнее было бы наоборот.

Ответ: на самом деле все просто. По объему, тяжести, травматичности переносимой операции в качестве обезболивания нужен конечно же наркоз. Почему его не использовали раньше? Он был менее доступен, препараты использовались более токсичные, да и показания к нему тогда были куда жестче. Сейчас же прогресс неминуемо движет нас вперед - и есть возможность проводить такие операции при выключенном сознании пациента и безболезненно.

Существует простой подход к наркозу: риск его не должен быть выше риска самой операции. То есть нет смысла его давать, если например нужно удалить небольшую липому или "зашить" рану - сделать первичную хирургическую обработку. Здесь же все показания есть.

А вот и история про соскочившую лигатуру.

Было это два года назад и свидетелем её я не стал (был в отпуске) - коллеги прооперировали молодого человека с патологией щитовидной железы, удалили её полностью.

Через несколько часов после операции заведующий, оперировавший пациента, заглянул его проведать, задать несколько вопросов о самочувствии - и тут буквально на его глазах повязка стала обильно промокать кровью. Настолько обильно, что по шее побежал ручеек.

Основное кровоснабжение железы осуществляется по верхним и нижним щитовидным артериям, которые довольно толстые по диаметру - во время операции они перевязываются. Заведующий тут же рукой зажал повязку, попробовав максимально сдавить рану, и пациента быстро покатили в операционную.

Найти источник кровотечения было довольно сложно - потому как, во-первых сосуд сильно кровил, не давая разглядеть его местоположение, а во-вторых он немного сократился и стал анатомически трудно доступным.

Но хорошо, что кровотечение возникло в присутствии заведующего, имеющего очень большой опыт операций на щитовидной железе - с кровотечением все же удалось справиться, оно оказалось гемодинамически не значимым и давление не упало.

Так было и в этот раз - лечащий врач сделал перевязку на первые сутки после операции, удалил выпускники и подтянул косметический шов, чтобы кожа плотно сопоставилась. Вечером этого дня возникло кровотечение, которое проявилось большим синяком на шее в области операции - наружу ей вытекать не давал плотно затянутый шов на коже и вся кровь скапливалась внутри.

Пациентка никому ничего не сказала, посчитав, что так и должно быть - и заметил ситуацию только лечащий врач на следующее утро. Пациентка экстренно оперирована под местным обезболиванием, гематома удалена, мелкое кровотечение остановлено электрокоагуляцией ("прижиганием"). Новые резиновые выпускники, новый косметический шов на кожу.

Обычно объем кровопотери в таких случаях не большой - потому как крови некуда вытекать, да и сосуды обычно подкравливают не крупные. Поэтому опасность смерти от кровопотери обычно не стоит - но гематома может сдавить трахею с перекрытием её просвета.

Чаще всего причиной таких небольших кровотечений является оторвавшийся от сосуда тромб, который ранее закупоривал его просвет и препятствовал излитию крови. Отрываться он может например от повышения артериального давления или резкого неосторожного движения.

Но бывает, что причиной кровотечения является соскочившая лигатура с крупного сосуда - и тогда всё выглядит совсем по другому. Об этом ниже.

​​Ещё одно не совсем редкое осложнение после операций на щитовидной железе, которое ко всему прочему может угрожать жизни пациента - кровотечение.

Передняя поверхность шеи (и особенно сама железа) богаты кровеносными сосудами, что представляет сложность во время её удаления - именно поэтому такие операции длятся довольно долго.

За 6 лет работы в плановом отделении с кровотечениями мы сталкивались наверно раз 5 - при том, что щитовидок оперируем в неделю не менее двух, а иногда и четыре-пять.

И как раз последние два случая были довольно запоминающимися.

---
После удаления железы в её ложе устанавливаются два резиновых выпускника, которые выводятся наружу (косметический шов на коже при этом не затягивается, чтобы раневое отделяемое выходило) - эти выпускники обычно удаляются через сутки.

Схематично это выглядит так, как показано на картинке ниже - выпускник не дает коже склеиться раньше времени и сукровица выходит, а не скапливается в ране - иначе в ней могут поселиться микроорганизмы и рана нагноится.

О самих кровотечениях - в следующей публикации.

Вчера я рассказал о том, как раньше оперировали щитовидные железы под местным обезболиванием. И пользуясь тем, что пациент в сознании, разговаривали с ним, контролируя целостность возвратных гортанных нервов.

Сейчас же пациент находится в наркозе и такой возможности нет - поэтому каждый раз после операции с некоторой тревогой дожидаешься момента экстубации - удаления интубационной трубки, по которой подавались газы для дыхания (про это я рассказывал тут).

Момент этот тревожен, потому что при двустороннем повреждении возвратных нервов пациент не сможет дышать сам (голосовая щель сомкнется и воздух не будет проходить) - поэтому ему экстренно придется выполнять трахеостомию. Такого в нашем стационаре на моей памяти еще не было - но тем не менее такую возможность исключать нельзя.

