Блог хирурга. Айболит. Страница 2

Подведем итоги загадки? Как это ни парадоксально, но единственно правильного ответа тут нет и любой из возможных диагнозов может им стать, потому как пациента нужно дообследовать.

Но давайте немного порассуждаем.

В пользу колики и геморроя говорит анамнез жизни (что она страдает этими болезнями) и то, что похожие боли повторялись и ранее. Плюс больная мечется - возможный признак колики. Но при этом заболевании чаще болит в пояснице (или в животе, но с какой-то одной стороны) - там, где нарушен отток мочи из почки. В данном случае у пациентки болит весь живот, поэтому такой диагноз маловероятен.

Что касается опухоли с перфорацией и кровотечением - то против него говорит то, что пациентка мечется в постели. В данном случае она постаралась бы занять наиболее щадящее положение и минимально шевелиться - потому как каждое движение причиняло бы ей боль.

А вот против мезентериального тромбоза ничего не говорит - наоборот, описаны самые распространенные признаки, о которых я рассказывал ранее - в этой статье. Это и нарушение ритма (значит большая вероятность образования тромба в камерах сердца), и характер болей, и кровь в прямой кишке.

Клиническая задача. Интересно, справитесь или нет?

По дежурству на скорой помощи привозят бабушку с болями в животе. Похожие периодически беспокоили её и раньше, но такие сильные - впервые. Пациентка мечется в постели, буквально не может спокойно улечься, громко стонет от боли и просит, чтобы ей побыстрее помогли.

В анамнезе - ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма, мочекаменная болезнь с частыми приступами почечных колик, геморрой. Живот болезненный по всем отделам, при осмотре в прямой кишке - кровь.

Теперь его можно было спокойно обезболить. Дело в том, что боли в животе могут дать не только проблемы с почкой. Например, похожую клиническую картину имеет перекрут жировой подвески сигмовидной кишки, когда подвесок под действием каких-то факторов перекручивается по своей оси и некротизируется от недостатка кровообращения (перекручивается и артерия, его питающая).

И обезболивание играет в этом случае плохую службу: болевой синдром снижается или убирается, а патология остаётся. Зачастую это приводит к затушёвыванию клинической картины и пролонгации операции. Именно поэтому я сначала дождался анализов, а потом только распорядился об обезболивании.

После внутривенной инфузии ему стало куда лучше и он даже стал улыбаться. В течение ночи ещё однажды был эпизод усиления болей, который так же был купирован введением лекарства. А утром я его "передал в руки" уролога.
Как потом выяснилось, профессор остался недоволен моим лечением, заявив, что я долго его не обезболивал (хотя по факту получилось минут 10 - пока анализы не сделали).

Мои доводы, что он вообще поставил себе неправильный диагноз, были отвергнуты фразой "ну ты же специалист, должен был сразу разобраться".

Вот такая судьба у врачей - вроде лечишь человека, стараешься, переживаешь, а мнение о тебе остаётся как о недоучке.

Во время беседы я узнал, что после пробежки был ужин, который он запил большим количеством кваса (хотя от него сильно разило чесноком и водкой - но, видимо, в этом ему было стыдно мне признаться. Помните же, что говорил доктор Хаус - "все врут").

При осмотре я предположил, что у пациента левосторонняя почечная колика - очень уж было похоже. Это состояние, когда образовавшийся в почке камень начинает двигаться и закупоривает место выхода из неё или проваливается в мочеточник, нарушая отхождение мочи. И почка переполняется, причиняя сильные страдания.

Моё предположение было решительно отвергнуто - "камней никогда не было, меня продуло". УЗИ я вызвать не мог, поэтому сказал, что подождём анализы крови и мочи и оттуда будем отталкиваться.
Пока ждали анализы, завели историю болезни и подняли его в отделение. Примерно через 5-7 минут исследования и крови, и мочи были готовы. В первом никаких изменений от нормы не было. Ну а в моче были сплошь эритроциты, что полностью подтвердило мою догадку.

Профессор.

Работал он у нас в больнице достаточно давно - лет пять как на пенсии. Был вполне себе неплохим окулистом, вёл больных в отделении и подрабатывал одновременно на кафедре глазных болезней, преподавая у студентов.

Было их два доктора - он и еще один, помоложе. Вели на двоих пациентов 10 и даже иногда делали операции. После ухода профессора тот врач поработал месяцев 6 да и тоже уехал. В Москву. На замену так никого не нашли и глазные койки вовсе закрыли - как раз было очередное сокращение.

