Блог хирурга. Айболит. Страница 5

​​Теперь про сам процесс газообмена в легких.

К альвеолам приходит воздух, который богат кислородом - там его почти 21%. В свою очередь они окутаны густой сетью тончайших сосудов - капиляр - в которых находится кровь, насыщенная углекислым газом.

Стенка, отделяющая кровь от воздуха, очень тонкая - примерно 0,0001 - 0,0005 мм. И газы проникают из двух разных сред по законам физики - из места с большей концентрацией в сторону меньшей.

Таким образом, кислород поступает из альвеолы в венозную кровь и она становится артериальной, углекислый газ идет в обратную сторону. Процесс воздухообмена при этом идет постоянно.

​​В прошлой публикации я рассказывал о строении конечных отделов дыхательной системы - концевых (терминальных) бронхиолах, дыхательных бронхиолах 1-3 порядка, альвеолярных ходах и альвеолярных мешочках.

Все вместе они формируют ацинус - структурно-функциональную единицу легочной ткани. Acinus с латинского переводится как виноградная гроздь, которую он напоминает внешне - отсюда и название.

Альвеолы - это важнейшие элементы всей дыхательной системы в целом и ацинуса в частности. Представляют они собой небольшие шарики, внутри которых находится воздух, снаружи они обильно оплетены кровеносными сосудами. Таким образом, воздух от крови отделен лишь очень тонкой перегородкой - стенкой альвеолы.

Схематически ацинус представлен на картинке ниже.

Помните я рассказывал, что в нынешних условиях ношение масок имеет смысл?

Единственная оговорка - при правильном её применении. То же самое касается и перчаток.

А вот и еще одно мнение об этом. Главврач больницы им. Филатова: маска поможет жителям Москвы меньше прикасаться к лицу.

​​Наши предки назвали легкие легкими из-за их отличительной особенности - во время разделки туши животного только эти органы не тонули в воде ввиду наличия большого количества воздуха.

По латински они называются pulmo, поэтому врач, занимающийся патологией легких, зовется пульмонологом, а его дисциплина - пульмонологией. По гречески же легкое - это pneumon, поэтому воспаление легкого называется пневмонией. Вот такая небольшая путаница с названиями, которые тем не менее прочно вошли в наш обиход.
- - - -

Совсем недавно я рассказывал о бронхиальном дереве и даже выложил его схематический рисунок. Но такую же картину можно получить, если ввести в бронхи контраст и сделать рентгенографию органов грудной клетки.

Метод этот называется бронхографией. Правда сейчас он практически не применяется из-за появления бронхоскопии (осмотр "глазами" изнутри через эндоскоп) и компьютерной томографией и представляет во многом лишь исторический интерес - но снимки получались очень красивые, посмотрите сами.

​​Вы когда-нибудь задумывались, почему у человека лёгких и почек по два, а сердце или головной мозг представлены в единственном экземпляре?

Ответ на этот вопрос довольно прост. В природе все логично - и наш организм подчиняется принципу "минимальной достаточности". Говоря простыми словами, одного мозга для функционирования достаточно - а вот с одним легких возникали бы проблемы. Но тем не менее, законы симметрии распространяются и на большинство "единственных" органов. Например, у мозга два полушария, а у сердца - две половины, в которых течет разная кровь.

Тем не менее, хоть легких и два, но они немного отличаются друг от друга по форме. Левое легкое меньше правого по объему (и оно Уже) из-за наличия рядом сердца. Правое легкое более короткое - потому что снизу его подпирает массивная печень.

​​Трахея переходит в два главных бронха, каждый из которых в воротах легкого делится: правый на три долевых, левый - на два.

Строение главных бронхов примерно такое же, как у трахеи - они тоже состоят из хрящевых полуколец, при этом справа их меньше, чем слева (потому как правый бронх короче).

Долевые бронхи (уже внутри легкого) делятся на сегментарные, те - на средние (диаметром 2-5 мм), а потом и на мелкие (1-2 мм). Они входят по одному в каждую дольку легкого под названием долькового бронха. Внутри легочной дольки этот бронх делится на 18-20 концевых бронхиол, каждая из которых делится на дыхательные бронхиолы 1-го, 2-го и 3-го порядка, переходящие в расширения - альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки.

На первый взгляд все довольно сложно, но на самом деле каждый главный бронх с его разветвлениями похож на перевернутое дерево, которое иногда так и называется бронхиальным.

Подсчитано, что от трахеи до альвеол дыхательные пути раздваиваются 23 раза. Причем первые 16 поколений дыхательных путей занимаются только воздухопроведением. Поколения с 17 по 22 составляют переходную зону, а 23-е целиком состоит из альвеолярных мешочков с альвеолами - это дыхательная зона, где происходит газообмен.

​​Трахея делится на два главных бронха - правый и левый, а сама развилка называется бифуркацией.