Еще один важный момент, который контролируется после выхода из наркоза - это наличие голоса. Если голос есть и он звучный - то точно всё хорошо и оба нерва сохранены. Если голос осиплый, то с пациентом надо быть внимательней. Потому что он осип или собственно из-за длительного нахождения интубационной трубки в дыхательном горле, что скоро пройдет и угрозы дыханию нет, или из-за полного или частичного повреждения нерва.

Повреждение возвратных гортанных нервов после операции на щитовидной железе очень специфично и его не спутать с чем-то другим.

Учитывая, что эти нервы иннервируют гортань и пищевод, то и проявления тоже связаны с патологией этих органов: нарушается речь, глотание, в тяжелых случаях при двустороннем повреждении - даже дыхание и пациент не может самостоятельно сделать вдох.

Любая операция на щитовидной железе, а особенно удаление её одной или обеих долей, довольно травматичны и продолжительны по времени - поэтому проводятся под общим наркозом и пациент во время операции спит. С одной стороны это хорошо - ему не больно и он не мешает операционной бригаде, потому как спокойно пролежать даже час без движений довольно сложно, а такая операция в некоторых случаях может длиться и два, и три часа.

С другой стороны, вдвойне нужно быть бдительным, чтобы не зацепить случайно этот нерв. Раньше же (я эти времена не застал и знаю о них только из книг и рассказов старших товарищей) все операции на щитовидке проводились под местным обезболиванием, а контроль целостности нерва проводился оригинальным методом: подозрительную ткань брали на зажим, а пациента просили вслух произносить "тридцать три".

Если речь была четкой и ничего не смазывалось, значит нерв на зажим не взят и ткань можно рассекать.

Ещё одни важнейшие образования, которые проходят совсем рядом с щитовидной железой - это возвратные гортанные нервы.

Всего их два, правый и левый - они тонкими ниточками идут рядом с железой и иннервируют гортань (отсюда название), пищевод и другие близлежащие анатомические структуры.

При операции эти нервы представляют пожалуй главную трудность- их никоим образом нельзя повредить. Не то что пересечь - даже ошибочное взятие его зажимом приведет скорее всего к тяжелым последствиям, после чего пациент может остаться инвалидом. Об этом я расскажу в следующем посте - а сейчас не менее интересная деталь: почему этот нерв называют возвратным?

Потому что он на самом деле «возвращается» немного назад, на шею, отходя от блуждающего нерва в грудной клетке. Примечательно, что этот нерв имеет такую топографию у всех млекопитающих. Например у жирафа, который отличается длинной шеей, возвратный гортанный нерв может достигать в длину 4-х метров, что служит одним из доказательств эволюции - иначе объяснить такую странную анатомию никак не получается.

​​Совсем рядом с щитовидной железой (точнее на её задней поверхности) располагаются паращитовидные, которые в том числе отвечают и за обмен кальция между костной тканью и кровью.

При падении уровня кальция в крови паращитовидные железы это регистрируют и выбрасывают в кровь паратгормон, который увеличивает всасывание кальция в кишечнике, уменьшает его выведение с мочой и самое главное - увеличивает поступление кальция в кровь из костной ткани.

Во время операции по удалению щитовидной железы паращитовидные железы очень плохо визуализируются и часто повреждаются, а то и удаляются. Возникает дефицит кальция в крови - гипокальциемия, что сопровождается судорогами.

Клинические проявления у пациентов разнятся: у кого-то никаких проявлений нет, у кого-то покалывает кисти рук, а у кого-то возникают сильные болезненные судороги. Лечатся они просто - введением препаратов кальция внутривенно, и временем.

Обычно через несколько дней оставшиеся железы "перестраиваются" и начинают работать и за себя, и за удаленных соседей. Как правило, даже при довольно выраженных судорогах хватает тех самых 7 дней пребывания в стационаре - и пациента можно выписать с рекомендацией принимать кальций в таблетках.

После удаления щитовидной железы - тиреоидэктомии - пациент лежит в стационаре в течение семи дней. Как ни странно, при удалении половины железы - гемитиреоидэктомии - столько же. Это при нормальном, гладком послеоперационном периоде.

Но к сожалению, в жизни так бывает далеко не всегда. Встречаются общие для всех послеоперационных ран осложнения (серома, нагноение, расхождение краев), бывают специфические - судороги и повреждение возвратного нерва, сопровождающиеся нарушением глотания и дыхания.

Вот о последних, как более серьезных, я расскажу подробнее.

Большинству было интересно, что там с гистологией из прошлого поста - делюсь подробностями.

Сама пациентка уже отпущена домой - после операции они проводят в нашем стационаре 7 дней. Если все хорошо - а обычно это так - то со снятым швом пациент выписывается из стационара, ему вручается выписка, в которой нет самого главного - гистологии.

Как вы понимаете её нет, потому что гистологи у нас работают чуть дольше этого времени - обычно около 9-10 дней, в зависимости от нагрузки.

