Обложка канала

LorClinica. Страница 6

796 @LorClinic
Открыть

Болезни уха, горла и носа у детей. Все что хотели знать об этом родители

  • LorClinica

    КАК ВЫЯВИТЬ ПЕРСИСТИРУЮЩУЮ ВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ Риноцитограмма – простой мазок из носа, позволяет отличить аллергический ринит от инфекционного или вазомоторного. Срок исполнения – 2-3 дня Подготовка – не требуется Ремарка: очень доступное, но примитивное исследование. Для корректного прочтения необходимы дополнительные анализы – как минимум общий анализ крови и исследование крови на общий IgE ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИТЕЛ К ВИРУСАМ. Доступны тесты на антитела к аденовирусу – IgG, IgM и IgA и тест на антитела к РС (респираторно синцитиальному вирусу) IgG. Срок исполнения – до 6 рабочих дней Подготовка – не есть 2-3 часа Ремарка: Респираторно-синцитиальный вирус и аденовирус – это около 80% всех случаев персистирования вирусов, но не 100%. К тому же исследования на аденовирус достаточно громоздкое: нужно выполнить или исследование парных сывороток на антитела IgG (то есть взять анализы с интервалом в 2-3 недели и посмотреть динамику) или сделать одновременно исследование крови на антитела IgG + IgA Экспресс-диагностика (вне лаборатории). Доступны исследования только на респираторный аденовирус и на респираторно-синцитиальный вирус. (Одновременное исследование на оба этих вируса называется ДУО-тест). Специфичность исследования превышает 90%. Подготовка: не требуется Результат - немедленно. ОРВИ-скрин (Одновременное исследование на все вирусы, вызывающие острые респираторные инфекции) Исследование выполняется методом ПЦР (то есть у пациента просто берут мазок). Положительными бывают тесты только на те вирусы, которые активны на момент проведения исследования. Доступно исследование на следующие вирусы: - аденовирус - вирус парагриппа - респираторно-синцитиальный вирус - коронавирусы (не COVID-19) - риновирус - бокавирус - метпневмовирус Подготовка: в лаборатории рекомендуют не пить и не чистить зубы за 3-4 часа до исследования Срок исполнения: варьируется Ремарка: более расширенное исследование чем экспресс-диагностика РС-вируса и аденовируса, но менее точное, чем исследование крови на антитела. Оптимальный набор исследований при подозрении на персистирующую вирусную инфекцию: - риноцитограмма - общий анализ крови с лейкоцитарной формулой - кровь на общий IgE - ОРВИ-скрин или ДУО-тест (одновременное проведение экспресс-тестов на наличие респираторного аденовируса и РС-вируса) ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети
    Врач-отоларинголог Иван Васильевич Лесков l Москва

    Врач-отоларинголог/ педиатр Консультация +7 925 537-02-83 WhatsApp📲 Сайт:http://www.lorclinica.ru/

    Telegram

  • LorClinica

    ✅Вопрос: Белый налёт в горле Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, чем ещё можно полечить ребёнка. Картина следующая: ребёнок часто болеющий, но в основном без температуры. С 3х лет -увеличение аденоидов 2-3 ст, капаем курсами назонекс, эффекта особого не вижу, но если не посещаем детский коллектив от 1 месяца ребёнок не болеет и спит спокойно, без храпа. примерно 6 месяцев назад У ребёнка (5 лет) начались проблемы с горлом, а именно белый налёт на миндалинах который очень долго не проходит, обострение было 2 раза были обложены все миндалины, в остальное время точечный налёт и вертикальными/горизонтальными полосами. Сдавали анализы на: 1)Эпштейн-Барр lgM-отрицательно, lgG-положительно, авидность к капсидному антигену вируса lgG-78% 2) цитомегаловирус lgM-отрицательно, lgG-положительно(авидность 84%) 3) герпес 1,2 типа- отрицательные 4) мазок на микрофлору из горла и носа: str. viridans - 10^5, st. epitermitis -10^5. Из общего анализа крови моноциты -11%. Из лечения нам в этот раз было назначено: вильпрофен 500мг-2 раза в день, кандид-10 дней, сейчас рассасываем имудон по 1т-3 раза, изопринозин 1т-2 раза/день 10 дней (ещё пьём), полоскания фурацилином. Налёт хоть и стал меньше, но до сих пор остаётся. Лор-врач настаивает на удалении и подрезании небных миндалин, ставят также гипертрофию миндалин 2-3 ст. Обошли 3 лор-врачей, никто не может ничего сказать толком, некоторые говорят что налёт-это хронический тонзиллит, некоторые-что картина совсем не похожа и так проявляет себя вирус Эпштейн -Барр. Что это может быть? И что предпринять? Спасибо. ✅Ответ: Это действительно проявления вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса, который, к сожалению, тоже у вас выявлен. Изопринозин, который вам был назначен, усиливает иммунный ответ на эти вирусы, но размножение вирусов не подавляет, а поскольку и вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус сами по себе могут подавлять иммунитет, применение одного лишь изопринозина не даст никаких подвижек. Из лекарственных средств, подавляющих активность этих вирусов в аптеках доступен препарат ацикловир. Только проведя курс ацикловира длительностью не менее 10 дней и получив в конце курса отрицательные результаты мазков из зева на обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса (то есть получив достоверные данные, что активность вирусов подавлена) можно начинать лечение изопринозином. Удаление аденоидов и миндалин на фоне активной вирусной инфекции так же не оправдано - на фоне отсутствия адекватного лечения вирусы быстро отыграют ситуацию назад - я такое уже наблюдал за 25 лет практики не раз и не два. Так что гораздо более эффективным лечением будет во-первых подавление вирусной инфекции при помощи ацикловира и изопринозина, и нехирургическое лечение аденоидов и миндалин - например промывания носоглотки и миндалин в условиях ЛОР-кабинета и физиотерапия в виде КУФ в нос и горло параллельно с курсом промываний. ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети
    Врач-отоларинголог Иван Васильевич Лесков l Москва

    Врач-отоларинголог/ педиатр Консультация +7 925 537-02-83 WhatsApp📲 Сайт:http://www.lorclinica.ru/