Правый главный бронх шире левого и отходит от трахеи под большим углом, являясь как бы её продолжением.

Помните, я рассказывал про интубацию трахеи и ИВЛ? Ввиду анатомических особенностей правого бронха эндотрахеальная трубка часто проходит туда и левое легкое в этом случае останется не вентилируемым.

Чтобы этого не случилось, анестезиолог после интубации трахеи выслушивает оба легких - и если левое легкое не дышит, то он подтягивает трубку немного наружу, чтобы она вышла из правого бронха и оба легких вентилировались одновременно.

Продолжение истории. Часть 4, заключительная. Еще раз напомню - история не моя. А то вчера несколько человек написали мне - думая, что я пишу о себе.

----

Когда «очухался», стал каждый день после работы к своему другу – сотруднику Республиканского бюро судмедэкспертизы ездить, на разрешённых трупах этапы операции отрабатывать.

Приобрёл в личное пользование пару трахеостомических наборов. Кожный разрез - дефицитной по тем временам «атравматикой» ушивал, чтобы случайно не «предъявили». На «Скорой» взял месячный отпуск. Заведующий филиалом, ныне уже покойный, отнёсся с пониманием.

Золотой был мужик, царство ему небесное – как слепых котят учил нас всяким скоропомощническим премудростям. Тоже свою лепту в данный вопрос внёс и к следакам со мной вместе ходил, защищал, как мог. Отмазал…

Ну что? Теперь я уже мог трахеостомию с закрытыми глазами делать. Смешно даже говорить. К тому времени я уже был к.м.н.-ом, хирургом высшей категории, выполнял многие полостные операции, а правильно трахеостому накладывать «научился» уже потом. Вот как, оказывается, в жизни бывает. Чем не повод меня тут опять тапочками закидать?

А какой-нибудь девушке Прасковье из Подмосковья не грех в меня и валенком запустить, инвалидностью ткнуть, помоями облить. И другим, «понаехавшим» в златоглавую с периферии «лимитчицам», быстро набравшимся столичных замашек (за неимением мозгового вещества), «с учёным видом знатока» деонтологии меня учить. Давайте, валяйте. Помните только: жизнь – она круглая – сегодня вы лицо официальное, а я неофициальное, а завтра - наоборот.

Пригодилось ли мне это в дальнейшей работе? Безусловно, да. Неоднократно на «Скорой» выполнял трахеостомию, но уже без «мандража», чётко и грамотно. Слава Богу, никто больше не умер. Но тех, двоих, точнее, троих, буду помнить до конца своих дней. Так с тех пор и ношу постоянно в барсетке скальпель и зажим Кохера. Мало ли?

Продолжение. Часть 3.


…«Облажался» я на первой же трахеостомии. До сих пор помню этого пасечника, искусанного пчёлами. Правда, к нашему приезду это уже был не пчеловод, а полусинее «бревно» с ногами и руками, у которого голова, как таковая, казалось бы, отсутствовала. Вместо неё и шеи был рыхлый пастозный «цилиндр» с двумя дырочками вместо носа, и одной – побольше – вместо рта.

Чуть выше в этом геле «плавали» верхушки ресничек, а по бокам – кончики ушей. Я «воткнул» в него скальпель и попал в грудину, потом ещё раз и ещё. Потом два раза «врезался» в край нижней челюсти. Где же эта чёртова трахея, мать её? Об этом я уже узнал в Республиканском бюро судмедэкспертизы.

Оказалось, что из-за пастозных тканей очень глубоко, всё равно не достал бы. Зря только мучил мужика…

…И женщину молодую с отёком Квинке помню. Дома муж, двое маленьких детишек. Выгнали их с фельдшером из комнаты. Больная худенькая, астеничная. Всё по книжке, аккуратно, почти стерильно. Кожный разрез строго по средней линии, фонтан алой крови и всё… Судмедэксперт потом показал крупную пересечённую артерию, которая, сократившись, «ушла» под рукоятку грудины.

Аномалию, о которой я ни разу не слышал, в глаза не видел и нигде не читал. Уходя из морга, в дверях столкнулся с мужем. Мёртвые глаза, потухший взгляд. Не узнал. Педиатрические бригады потом рассказывали – спился, умер, детьми бабушка занималась. Убил двоих, короче.

Что у меня тогда в душе творилось, даже сейчас вспоминаю с содроганием. Помню, стоял на мосту через речку Казанку и пил водку прямо из горлышка. Вода в реке свинцовая, тяжёлая. Завораживала, к себе манила. Мимо парочки влюблённые ходили, смеялись, жизни радовались.

Потом ещё пил неделю, до отключки, до беспамятства. Валялся обоссанный в подъезде, друзья из ментовки вытаскивали…

Продолжение истории.