Для своих лет профессор выглядел очень браво. Уходя на пенсию в возрасте 70 лет, выглядел он едва ли на 60. Худенький, подтянутый, занимался спортом.

В моей профессиональной деятельности он прошёл "по самому краю", и я не думал, что мы с ним когда то еще увидимся. Но однажды, ранней осенью прошлого года, он обратился в приёмный покой нашей больницы. Как раз в моё дежурство. Как оказалось, за пять лет он практически не изменился - не стареет, что ли?

На мой вопрос "что случилось?" он ответил, что после пробежки (ничего себе - в 75 лет) у него закололо в левом боку. Да так сильно, что он не мог её больше терпеть и приехал в больницу. "Может продуло?" - был его диагноз.

Евстахиевы трубы

Все знают, что при взлете и посадке самолета закладывает уши. А при частом проглатывании слюны эти неприятные ощущения проходят. При этом, на самом деле, происходит открытие Евстахиевых труб - каналов, сообщающих полость среднего уха с глоткой, через которые давление в ушах сравнивается с окружающим. По ним также отводится слизь из среднего уха, а название свое трубы получили в честь итальянского ученого 16 века Бартоломео Евстахи, известного еще как Евстахиус.

Евстахиус вплотную занимался изучением слухового аппарата человека, и является одним из отцов человеческой анатомии, хотя при жизни широкой известности ученый не приобрел. В 1552 году он закончил свою работу под названием «Anatomical Engravings», в которой было изложено его понимание строения человеческого тела. Этот труд не был опубликован из-за боязни преследования со стороны католической церкви, поэтому пребывал в забвении десятки лет.

Только в 1714 году работа была опубликована, и сразу стала очень популярной, подтверждая, как далеко продвинулся ученый в своих исследованиях более полутора веков назад.

Теперь вы можете не просто посмотреть на общий анализ крови, но и сделать кое-какие выводы. Например:

Hb - 145; WBC - 12,0; RBC - 4,2; Тр - 300; СОЭ - 25
Из анализа следует, что все показатели в норме, кроме повышенного количества лейкоцитов и СОЭ - что говорит о каком-то воспалительном процессе в организме. Или данный анализ например может помочь хирургу выставить показания к операции при каких-либо сомнениях.

Hb - 89; WBC - 7,0; RBC – 2,9; Тр - 240; СОЭ – 56
Здесь налицо признаки анемии – снижение количества эритроцитов и гемоглобина. При отсутствии явных признаков кровотечения следует думать о хронической кровопотере. А принимая во внимание повышение СОЭ – следует думать об опухолевом поражении внутренних органов, прежде всего желудочно-кишечного тракта.

Если было интересно, ставьте палец вверх - это будет лучшая для меня мотивация писать чаще и больше.

Общий анализ крови (ОАК), продолжение

3. Гемоглобин - это тот самый белок, который и переносит в эритроцитах кислород. Норма 120-140 (женщины) и 130-150 (мужчины). Причины снижения и повышения практически такие же, что и для эритроцитов.

4. Тромбоциты - это клетки, главной функцией которых является остановка кровотечения - при повреждении сосудистой стенки они оседают на ее внутреннем слое, закупоривая его. Норма в пределах 180-320. Соответственно, при снижении их количества возникает вероятность кровотечения (откуда угодно: гематомы мягких тканей при ушибах, из десен при чистке зубов, маточные у женщин и любые другие). При увеличении их количества - повышается вероятность тромбозов сосудов.

5. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – лабораторный анализ, позволяющий оценить скорость разделения крови на плазму и эритроциты. Суть анализа в том, что эритроциты тяжелее плазмы и лейкоцитов, поэтому под воздействием силы земного притяжения они опускаются на дно пробирки. При различных заболеваниях эта скорость увеличивается.
Наиболее частые причины:
- инфекции
- злокачественные опухоли
- ревматологические (системные) заболевания

Обычно повышенная СОЭ коррелирует с увеличением количества лейкоцитов

Завтра попробуем применить полученные знания на практике и поставить несколько диагнозов.

​​Немного про снятие непрерывного косметического шва.

Как я рассказал в прошлый раз, с одной стороны узелок подрезается, а со второй стороны вытягивается вся нитка целиком. Учитывая, что весь шов накладывается одним швом, то и вытягивается он так же.