    Telegram

  • LorClinica

    иммунитет ОТ 2 до 6 ЛЕТ. В этом возрасте дети часто болеют, а вот список препаратов, способных им помочь, расширяется, увы, пока очень незначительно. ИМУНОФАН (спрей в нос) – стимулирует продукцию собственного интерферона (мы с вами про это уже знаем), секреторного иммуноглобулина класса А (sIgA), который блокирует проникновение сквозь слизистые оболочки вирусов. А еще стимулирует так называемые NK-клетки, которые способны бороться не только с острыми, но и с хроническими вирусными инфекциями. ИММУНАЛ – просто экстракт травки эхинацеи. Но именно он стимулирует размножение лимфоцитов. Которые так нужны для борьбы с вирусными инфекциями, и количество которых при частых вирусных инфекциях у детей катастрофически падает. В общем, препарат, который восстанавливает изношенный противовирусный иммунитет РИБОМУНИЛ, БРОНХО-МУНАЛ, ИРС-19 – препараты, содержащие лизаты бактерий, действуют как своего рода вакцина против бактериальных инфекций дыхательных путей. ЦИКЛОФЕРОН (только у детей старше 4 лет) – препарат, который НА САМОМ ДЕЛЕ увеличивает скорость выработки собственного интерферона, за счет чего дети быстрее отвечают на вирусные инфекции и за счет такой быстрой реакции начинают болеть реже. Применяется для профилактики вирусных инфекций или в ингаляциях, или в таблетках. ДЕТИ СТАРШЕ 6 ЛЕТ Для восстановления иммунитета после ОРВИ у них можно смело применять ИММУНАЛ, и ДЕРИНАТ, а для профилактики вирусных и бактериальных инфекций – РИБОМУНИЛ, ИМУНОФАН И ЦИКЛОФЕРОН. Просто помните – если ребенок с уже сформировавшейся (как раз после 6 лет) иммунной системой продолжает часто болеть – дело здесь не очень простое, и разбираться лучше с помощью специалиста-иммунолога. А препараты «для иммунитета», которые можно применять самим, в любом случае будут полумерой, увы. ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети

  • Реклама

  • LorClinica

    Время от времени ко мне приходят пациенты из раскрученных московских клиник, где им лечили обыкновенный насморк. Вроде, в этих клиниках лечат по последним рекомендациям, а насморк не проходит – обещают, что сопли исчезнут за пять дней, а через две недели пациент появляется у меня на пороге и жалуется, что нос по-прежнему не дышит и выделения все так же стекают по задней стенке глотки. В чем же дело? Может быть, рекомендации не работают? Или лечат все же неправильно? Давайте посмотрим, что рекомендует система принятия решений Up-to-Date, и как выглядят назначения врачей из пафосных клиник, которые якобы такой системой пользуются. Итак, первое, что рекомендует Up-to-Date – это промывания носа солевыми растворами. Их действительно назначают всем пациентам. Но такие промывания лишь на время облегчают состояние, способствуя вымыванию слизи из носа. Чтобы слизь перестала образовываться, нужно назначать что-то еще. В Европе и в США для снятия явлений воспаления на слизисто оболочке носа рекомендуют назначать спреи в но сна основе кромогликата натрия (в России долгое время можно было купить в аптеках спрей Кромогексал, сейчас его ввоз в страну прекращен). Кромогексал действительно очень быстро убирает такие явления насморка (причем не аллергического, а вирусного насморка) как зуд в носу, образование слизи и даже снижение обоняния – за счет блокировки выброса медиатров воспаления. В московских клиниках его не назначают, не назначают даже глазных капель лекролин в нос (это то, что еще можно купить) ибо «не доказано». Вместо этого пациентам рекомендуют гормональные спреи в нос – например назонекс или момат рино. Согласно рекомендациям Up-to-Date, гормональные спреи в нос никак не влияют на продолжительность острого насморка, а их назначение является излишним. Большая часть острых насморков вызвано вирусными инфекциями. Именно из-за этого назначение антибиотиков так же, как и назначение гормональных препаратов никак не влияет на продолжительность насморка. А вот спрей в нос с интерфероном уже на второй-третий день применения достоверно снижает количество вирусных частиц в выделениях из носа, а сам насморк заканчивается на три-четыре дня быстрее если вовремя начать применять спрей с интерфероном. Надо ли говорить, что московские врачи избегают назначать интерферон, хотя он и продается в любой аптеке? И последнее. Прием в течение долгого времени в качестве профилактики ОРВИ витамина С действительно снижает продолжительность простуд в среднем на два-три дня. А вот применение витамина С, начатое во время заболевания на длительность ОРВИ уже никак не влияет. О необходимости применения для профилактики ОРВИ витамина D в системе Up-to-Date нет ни слова. Подведем итоги. Эффективные меры лечения острого ринита - промывания носа солевыми растворами - кромогексал спрей в нос или лекролин глазные капли в нос - спреи в нос и интерфероном Неэффективные меры лечения острого ринита - гормональные спреи в нос - антибиотики внутрь - витамин С Эффективная профилактика ОРВИ - витамин С в течение длительного времени Неэффективная профилактика ОРВИ - витамин D ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети
    Врач-отоларинголог Иван Васильевич Лесков l Москва

    Врач-отоларинголог/ педиатр Консультация +7 925 537-02-83 WhatsApp📲 Сайт:http://www.lorclinica.ru/

    Telegram

  • LorClinica

    А ЕСТЬ ЧТО-НИБУДЬ ЕЩЕ ОТ ВИРУСОВ? Ацикловир. Выпускается в виде таблеток по 200 и 400 мг и в виде таблеток пролонгированного действия (валацикловир, валтрекс). Действие: прекращает размножение вирусов группы герпеса. Эффективен при вирусе герпеса IV типа (вирус Эпштейна-Барр) вирусе герпеса V типа (цитомегаловирус) и вирусе герпеса VI типа. Побочные эффекты: редко – раздражение ЖКТ в виде явлений гастрита и жидкого стула, как правило наступают у пациентов, недавно перенесших кишечную инфекцию. Когда наиболее эффективен: при длительном применении в больших дозах Римантадин. Выпускается в виде таблеток или сиропа (сироп под названием Орвирем). Действие: блокирует проникновение в клетку вируса эпидемического гриппа. Когда наиболее эффективен: в продромальном периоде гриппа или как профилактическая мера (по 50 мг 1 раз в день) при вспышках гриппа в коллективах (препарат приходится принимать все время эпидемии). Побочные эффекты: в реальности не наблюдались. ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети #вирус