Потом была «топочка», где с нас драли по три шкуры и которую мне лично пришлось пересдавать с «хор.» на «отл.» опять-таки из-за этой самой «простой» операции. Но на трупе я её выполнил, в общем-то, нормально и оценку исправил.

Через пару лет на цикле по ЛОР-болезням мы уже воочию наблюдали плановую трахеостомию у больного с неоперабельным раком гортаноглотки. В операционной всё было чисто и красиво, движения хирургов плавными и неторопливыми. Когда нас спросили – всё ли нам понятно? – мы утвердительно закивали головами и дружно сорвались на другие пары.

На пятом курсе я узнал о скоропостижной смерти одного преподавателя мединститута. Слушок был такой. Ехал он на какую-то конференцию и в поезде подавился куском хлеба. Пока добрались до ближайшей станции и ждали медиков, он умер. Оказалось, что в купе вместе с ним находились два наших студента-шестикурсника. На закрытом партсобрании их исключили из комсомола и выгнали из института с фельдшерскими дипломами без права восстановления.

После этого случая я ещё раз перечитал анатомию гортани и этапы операции трахеостомии. Задумался – а смогу ли я, в экстренных обстоятельствах, выполнить такое оперативное вмешательство своим, не дай Бог, близким или родным? Честно ответить самому себе на этот вопрос, я, тогда, так и не смог.

Потом «улыбнулась» клиническая ординатура по абдоминальной хирургии, где было не до операций создания искусственных дыхательных путей. Резекции желудка, гастроэнтероанастомозы, холецистэктомии и пр. были так же далеки от трахеостомии, как я сам от Солнца.

В связи с определёнными материальными трудностями, пришлось по совместительству устроиться на «Скорую помощь».

Про трахеостомию есть замечательная история, которую я нашел на одном из форумов. Опять же, правда или нет - судить не берусь, но написано очень толково и думаю вам будет интересно почитать. История не моя. Она довольно длинная, поэтому разобью на несколько фрагментов.

---

В 1975 году я был студентом первого курса мединститута. На одной из лекций нам зачитали заметку из какой-то республиканской газетки о необычном случае оказания первой медицинской помощи во внебольничных условиях. Суть статейки, вкратце, такова.

Семья сельчан обедала дома, на столе - пельмени. Старший сын, в условиях дефицита времени (посевная страда), торопливо глотает пищу и внезапно давится. Хватается руками за горло, начинает сначала бледнеть, потом синеть на глазах.

Средь белого дня, дома, в присутствии родных и близких возникает реальная угроза жизни молодого мужчины в расцвете сил. Отец – простой колхозник – не растерявшись и не запаниковав, в секунду преодолел расстояние до сына, запрокинул ему голову и остроконечным кухонным ножом по средней линии шеи (!) рассёк кожу и хрящи трахеи. Мало того.

«Операция» была завершена введением в просвет трахеи носика пустого заварочного чайника (!), принесённым с трясущимися от страха руками, супругой. Вряд ли глава семейства был знаком с азами реанимации, но крестьянская смекалка, к счастью, не подвела его и на этот раз.

Конечно, то газетное сообщение на нас, желторотых юнцов, произвело огромное впечатление. А далее, во время занятия по нормальной анатомии, преподаватель уже более подробно рассказал о некоторых особенностях этой операции у взрослых и детей. Поведал о коникотомии и крикотиреоидостомии.

Всё тогда казалось простым и понятным. Чик ножиком, или воткнул куда надо несколько толстых иголок – и ты уже герой, спасший человеческую жизнь. Цветы, почётная грамота, благодарности в газету - «на его месте так бы поступил каждый…» и пр. Вопрос был только в том, чем «чикать» и где брать толстые инъекционные иглы, если ты, например, в лесу или в кинотеатре?

​​Трахеостомия

Иногда при непроходимости верхних дыхательных путей приходится в трахее делать небольшое отверстие, через которое пациент может дышать - называется такая манипуляция трахеостомией.

Возможность проведения этой манипуляции обусловлена тем, что трахея располагается на шее близко к поверхности кожи и её (правда не чётко) можно прощупать - тотчас ниже кадыка. Который, как мы помним, представлен щитовидным хрящом.

Часто это экстренная манипуляция, показанием к которой служит закупорка дыхательных путей инородными телами, обтурация пленками при дифтерии, аллергический отек. Смысл трахеостомии в том, что все эти процессы поражают дыхательные пути в узком месте - на уровне гортани или выше. Поэтому при рассечении трахеи доступ к кислороду организм точно получит - при условии правильно выполненной методики.

В нашей же практике чаще всего приходится делать эту операцию людям, которые длительно, более нескольких дней, находятся на искусственной вентиляции легких.

​​Далее воздух попадает в трахею. Символично название этого органа, произошедшее от греческого trachus — шероховатый.