Шовный материал при этом используется тонкий, но прочный - обычно пролен. Но бывает что и он рвется - особенно если потянешь более сильно, чем этого требует ситуация.

Тогда возникает патовая ситуация - на коже шовный материал не виден, потому как она прошита изнутри, а снаружи его теперь закрывает рубец. Узелок один срезан, второй оторвался. А снять шов надо, потому как пролен не рассасывается.

В такой ситуации приходится аккуратно развести зажимом еще не окрепший рубец и найти нитку под ним, после чего уже тянуть за эту нитку. Обычно на это уходит довольно много времени, да и пациентам такие манипуляции не очень нравятся, поэтому в следующие разы доктор становится еще более осторожным, чтобы не оказаться в такой ситуации.

А вот и сам процесс снятия такого шва

Как снимать швы?

На самом деле это совсем не сложно и никакими особыми знаниями для этого обладать не надо. Чего не скажешь об оценке состояния самой раны, степени заживления и наличия признаков воспаления. Но об этом в другой раз - сейчас про снятие швов.

1. Если шов узловой, пинцетом аккуратно подцепляется узелок стежка и приподнимается на 2–3 мм. Заведя под нить браншу ножниц, разрезается шовный материал сбоку от узла, нитка вытягивается пинцетом (на картинке ниже).
2. Если шов непрерывный косметический, то с любой стороны срезается узелок, а со второй стороны нить аккуратно вытягивается зажимом, придерживая кожу салфеткой.
Не забываем при этом работать чистыми руками и обрабатывать кожу спиртом до и после.

​​Минусом такого обычного узлового шва является косметический дефект - после него заметен не только рубец, но и следы от вколов иглы и самих ниток, которые врезаются в кожу и оставляют долго не заживающий след.

Поэтому был разработан косметический шов, этими недостатками не обладающий. Суть его в том, что отдельно ушивается подкожная клетчатка так же как при узловом шве, отдельно - кожа. Но последняя несколько по другому - не отдельными швами, а одним продольным.

Обычный капрон для такого шва не используется - он толстый, им и шить не удобно, и снять его потом не получится. Поэтому для косметического шва используется очень тонкий атравматический материал, когда нитка впаивается в иголку еще производстве. Подробнее о них я рассказывал тут.

Сам косметический шов показан на картинке ниже.

​​Давно уже планировал - расскажу немного о кожных швах, косметических и обычных.

Чаще всего, особенно после операций на брюшной полости, кожа ушивается узловыми швами - показаны на рисунке ниже. Обратите внимание, что при этом важна техника и обязательно захватывать в стежок подкожную клетчатку у самого дна. В противном случае остаются небольшие полости, в которых скапливается раневое отделяемое, служащее отличной питательной средой для бактерий. От чего рана может позже нагноиться.

Другой вариант - ушивать полости не герметично, но заканчивать операцию установкой дренажей или на перевязках ежедневно зондировать рану, выпуская скопившуюся там сукровицу.

Интересно, что в нашем стационаре два хирургических отделения подходят к этому вопросу по разному. В одном рана ушивается обычными стежками, как на второй картинке, и в течение нескольких дней оперировавший хирург рану зондирует зондом или пинцетом.

В другом же стараются кожу ушить максимально плотно, отдельно ушивая подкожную клетчатку, и ограничиваются установкой резиновых дренажей, которые через сутки удаляют.

Если честно я думал, что лаборантка или напишет докладную, или уволится, очень уж она была подавлена в тот вечер - но ничего из этого сделано не было. Потом выяснилось, что это довольно обычная практика для этого доктора - ругаться на коллег пониже статусом матом. И к этому почти все привыкли.

Зато пациент был через некоторое время успешно прооперирован, все сделано четко и грамотно.

В комментариях к прошлому посту некоторым вспомнились доктора Быков и Хаус - но на самом деле ситуация тут похлеще. Пожалуй самый запоминающийся момент случился на одном из дежурств, когда поступил пациент с подозрением на кишечную непроходимость.

В такой ситуации алгоритм довольно прост и однозначен: сначала нужно сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, потом поставить зонд в желудок (чтобы узнать характер его содержимого), потом дать выпить контраст и сделать повторную рентгенографию через 4 часа - посмотреть, как он движется по пищеварительной системе.

После уже можно попробовать разрешить непроходимость капельницами и клизмами, если нет показаний к экстренной операции - но вышеуказанные мероприятия проводятся сразу при поступлении, на уровне приемного покоя.