  • LorClinica

    ✅Консультации по скайп – это: ➖1 Быстрый анализ вашей ситуации ➖2 Составление плана обследования и лечения ➖3 Рекомендации по снятию наиболее неприятных симптомов заболевания ➖4 Ответы на вопросы ➖5 Коррекция лечения по результатам анализов или инструментальных исследований (рентгеновских снимков, записи эндоскопических исследований, тимпанометрии и так далее) ⠀ ✅Для чего нужна консультация? ➖1 Вы можете быстро, задолго до того, как подойдет ваша очередь на прием, решить все основные вопросы, которые вас беспокоят ➖2 Вы можете начать предварительное лечение еще до того, как придете на консультацию. ➖3 На удаленной консультации по скайп вы можете определить список обследований, которые сделают очную консультацию гораздо более продуктивной. ⠀ ✅Почему именно скайп? 1 Удаленная консультация по скайп позволяет решить те же самые вопросы, что и удаленные консультации по электронной почте, но гораздо быстрее. ⠀ Среднее время удаленной консультации по электронной почте 2-4 дня, среднее время консультации по скайп – 30 минут 2 Консультация по скайп позволяет вам одновременно контактировать с врачом, получать письменные рекомендации и пересылать врачу данные анализов, мгновенно получая интерпретацию этих анализов. 3 Скайп, в отличие от популярных мессенджеров позволяет вашему врачу прямо во время консультации поднять вашу амбулаторную карту, историю переписки по электронной почте и старые результаты анализов, что делает консультацию намного более взвешенной, а назначения врача более обоснованными/ ⠀ 4 Если вы не хотите скачивать скайп на свое устройство, вы можете воспользоваться сервисом Skype online без потери качества связи и качества консультации. ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети

  • LorClinica

    Моноциты, они же MON. Это — "младшие братья" нейтрофилов. До поры до времени они сидят в тканях, а в кровь выплывают исключительно редко. В норме их количество не превышает от 2 до 12% у детей до года или от 2 до 10% у детей старше года. Взрослые от детей по этому показателю не отличаются ничуть — все те же 2-10%. Правда, когда нейтрофилов в крови начинает катастрофически не хватать, им на помощь приходят как раз моноциты и число моноцитов в крови хоть и не сильно, но увеличивается. Эозинофилы, они же EOS. Поговаривают, что эозинофилы ответственны за аллергические реакции. Мягко говоря, это не совсем так. Эозинофилы не производят иммуноглобулинов класса Е, уровень которого как раз и повышен у аллергиков. Эозинофилы, если хотите, — "высшая каста" клеток-пожирателей (до этого как о клетках-пожирателях мы говорили о нейтрофилах и моноцитах). Они способны сожрать все, что не способно сожрать их самих. Даже многоклеточные агрессоры (проще говоря - глисты) и весьма крупные чужеродные клетки (например, кишечные амебы) отчаянно боятся эозинофилов. Дело в том, что эозинофилы не заглатывают клетки — они присасываются к ним, впрыскивают внутрь клеток свои пищеварительные ферменты и затем высасывают содержимое этих клеток, как ребенок высасывает литровый пакет сока. Только отвернись — и от пакета (в нашем случае от небольшого глиста, например) остается лишь пустая оболочка. В норме эозинофилов в крови немного — от 0,5 до 6% Лимфоциты, они же LYM. Это — основные клетки зрелой иммунной системы. Их специализация — борьба и с вирусами, и с бактериями. Но особенно азартно лимфоциты расправляются или с вирусами, или со своими же собственными клетками, по наивности этих вирусов приютивших. В норме в крови ребенка моложе года лимфоцитов от 40 до 72%, хотя работают они, право слово, вполсилы. А вот когда иммунная система малыша начинает развиваться (напоминаю, развитие иммунной системы после года и заканчивается в основном к 6-7 годам), число лимфоцитов в крови достаточно резко падает — до 26-60%. Наконец, после 7 лет лимфоциты "останавливаются" на отметке в 22-50%. Базофилы, BAS. Просто юные лимфоциты. Их число никогда не превышает 1%. Ну кроме вовсе уж неприятных ситуаций, имеющих, правда, весьма косвенное отношение к инфекционным болезням. (Если что, я имею в виду лейкозы всех мастей. Но это уже совсем другая история) Все. Уф-ф-ф-ф... Ну, и кто же виноват в инфекции? Когда знаешь, какие клетки крови за что отвечают, разобраться по анализу крови, что за инфекция на этот раз напала на ребенка, не просто, а элементарно просто. Высокая СОЭ, зашкаливающий С-реактивный белок и высокие лейкоциты — значит, инфекция в разгаре и лечить ее необходимо просто немедленно (в довесок к этим показателям чаще всего имеется температура за 38С). Высокие нейтрофилы — значит, мы с вами познакомились с очередными бактериями, а высокие лимфоциты означают вирусную инфекцию. Все просто, как видите. А теперь давайте посмотрим примеры. И чтобы не путаться в цифрах, будем просто говорить "много" или "мало". Попробуем? ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети
    Врач-отоларинголог Иван Васильевич Лесков l Москва

    Врач-отоларинголог/ педиатр Консультация +7 925 537-02-83 WhatsApp📲 Сайт:http://www.lorclinica.ru/