По своей сути это довольно толстая полая трубка с плотными стенками, которая в своей нижней части делится на две более тонкие (правый и левый бронхи), а само это разветвление называется бифуркация трахеи.

"Скелет" трахеи представлен 16-20 неполными хрящевыми кольцами, которые являются твердыми только спереди и с боков - из-за этого и дано такое название. Задняя стенка полуколец мягкая, содержит мышечные волокна - это позволяет твердой по своей структуре трахее активно сокращаться при дыхании и кашле.

На фото ниже представлены трахея с бронхами (слева) и одно из хрящевых полуколец (справа).

​Друзья, приглашаем всех желающих на бесплатную серию лекций по вакцинации

14 июня Фонд профилактики рака и проект “ЗаРазум” проведут цикл лекций о вакцинации иммунокомпрометированных пациентов и вакцинопрофилактике рака.

Какие прививки разрешены, какие особенно необходимы? Можно ли прививать во время лечения злокачественного новообразования? Как проводят вакцинацию после окончания химиотерапевтического лечения? Нужно ли прививать членов семьи, где есть онкологический больной? – на эти и многие другие вопросы ответят спикеры мероприятия.

Ординатор Высшей школы онкологии и детский онколог Дарья Моргачева прочитает лекцию о вакцинации детей с онкологическими заболеваниями. Также на мероприятии выступят кандидаты медицинских наук Елена Усольцева и Екатерина Степанова, инфекционист и гепатолог Дарья Паниева, а также инфекционист Ирина Фридман.

Место: г. Санкт-Петербург, 2-я линия В.О., д. 37, офис 310 (Лекторий Фонда профилактики рака)

Время: 14 июня 2019 года, с 17:30 до 21:00

Ознакомиться с программой и деталями встречи можно по ссылке https://goo-gl.ru/5qu0

Вход свободный, необходима предварительная регистрация -
https://goo-gl.ru/5qu4

Продолжу про поджелудочную железу.

Между клетками, продуцирующими проферменты, которые участвуют в пищеварении, в ней есть группы клеток, которые вырабатывают и выбрасывают продукты своей жизнедеятельности непосредственно в кровь - это островки Лангерганса.

При этом альфа клетки островков продуцируют глюкагон, а бета - инсулин, оба эти гормона регулируют количество глюкозы в крови, но действуют обратно друг другу. Так, при повреждении бета клеток наблюдается абсолютная недостаточность инсулина в крови, что приводит к накоплению в ней глюкозы и развивается сахарный диабет 1 типа.

Сахарный диабет второго типа возникает при нормальной выработке инсулина, но рецепторы тканей становятся к нему не чувствительными. Поэтому у этих двух заболеваний достаточно разные подходы к лечению.

Человек, который потратил 14 000р для того, чтобы сделать рентген беременного страуса и показать его своим подписчикам.

Последнее время в Телеграмме все очень много говорят о канале, который ведёт немного бешеный учёный-исследователь животного мира. Он каждый день показывает подписчикам своего канала какие-то невероятные материалы своих работ, открывая те стороны матушки природы, о которых не рассказывали на уроках биологии.

Подписывайтесь: @extraordinary_world

​Как я вчера уже немного упомянул, основные функции поджелудочной железы можно разделить на две - внешнесекреторную и внутреннесекреторную.

Первая - это участие в пищеварении. В железе образуются проферменты, то есть их неактивные предшественники. Попадают они в железу по общему панкреатическому (Вирсунгову) протоку, который тянется вдоль железы и собирает в себя более мелкие протоки.

При поступлении пищи в желудок и 12-перстную кишку они дают сигнал поджелудочной железе, проферменты попадают в 12 перстную кишку и там активируются, становясь ферментами.

Нужно это для того, чтобы ферменты не начали переваривать саму поджелудочную железу. Это кстати происходит при панкреатите и является очень неблагоприятным для всего организма моментом.

На фото ниже представлено взаимное расположение поджелудочной железы и 12-перстной кишки.

1 - поджелудочная железа; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - селезенка

Почему поджелудочная железа называется именно так - ведь располагается она не под желудком, а позади?

Начнем с того, что первым анатомам функции желудка установить было значительно проще, чем сравнительно небольшого органа, который располагается позади него. До выяснения участия железы в пищеварении, а тем более в регулировании уровня сахара в крови оставалось очень и очень много лет.

Поэтому было логично, что железа не получила своего собственного названия - а только по расположению к органу, функции которого уже установлены.

С другой стороны, если человек лежит (а именно так и проходило изучение органа) - то она действительно оказывалась под желудком.

Греческие же врачи назвали её pankreas. "Pan" - весь, "kreas" - мясо. То есть орган в брюшной полости, состоящий из мяса. Отсюда кстати и название болезни - панкреатит. Суффикс "ит", если помните, означает воспаление.