И вот при поступлении этого пациента рентген-лаборантка «накосячила»: сделав обзорный снимок, она сразу дала ему выпить контраст - этап постановки зонда в желудок был пропущен.

Узнав об этом, хирург буквально рассвирепел, обложил её отборным матом, заставил подняться в отделение и самой ставить пациенту зонд в желудок - чего она делать конечно не умела, обязанности не те. Ещё и постовой медсестре запретил помогать - пришлось бедной лаборантке со слезами на глазах самой пробовать. Правда так ничего и не получилось у неё - через некоторое время на помощь пришла постовая медсестра.

На 4 курсе на практике в районе я встретился с одним очень занятным хирургом. Он не работал в стационаре в день, появляясь только на дежурствах, и совмещал в поликлинике - поэтому сталкивался я с ним не часто. Но это было довольно запоминающиеся встречи.

Пожалуй он был одним из лучших хирургов, которых мне довелось до сих пор встретить - именно в хирургическом плане. Он не только делал свою работу быстро (там, где обычно требовалось часа 4, он укладывался в два с небольшим) - но и на удивление качественно. И частенько хирург из стационара звал его на подмогу, когда сам не справлялся.

Но запоминающимся было и его поведение и отношение к коллегам (хамское) и пациентам (язвительное). За это его многие не любили, а некоторые из младшего и среднего медперсонала даже откровенно побаивались, но руководство дорожило им за его "золотые" руки и закрывало глаза на его шалости.

И вот я хотел спросить - как вам кажется, насколько важно, чтобы врач сопереживал и сострадал пациенту? Или можно простить откровенное хамство, лишь бы хорошо сделал свою работу - ведь все равно такие встречи занимают небольшой отрезок времени?

Высказаться можно в комментариях 👇🏻👇🏻

​​Вот так красиво на гистологическом препарате выглядит фрагмент стенки тонкой кишки, если не ошибаюсь - 12-перстной. Согласны, что выглядит красиво?

Получается, морфологи каждый день сталкиваются с «прекрасным» в окулярах своих микроскопов. Но уверен, что от этого сильно устают.

По крайней мере, мне уроки гистологии очень не нравились. Мало того, что нужно было кучу всего выучить и найти на препаратах, так ещё и нарисовать в альбомах, будто на уроке рисования.

​​Я часто пишу о гистологических диагнозах и препаратах.

Но думаю что далеко не все понимают, что это такое и как их делают. Сейчас расскажу.

Начинается все с биопсии - взятия кусочка органа на исследование (либо иссечения фрагмента ткани органа на аутопсии). С ним проводится ряд мероприятий для того, чтобы его нарезать и поместить на предметное стекло - как листик на уроке биологии, помните? Но тут все куда сложнее.

Сначала его фиксируют в формалине, потом обезвоживают в спирте, заливают в парафин, чтобы он стал жёстким, и нарезают на специальном аппарате, называемом микротомом на очень тонкие фрагменты (0.01 мм - 10 мкм). Теперь остаётся нанести препарат на стекло и покрасить его - чтобы структуры были четко видны.

Именно из-за такого длительного процесса гистологическое заключение даётся через несколько дней, а не на следующий - потому что сам процесс проводки иногда может достигать недели.

А вот так выглядят препараты, которые морфолог изучает под микроскопом.

Внесу еще немного ясности по поводу последней темы - не трогать опухоль, чтобы она медленнее росла.

Для того, чтобы удалить раковую опухоль действительно радикально, нужно соблюсти ряд мер: сделать это в пределах здоровых тканей единым блоком с окружающей клетчаткой (где располагаются регионарные лимфоузлы), перевязать первым делом вены, чтобы по ним не "убежали" метастазы во время работы с опухолью, обложить опухоль стерильным материалом, чтобы свести к минимуму риск механического переноса частичек опухоли на здоровые ткани.

С той же целью после удаления опухоли операционная бригада меняет перчатки и халаты, использует в продвинутых учреждениях электро-, крио-, и лазерохирургию, в некоторых случаях интраоперационно вводят пациенту химиопрепарат и соблюдают множество других факторов, позволяющих приблизиться к положительному исходу.

Кстати всегда большое значение отдается линии резекции и морфолог под микроскопом изучает его всегда отдельно. Важно, чтобы там не было злокачественных клеток - в противном случае речь идет о не радикальном лечении, то есть часть опухоли осталась.