    Telegram

  • LorClinica

    Для нас гораздо важнее не система переноса кислорода, а система защиты организма от инфекций. Это так называемая белая кровь, лейкоциты. Вот на ней мы остановимся очень и очень подробно. Лейкоциты или белая кровь: что за микроб вам досаждает Лейкоциты бывают разные. Одни отвечают за борьбу с бактериями, другие расправляются с вирусами, третьи "специализируются" по вовсе уж крупным супостатам — например по растительным клеткам (такое бывает чаще, чем вы думаете — я имею в виду аллергию на пыльцу растений) или даже по многоклеточным мерзавцам-глистам. Поэтому посмотреть общее число лейкоцитов при острой инфекции — это хорошо, но чертовски мало. В лучшем случае доктор определит, что инфекция есть. Но чтобы понять, что именно эту инфекцию вызвало, нужно смотреть, какие именно лейкоциты повышены. Называется такое исследование лейкоцитарной формулой. Вот о ней мы и поговорим. Нормы Основные изменения в красной крови у детей происходят не то, чтобы до года — до месяца, и связано это с тем, что в течение первого месяца жизни у ребенка еще сохраняются в крови следы перехода на дыхание легкими. С иммунной системой все гораздо сложнее — она изменяется непрерывно в течение первых шести лет жизни, причем крайне неравномерно. Так что, приготовьтесь: цифр будет побольше. Лейкоциты. Они же WBC. Их количество измеряется в миллиардах на литр крови (что по сравнению с эритроцитами выглядит как-то даже и несерьезно). А поскольку при рождении ребенок переходит из стерильной среды (утроба матери) в среду крайне нестерильную, количество лейкоцитов даже в норме у детей гораздо выше, чем у взрослых. Правда, с возрастом оно снижается. У ребенка одного месяца от роду норма лейкоцитов в крови составляет от 6,5 до 13,8, в полгода от 5,5 до 12,5, с года до шести лет (ага, в то самое время, когда ребенок чаще всего болеет) от 6 до 12. И лишь когда иммунитет ребенка становится достаточно стойким, чтобы противостоять многочисленным инфекциям, количество лейкоцитов приближается к количеству их у взрослых — от 4,5 до 9 (некоторые почему-то считают нормой 12, но это не совсем так). Нейтрофилы, они же NEU. Их количество считают не в абсолютных единицах (сколько на литр крови) а в процентах от общего числа лейкоцитов. Задача этих клеток — борьба с бактериями. Это довольно честная драка: нейтрофилы просто поедают зазевавшиеся бактериальные клетки и переваривают их. Правда, кроме бактериальных клеток нейтрофилы еще выступают и в роли своеобразных уборщиков — точно таким же образом они убирают из организма любой клеточный мусор, а не только микробов. Нейтрофилы бывают разные: есть палочкоядерные нейтрофилы (это своего рода юниоры среди клеток-пожирателей), но их в крови не очень-то и много — такие дела, как уничтожение инфекций — задача не детская. Их количество почти не меняется с возрастом: и у месячного, и у годовалого, и даже у шестилетнего ребенка их — от 0,5 до 4.5 %. Только у детей старше семи лет (как, впрочем, и у взрослых) верхняя граница нормы палочкоядерных нейтрофилов поднимается аж до 6%. Ребенок вырос, организм окреп — иммунитет готов к вторжениям. Но настоящие "рабочие лошадки" иммунной системы — это сегментоядерные нейтрофилы — кстати, именно они являются основной и почти единственной защитой для детей моложе 2 лет. У детей до года в норме их от 15 до 45%, а с года до шести лет (когда работы существенно прибавляется) то количество нейтрофилов существенно вырастает — от 25 до 60 %. Наконец, к семи годам, количество сегментоядерных нейтрофилов добирается-таки до взрослой нормы. Правда, норма эта весьма размыта — от 30 до 60%. То есть и тридцать процентов — норма, и шестьдесят — норма тоже.

  • LorClinica

    УЧИМСЯ ЧИТАТЬ ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Малышу укололи пальчик, взяли кровь, на следующий день, отстояв длиннющую очередь, вы забрали анализ. Пора в другую очередь, чтобы показать анализ врачу? Давайте сами заглянем туда и попробуем разобраться, что значат все эти латинские слова и загадочные цифры. Чтобы ни случилось, врачи назначают одно и то же — общий анализ крови. Болят почки — общий анализ крови, болит в груди — то же самое, поднялась температура — опять общий анализ крови, а там посмотрим. Мы-то хоть с вами взрослые люди, а если болеет ребенок? Ему для чего почем зря пальцы колоть — он же плачет! Давайте вместе расшифруем анализ крови. Красная кровь: что это такое? Анализ крови делится на две части. Первая часть — так называемая "красная кровь", то есть гемоглобин, эритроциты, тромбоциты и цветовой показатель. Вся эта братия отвечает за перенос кислорода в клетки и при инфекции не очень и страдает. Нам с вами нужно лишь бегло пробежаться по нормам и убедившись, что все хорошо, переходить ко второй части. Нормы Гемоглобин (он же Hb), измеряется в граммах на литр (!) крови и отвечает за перенос кислорода. У месячного ребенка норма гемоглобина 115-175 (это вам не взрослый, тут все сложнее), в полгода — 110-140 — так же, как и у нас с вами, и так, собственно, аж до 10-12 лет. 110-140 (145 по другим данным) грамм на литр крови. Эритроциты, они же RBC — клетки, в которых гемоглобин и плавает в крови. Как раз они при помощи гемоглобина кислород и переносят. В месяц у ребенка нормой будет 3,8-5,6 — внимание! — триллионов эритроцитов на литр крови. У годовалого ребенка (как и у взрослого) этих самых триллионов уже поменьше — 3,5-4,9 на литр крови. Что делать — если выкачивать кровь для анализа литрами, все приходится считать в триллионах. Ничего, дальше будет попроще. Ретикулоциты, они же RTC, измеряется их количество, слава Богу, в процентах. Это так сказать, юные эритроциты, их не должно быть более 15% у детей до года и не более 12 % у детей старше года или у взрослых. Нижний предел нормы для ретикулоцитов — 3%. Если их меньше, ребенок находится на пороге анемии, и меры необходимо принимать как можно скорее. Тромбоциты. Английская аббревиатура PLT. Их существенно меньше, чем эритроцитов — их количество измеряют "всего лишь" в миллиардах на литр крови, норма от 180 до 400 для детей до года и от 160 до 360 для детей старше года или у взрослых. Тромбоциты — это собственно и не клетки вовсе, а так — обломки гигантской клетки-предшественника, из этих обломков, в случае чего, формируются тромбы — например, чтобы прекратить кровотечение, если малыш, не дай Бог, поранится. СОЭ (ESR). Это даже и не клетки вовсе, а показатель скорости оседания эритроцитов — чем больше эта самая скорость (а это не автомобиль, здесь скорость измеряется в миллиметрах в час), тем активнее воспалительный процесс, по поводу которого вам возможно и порекомендовали сдать анализ крови. Нормы СОЭ в 1 месяц — 4-10, в 6 месяцев 4-8, а вот от года и до 12 лет — от 4 до 12 мм в час. Потом нормы той самой СОЭ будут отличаться еще и в зависимости от пола, но это уже совсем другая история. С-реактивный белок в общий анализ крови не входит, но врачи назначают его все чаще и чаще. Почему? Ответ простой – это белок острой фазы воспаления, чей уровень показывает не только наличие воспаления или его отсутствие. В отличие от СОЭ, С-реактивный белок показывает интенсивность воспаления в момент взятия анализа крови, а вот уровень СОЭ может отставать от реальной ситуации на 2-4 дня. Некоторые доктора, кстати, отмечают, что СОЭ может приходить в норму после подавления инфекции в течение 2-4 недель, что уж точно не лезет ни в какие ворота… Кроме этих показателей, есть еще множество других — гематокрит (НСТ), ширина распределения эритроцитов (RDWc), средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и даже средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC). Все эти показатели служат для диагностики анемий, поэтому нам с вами (мы ведь разговариваем об инфекциях, помните?) будет лучше отложить их обсуждение на потом.