Поэтому пациент уходит домой и через три дня нам звонит, чтобы узнать результат исследования. К этому времени гистология готова, человек с выпиской приезжает в стационар, где мы меняем ему выписку и с ней он уже идет дальше - в поликлинику, к онкологам, на радиойодтерапию и так далее, в зависимости от диагноза.

У пациентки, о которой я рассказывал выше, все хорошо - гистология доброкачественная, объем операции выбран правильно, теперь можно беременеть. Но к сожалению, так бывает далеко не всегда.

Для понимания сложности выбора объема операции при опухолях щитовидной железы приведу недавний пример, буквально вчерашний.

Молодая девушка, 25 лет, обследовалась перед ЭКО и на УЗИ щитовидной железы выявлен в левой её доле узел чуть более 1 см в диаметре. Шприцом под УЗИ контролем взяли клетки на исследование - опухоль.

Но цитология, как вы поняли из предыдущего поста, ответа на вопрос о характере опухоли (доброкачественная она или злокачественная) не дает. Надо оперировать. Но какой объем выбрать?

К каждому пациенту приходится подходить индивидуально - и объем операции обговаривать с ним и родственниками. С ней мы решили ограничиться удалением половины железы с опухолью. Если гистология будет злокачественная, то через некоторое время она поступит для удаления второй половины.

Вот вчера прооперировали, теперь ждем результаты, обычно они готовы дней через 7-8.

Периодически нам приходится оперировать щитовидные железы. Иногда это узловые зобы с синдромом компрессии, иногда токсические, но бывают и опухоли. И вот тут приходится становиться перед тяжелым выбором.

Дело в том, что перед операцией не известно, с какой опухолью мы имеем дело: доброкачественной или злокачественной. И в случае одиночного узла в какой то одной доле бывает трудно решить, какой объем операции выбрать.

Если ограничиться удалением половины железы с узлом - то в случае получения "злокачественной" гистологии из соображений радикальности придется производить повторную операцию по удалению второй, оставшейся доли. А это повторный наркоз, стресс и прочее.

Если же сразу выполнить удаление всей щитовидки, то в результате гистологического исследования может выясниться, что удалена она была зря - можно было ограничиться удалением половины. А полное удаление органа это не очень хорошо - и простым приемом гормонов всё многообразие функций железы заместить почти не реально.

В приведенном примере про опухоль легкого ситуация двоякая.

По сути нами было выполнено не нужное оперативное лечение, потому что опухоль оказалась доброкачественной. Не прооперируй её - и ничего страшного не случилось бы: ни на качество, ни на продолжительность жизни такая опухоль никакого влияния не оказывает.

С другой стороны, никакой уверенности в доброкачественности ни у кого не было - и пациентку даже начали лечить токсичными препаратами от туберкулеза. При этом была довольно большая вероятность того, что у пациентки рак легкого - и пролонгация операции в такой ситуации значительно ухудшает прогноз.

У нас было несколько таких пациенток, которых наблюдали в районных больницах вместо операции - а потом там "оказывался" рак. Не менее запутана ситуация с новообразованиями щитовидной железы - об этом в следующей публикации.

Продолжу историю про новообразование легкого.

После обращения к нашему заведующему тактика изменилась. Учитывая, что все нужные исследования (в частности КТ легких и бронхоскопия) были на руках, а понимания сути процесса не было, решено было её прооперировать.

Через небольшой разрез в 4 межреберье по кратчайшему пути вышли на это новообразование, удалили его, рану в легком ушили. Пока зашивали грудную стенку, уже получили результат срочного гистологического исследования - новообразование доброкачественное.

Через неделю диагноз был подтверждён и окончательным гистологическим исследованием - гамартома легкого. К тому времени дренаж был удалён, пациентка активна, а болевой синдром уже не выражен и не требовал обезболивающих.

Новообразование легкого.

Почти год назад у пациентки на плановой медкомиссии при цифровой флюорографии выявили новообразование в легком. Было оно раньше или нет, когда появилось - не известно, потому как несколько ближайших лет пациентка никаких медкомиссий не проходила и к врачам за мед помощью не обращалась.

Начали думать, что с ней делать. Наиболее вероятные причины - это опухоль самого легкого, метастаз в легкое рака другого органа или туберкулома. Учитывая, что первыми двумя патологиями занимаются онкологи, а последней - фтизиатры, обследовали ее и те, и другие. И те и те были склонны свою патологию исключить и отправить её коллегам.

Cошлись на том, что это туберкулома, и фтизиатры начали её лечить. Несколько месяцев - без эффекта. Повторное обследование, снова консультации специалистов, снова не понятно, что делать.

Наконец кто-то посоветовал обратиться за советом к нашему заведующему, но об этом в следующем посте.

За последнее время в нашем отделении полежали две пациентки с интересными, но не очень хорошими историями болезни. Одну почти год перекидывали друг другу онкологи и фтизиатры, у второй на УЗИ в щитовидной железе выявили неясное новообразование. То ли рак, то ли аденома. Про какую историю рассказать сначала?