  • LorClinica

    ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ЧАСТЫХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ Moraxella catarralis до 1960-х – 1970-х годов ХХ века считалась непатогенным микроорганизмом, то есть не возбудителем каких-то там инфекций, а просто мирным обитателем верхних дыхательных путей (Если ваш доктор, обнаружив ее в мазке, говорит «ничего страшного», значит, он бросил учиться еще в то время). Сейчас ее считают одним из основных возбудителей острых средних отитов у детей и основным возбудителем острых и хронических синуситов – то есть гайморита и этомидита. Моракселла обнаруживается в мазках из носоглотки у 50% детей до года и у 5-7% взрослых. Уже к двум годам частота обнаружения этого «непатогенного» микроорганизма у детей достигает 77%. Интересно, что Moraxella catarralis чаще обнаруживается осенью (в 46% случаев), чем летом (9% случаев) и чаще у детей с инфекциями верхних дыхательных путей (сами инфекции могут быть любыми) чем у здоровых детей. Клиническая картина (как все проявляется) Самое частое проявление активизации Moraxella catarralis – это острый средний отит у детей. Среди инфекций, вызывающих острый средний отит, Moraxella catarralis уверенно занимает третье место, уступая только стрептококку и гемофильной палочке. Зато в структуре этиологии острого и хронического синусита у детей все наоборот: здесь Moraxella catarralis на первом месте, а стрептококк и гемофильная палочка делят второе и третье места. Что важно – картина острого среднего отита или острого синусита не зависит от возбудителя. Острый средний отит, вызванный Moraxella catarralis, стрептококком или гемофильной палочкой, выглядят совершенно одинаково. То же самое относится и к острому синуситу – сказать только по осмотру, чем синусит вызван, невозможно. Очень часто Moraxella catarralis вызывает бронхиты или даже пневмонию. Этому способствуют практически любые факторы, ослабляющие местный иммунитет – вирусные инфекции, лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (например, длительная терапия пульмикортом), длительная интубация трахеи, носительство трахеостомической трубки. Кстати, у детей, страдающих бронхиальной астмой, Moraxella catarralis обнаруживается гораздо чаще, чем у здоровых детей. Лечение инфекции, вызванной моракселлой

  • LorClinica

    Интересное совпадение – до все тех же 1960-х – 1970-х годов, то есть до тех пор, когда Moraxella catarralis перестала считаться безобидным обитателем носоглотки, она была чувствительна к самому обыкновенному пенициллину. С 1980-х годов число штаммов Moraxella catarralis, нечувствительных к пенициллину стало расти, и в наше время оно достигает 100%. Поэтому сейчас для лечения инфекций, предположительно вызванных Moraxella catarralis (мы помним, что клиническая картина стрептококковой инфекции или инфекции, вызванной гемофильной палочкой, ничем не отличается друг от друга) рекомендуются комбинированные препараты – пенициллины в сочетании с клавулановой кислотой, например, аугментин, флемоклав солютаб или амоксиклав. Кроме этого для лечения инфекций, вызванных Moraxella catarralis можно использовать антибиотики других групп. Moraxella catarralis чувствительна к эритромицину, сумамеду, супраксу, зиннату и фторхинолонам (например ципрофлоксацину), применение которых, правда, в педиатрической практике очень ограничено. К клациду Moraxella catarralis устойчива. При выборе антибиотика для лечения инфекций, вызванных Moraxella catarralis, врачам рекомендуется руководствоваться результатами посевов на флору и чувствительность к антибиотикам (правда, Moraxella catarralis очень привередлива, и хорошо растет только на шоколадном агаре). Полностью подавить носительство Moraxella catarralis удается далеко не всегда. Профилактика Вакцин, способных предупредить инфекцию Moraxella catarralis, на настоящее время не существует. Поэтому оптимальной профилактикой инфекций, вызванных moraxella catarralis будет целый комплекс мер, правда, достаточно простой. Необходимо при рецидивирующих отитах и синуситах у ребенка проверить его ближайшее окружение на носительство патогенной микрофлоры. Это означает, что у всех взрослых, проживающих или близко контактирующих с ребенком необходимо взять мазки из зева и носа на флору и чувствительность к антибиотикам. При обнаружении в мазках патогенной флоры нужно провести курс антибиотикотерапии длительностью не менее 10 дней и обязательно через 2-3 недели после окончания такого курса повторить мазок. Кроме этого, существуют так называемые рибосомальные препараты (обычно их относят к иммуностимуляторам, что не совсем правильно), которые и по механизму действия, и по эффективности применения сопоставимы с вакцинопрофилактикой как инфекций вызываемых Moraxella catarralis, так и против других микроорганизмов, в том числе даже streptococcus pneumoniae (пневмококка) и гемофильной палочки. На настоящий момент так же накоплен богатый опыт применения в педиатрии препарата Бронхо-мунал, ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети
    Врач-отоларинголог Иван Васильевич Лесков l Москва

    Врач-отоларинголог/ педиатр Консультация +7 925 537-02-83 WhatsApp📲 Сайт:http://www.lorclinica.ru/

    Telegram

  • LorClinica

    АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ МАКРОЛИДОВ. ПОТОМКИ ЭРИТРОМИЦИНА Пенициллин сделал революцию в лечении инфекций. Но очень скоро оказалось, что он способен и убить тоже. То там, то здесь пациенты стали погибать от вызванного пенициллином анафилактического шока (помните – на пенициллин бывают аллергические реакции?). Что оставалось делать ученым? Только разрабатывать новые антибиотики. Пенициллин начал массово применяться в 1943 году (в США и СССР, и почти одновременно). А уже в 1949 году Альберто Агилар на Филиппинах нашел новый (после зеленой плесени, из которой был выделен пенициллин) особый грибок, который подавлял рост бактерий. В США, год спустя, другой ученый, МакГуир выделил из него новый антибиотик – эритромицин (в Википедии почему-то упорно пишут, что его выделил Элай Лилли, но это не так – просто МакГуир на него работал). Эритромицин работает до сих пор – оказалось, что к нему бактерии способны «приспособиться» намного хуже, чем к пенициллину. Что умеют макролиды? Во-первых, бактерии действительно приспосабливаются к макролидам намного медленнее, чем к пенициллинам. Но тоже приспосабливаются. Именно поэтому эритромицин сейчас оброс огромным семейством из «младших братьев» - полусинтетических макролидов и азалидов, которые некоторые фармацевты выделяют еще в одну отдельную группу – четвертую и последнюю группу антибиотиков, применяющихся в педиатрии. Во-вторых, макролиды не убивают бактерий – они лишают их способности размножаться, в результате чего бактериальные клетки, не принося вреда человеку, очень быстро помирают своей смертью – или становятся жертвами иммунной системы. В третьих, макролиды могут проникать внутрь клеток, и настигать там бактерий, которые так любят там селиться – хламидий и микоплазм. Хламидии и микоплазмы не имеют клеточной стенки, за счет чего они неуязвимы для пенициллинов (пенициллины убивают только бактерий, имеющих клеточную стенку. Если клеточной стенки нет – получается задача задушить Колобка – вроде бы и надо за шею, да ее просто не имеется). А вот для макролидов отсутствие клеточной стенки не является препятствием – хламидии и микоплазмы при контакте с макролидами погибают – хотя и не столь быстро. Когда врачи назначают макролиды? - когда у пациента есть аллергия на пенициллины - когда имеются веские основания полагать, что мы с вами имеем дело с хламидийной инфекцией или микоплазменной пневмонией – пенициллины тут будут бессильны. ‼️ВАЖНО! Пенициллины убивают микробов в момент их размножения. Макролиды лишают микробов способности размножаться. Значит, если врач одновременно назначит, скажем, пенициллин и эритромицин (а пусть, мол, они всю флору одновременно и накроют), эти два антибиотика на самом деле будут… защищать микробов друг от друга. ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети
    Врач-отоларинголог Иван Васильевич Лесков l Москва

    Врач-отоларинголог/ педиатр Консультация +7 925 537-02-83 WhatsApp📲 Сайт:http://www.lorclinica.ru/

    Telegram

  • LorClinica

    КОГДА МОЖНО И НУЖНО ПРИНИМАТЬ АНТИБИОТИКИ - При высокой температуре, длящейся более 3 дней - При начале «второй волны» инфекции. (Лечили-лечили ребенка от вируса, он вроде бы уже и поправляться стал, а тут вдруг снова – высокая температура, вялый, да еще вдобавок какой-нибудь кашель присоединился…) - При наличии четко локализованного очага инфекционного поражения – например, при остром среднем отите, гайморите с гнойными выделениями, бронхите - При изменениях в общем анализе крови, характерных для бактериальной инфекции и активного воспаления (высокая СОЭ и большое общее количество лейкоцитов на фоне преобладания в лейкоцитарной формуле нейтрофилов над лимфоцитами) И конечно, антибиотики лучше начинать принимать только по назначению врача. ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети

  • LorClinica

    КАШЕЛЬ У часто болеющих детей длительный кашель, с которым не может справиться ни ЛОР, ни педиатр, ни аллерголог – проблема очень даже частая. Многие родители даже говорят, что их ребенок болеет не переставая, потому что – кашляет. Кашляет перед тем, как выдать температуру, кашляет после того, как температуру вроде бы нормализовали. Такого ребенка педиатр сначала не выписывает в детский сад, потом, махнув рукой, все же выписывает. Родители идут сначала к ЛОР-врачу, чтобы узнать, что с их ребенком не то, потом к аллергологу, потом к неврологу и так далее. Самые упорные доходят до кардиолога, психолога и даже попадают в противотуберкулезный диспансер. В конце концов все между собой… просто договариваются. Мол, кашель – это просто симптом, расслабьтесь. Все и расслабляются. Просто потому, что варианты, какому еще специалисту показать ребенка, заканчиваются. Только малыш продолжает кашлять. Да, кашель – это просто симптом. Но симптом – чего? Что мы пропускаем? Давайте разбираться. Может быть, он, кашель, как раз и указывает на то, почему ребенок часто болеет. Нам с вами нужен очень простой алгоритм. И основой этого алгоритма будет инструмент, который есть у вас, но которого нет даже у самого-самого лучшего педиатра. Этот инструмент – наблюдение за ребенком. Двадцать четыре часа в сутки, семь дней в неделю, 365 дней в году. Надо только знать, как этим инструментом пользоваться. ВЛАЖНЫЙ КАШЕЛЬ Когда возникает? Утро. А какие дополнительные симптомы? - Заложенность носа во время сна, храп Это значит, что возможная причина – это: скопление в носоглотке слизи, стекающей из носа и из околоносовых пазух. Действия будут простыми: Консультация ЛОР-врача с обязательным осмотром носоглотки зеркалом или при помощи эндоскопа. Врачу нужно просто увидеть, откуда и почему вниз, в горло, стекает слизь. А от этого уже будет отталкиваться и возможное лечение - промывания носоглотки методом перемещения («кукушка»). КУФ в нос и горло, местные антибактериальные и противовирусные препараты, местные противовоспалительные средства. А как быть с отхаркивающими средствами, которые так любят назначать педиатры? - А вот их лучше не применять – мокрота будет стекать быстрее и кашель может только усилиться. Очень просто, не правда ли? Бывает и сложнее, но не очень. Например: Кашель утром влажный, днем сухой. Дополнительные симптомы: Заложенность носа во время сна, храп, неприятный запах изо рта Возможные причины: скопление в носоглотке слизи, стекающей из носа и из околоносовых пазух, раздражение задней стенки глотки стекающей слизью. Необходимый комментарий: Сухой кашель – это когда ребенок уже откашлял мокроту, а раздражение задней стенки глотки еще осталось. И раздражение это может быть только из-за того, что на заднюю стенку глотки попало что-то агрессивное: или слизь, стекающая из носа, вызвана активным воспалением, или что-то на заднюю стенку глотки попадает вообще снизу – например, содержимое желудка при рефлюкс-эзофагите. Что это значит? Что нужно будет идти не только к ЛОР-врачу, а еще и к гастроэнтерологу – для исключения того самого рефлюкс-эзофагита. И тогда главным для ребенка станет уже не ЛОР, который будет убирать следствие проблемы, а гастроэнтеролог, который будет убирать причину. А как быть с отхаркивающими средствами? При рефлюкс-эзофагите они уж точно не нужны. Кашель утром, днем, вечером и ночью. Вот здесь одной из причин кашля становится скопление мокроты уже в бронхах. А это значит, что начинать нужно с осмотра у педиатра, с обязательным выслушиванием легких и обязательным проведением общего анализа крови. Именно этот анализ позволит врачу грамотно подобрать лечение. И только если педиатр скажет, что в легких чисто, можно идти к ЛОР-врачу на предмет осмотра носоглотки. Что может понадобиться еще? Рентген грудной клетки А как быть с противокашлевыми средствами? Если врач в легких услышит хрипы, обязательно. Но выбор средств все равно остается за врачом.

  • LorClinica

    Зачем было это читать? Подведем маленькие итоги. Если у ребенка влажный кашель (а вот определять, влажный он или сухой, откашливается ребенок или нет, придется вам самим), то для выявления его причины понадобится только три специалиста: ЛОР, педиатр и гастроэнтеролог. Обследований будет тоже немного: общий анализ крови и рентген грудной клетки, каждое из которых тоже обязательно не всегда. Наконец, используя такой простой критерий, как время возникновения кашля, можно сократить количество нужных вам специалистов с трех до двух. С сухим кашлем окажется намного сложнее – там больше возможных причин. Но теперь мы с вами примерно понимаем, как анализировать ситуацию, поэтому должны справиться и с этим. Начнем? ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети
    Врач-отоларинголог Иван Васильевич Лесков l Москва

    Врач-отоларинголог/ педиатр Консультация +7 925 537-02-83 WhatsApp📲 Сайт:http://www.lorclinica.ru/

    Telegram

  • Реклама

  • LorClinica

    СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Streptococcus pyogenes вызывает поверхностные (например, стрептококковая ангина, глубокие (стрептококковый эндокардит) и системные (септицемия) инфекции. Кроме этого, стрептококк служит причиной негнойных аутоиммунных осложнений, таких как ревматизм и гломерулонефрит. Известно более 20 групп стрептококка, однако для клиники имеют значение только группы А (та самая, которая вызывает хронический тонзиллит) и группа В, «виновная» в большинстве стрептококковых ангин и фарингитов. Стрептококк способен успешно противостоять иммунной системе человека, подавляя фагоцитоз – основной механизм борьбы иммунитета с бактериальными инфекциями. Токсины, выделяемые стрептококком, вызывают высокую (до 40 0С) температуру и генерализованную сыпь – такое бывает, например, при скарлатине. Streptococcus pyogenes передается воздушно-капельным путем (Ап-чхи!). Основные переносчики стрептококка – дети и взрослые с нелеченными стрептококковыми инфекциями. Заболеваемость стрептококковой ангиной наиболее высока у детей старше 3 лет. А вот дети более раннего возраста болеют стрептококковыми инфекциями, так как у них в крови еще плавают антитела к стрептококку, полученные от матери. Инкубационный период (период между заражением и появлением первых симптомов) при стрептококковой ангине длится от 2 до 5 суток, пик заболеваемости приходится на северные районы на период зимы или ранней весны. Летом чаще наблюдаются вспышки стрептококковых кожных инфекций (например, стрептодермии) ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети

  • LorClinica

    ТЕСТ: НУЖНО ЛИ УДАЛЯТЬ У РЕБЕНКА АДЕНОИДЫ? Это – очень простой тест на то, нужно ли удалять аденоиды вашему ребенку или проблему можно решить методами консервативного лечения. Тест состоит всего из семи вопросов, которые основаны на Европейских рекомендациях по лечению аденоидов. Для прохождения теста достаточно той информации, которую родители могут получить, просто наблюдая за ребенком. 1. СКОЛЬКО ЛЕТ ВАШЕМУ РЕБЕНКУ? До 3 лет – 0 баллов От 3 до 5 лет – 1 балл От 5 до 6 лет – 2 балла 2. КАК ЧАСТО ВАШ РЕБЕНОК БОЛЕЕТ? От 6 раз в полгода и более – 0 баллов От 4 до 6 раз в полгода – 1 балл Меньше трех раз – 2 балла 3. КОГДА У РЕБЕНКА ЗАЛОЖЕН НОС? Дышит и в дневное время, и во время сна – 0 баллов Заложен только ночью – 1 балл Дыхания через нос нет ни днем, ни ночью – 2 балла 4. СТАНОВИТСЯ ЛИ ДЫХАНИЕ ЛЕГЧЕ ЛЕТОМ Да, после поездки на море ребенок дышит носом свободно – 0 баллов Да, но болеет и летом, и тогда нос снова закладывает – 0 баллов Нет, даже на море ребенок не дышит носом – 2 балла 5. ЕСТЬ ЛИ КАШЕЛЬ ПО УТРАМ? Да – 0 баллов Нет – 1 балл 6. ПЕРЕСПРАШИВАЕТ ЛИ ВАШ РЕБЕНОК, КОГДА ВЫ К НЕМУ ОБРАЩАЕТЕСЬ? Ребенок не переспрашивает никогда – 0 баллов Переспрашивает изредка, или когда болеет – 1 балл Переспрашивает всегда и часто не слышит, когда к нему обращаются – 2 балла. 7. УВЕЛИЧЕНЫ ЛИ У РЕБЕНКА НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ ИЛИ ШЕЙНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ? Всегда; увеличенные лимфоузлы видны невооруженным глазом – 0 баллов Увеличиваются только когда ребенок болеет – 1 балл Не увеличены – 2 балла ЧТО ОЗНАЧАЕТ КОЛИЧЕСТВО НАБРАННЫХ ВАМИ БАЛЛОВ? 10-13 баллов – к сожалению, вам не повезло. Ваше состояние как раз и называется гипертрофией аденоидов и решить проблему можно только при помощи операции. 6-12 баллов – аденоиды, конечно, увеличены, но увеличены они за счет воспаления. Если верить европейским рекомендациям, то вам лучше бы провести консервативное лечение, направленное на уменьшение воспаления, а не ложиться под нож. И только когда воспаление будет подавлено, стоит подумать, так ли вам нужна операция. Если же последовать совету врача и взять направление на аденотомию, вас с большой долей вероятности ждет рецидив аденоидов в течение 6-12 месяцев. 0-5 баллов. Никаких аденоидов у вас на самом деле нет. Если что-то и беспокоит, это небольшой ринит, с которым на самом деле довольно легко справиться. А обо всем, что вам наговорил врач, просто забудьте.

  • LorClinica

    ЧАСТЫЕ ОТИТЫ: ЕЩЕ ОДНА ПРИЧИНА БЕСПОКОИТЬСЯ Частые средние отиты у детей особенно настораживают родителей. И стандартная рекомендация ЛОР-врачей – удалить аденоиды – очень часто этих самых родителей не устраивает. Что, кстати, вполне справедливо – увеличение аденоидов никак напрямую не связано с частыми воспалениями среднего уха, поэтому аденотомия может и не привести к снижению частоты средних отитов. Для этого нужны совершенно другие меры. Но какие? Первое. Известно, что инфекция приходит в среднее ухо через евстахиеву трубу из носа, носоглотки или околоносовых пазух. Если отиты слишком частые, очаг инфекции нужно искать именно там. Второе. Инфицирование среднего уха происходит значительно быстрее, если в полости среднего уха постоянно находится жидкость или если воспалена евстахиева труба. Третье. Острый средний отит вызывается бактериальными инфекциями, поэтому первое, что необходимо сделать – это понять, почему ребенок часто хватает именно бактериальные инфекции. Тогда какие же обследования нужны, чтобы понять причину частых средних отитов? тимпанометрия (исследование подвижности барабанных перепонок) позволяет предположить или наличие жидкости в полости среднего уха (экссудативный отит) или наличие полного или частичного перекрытия евстахиевой трубы (евстахиит) микроотоскопия (осмотр барабанной перепонки с увеличением в 20-50 раз при помощи операционного или цифрового микроскопа) позволяет подтвердить наличие жидкости за барабанной перепонкой, если результаты тимпанометрии кажутся сомнительными. В последнее время (кстати) микроотоскопия является «золотым стандартом» диагностики заболеваний среднего уха. рентгенография околоносовых пазух (не носоглотки, а именно пазух, в прямой проекции, анфас) позволяет увидеть следы воспаления в гайморовых пазухах или в решетчатом лабиринте (что особенно актуально как раз у детей), которое и может служить постоянной причиной отитов. эндоскопия носоглотки необходима, чтобы исключить воспаление в носоглотке (а не увеличение аденоидов) и оценить состояние устьев евстахиевых труб и тубарных миндалин, прикрывающих эти устья (воспаление тубарной миндалины очень часто становится причиной непроходимости евстахиевых труб) посев на флору и чувствительность к антибиотикам позволяет исключить наличие в полости носа и носоглотки патогенной флоры, и при необходимости подобрать лечение антибиотиками. Однако чаще приходится рекомендовать посевы не ребенку, а взрослым, окружающим ребенка постоянно. Носительство патогенной микрофлоры (например Moraxella catarralis или Haemophilus influenzae) проходит у них бессимптомно (то есть не проявляется никак) однако является основной причиной рецидивирующих отитов у детей. риноцитограмма + общий IgE необходимы для исключения аллергического ринита, который так же является причиной частых назофарингитов, синуситов, а значит и средних отитов. Большое количество эозинофилов в риноцитограмме (более10% от общего числа клеток) и повышение уровня общего IgE являются однозначными признаками аллергического ринита и требуют дополнительного обследования и лечения у аллерголога. ________________________________ 💬Telegram:https://t.me/LorClinic 💬ВК: @doctorleskov 💬Instagram:@doctor_leskov #консультацияонлайн #частоболеющие_дети
    Врач-отоларинголог Иван Васильевич Лесков l Москва

    Врач-отоларинголог/ педиатр Консультация +7 925 537-02-83 WhatsApp📲 Сайт:http://www.lorclinica.ru/

    Telegram