Заметки детского врача. Страница 28

Пост про инфекции мочевых путей. Тезисно. Коллегам.

* ИМП - весьма частое заболевание, 8% девочек и 2% мальчиков перенесут хотя бы один эпизод ИМП до 7 лет.
https://www.aafp.org/afp/2011/0215/p409.html

* Каждый ребенок с лихорадкой без очевидной причины (особенно ребенок от 2 месяцев до 2 лет) должен сдать общий анализ мочи. НЕ перед прививкой, и НЕ раз в год, и НЕ потому что "мешки под глазами" - это все ложные показания для анализа. А вот лихорадка без катара (насморка, кашля и боли в горле) - показание истинное и обоснованное.
https://www.aafp.org/afp/2011/0215/p409.html

* У подростков неосложненный цистит чаще всего связан с сексуальной активностью, и для предотвращения будущих инфекций необходимо врачебное консультирование по базовым вопросам безопасности секса
https://pedsinreview.aappublications.org/content/28/12/474

* Доверять анализу мочи, собранному из средней порции свободной струи - можно только у детей, которые контролируют мочеиспускание (могут начать и прервать мочеиспускание по просьбе родителя). У младенца или ребенка, неспособного контролировать мочеиспускание, анализ мочи должен быть получен путем надлобковой аспирации или катетеризации мочевого пузыря. У необрезанных мальчиков, не контролирующих мочеиспускание, надлобковая пункция является единственным достоверным способом сбора образца мочи.
https://emedicine.medscape.com/article/969643-workup#c1

* В России далеко не каждый уролог возьмётся брать мочу катетером, не говоря уже о надлобковой пункции; педиатры не возьмутся тем более. То есть чуть реже чем всегда, моча будет собрана в горшок/баночку/пакетикслипучкой, и ни о какой средней порции речь не пойдёт. Это наши реалии, тут вам не США. А значит ориентироваться на анализ мочи придётся с большой поправкой. Чтобы уменьшить риск гипердиагностики ИМП, я считаю, следует принимать за значимое повышение количество лейкоцитов 20-30 и более в поле зрения, а также всегда смотреть на нитриты - если они положительные, значит моча была инфицированва еще в мочевом пузыре, это повышает уровень подозрения на ИМП, и снижает риск дефектов сбора анализа и/или банального вульвита/баланита. Ну и половые органы детям при подозрении на ИМП педиатр не должен забывать осматривать (с уважением, ваш Капитан Очевидность).
[Ссылки не будет, это - лишь личный опыт; уровень доказательности Z]

* Одного лишь "плохого" анализа мочи недостаточно для диагностики ИМП. Классический способ верификации ИМП: это сперва заподозрить ИМП по анамнезу/осмотру, затем сдать общий анализ мочи - подтвердить пиурию, затем сдать посев мочи на стерильность, убедиться что есть рост патогенной флоры в количестве не менее 10*5 КОЕ (титр 10*5 - достоверный, если анализ правильно собран; титры 10*6, 10*7 - достоверные и высокие, титры 10*8 и 10*9 - супервысокие). И только потом лечить. Если клиника совсем тяжелая - можно начинать лечить до получения результатов посева, и если "не угадаем" с антибиотиком - по результатам посева сменить на более подходящий.

Однако следует помнить, что у детей с необъяснимой лихорадкой или симптомами нарушения мочеиспускания (дизурии) могут быть положительные посевы мочи, даже если анализы мочи экспресс-полосками (Декафан Лейко, Уриполиан XN11 и др) или общий анализ мочи - совершенно нормальные. Такой вариант не следует путать с бессимптомной бактериурией (потому что она "симптомная" - всегда ваш, КО), как и не следует забывать, что анамнез/осмотр первичны, а анализы вторичны.
https://emedicine.medscape.com/article/969643-workup

* Клинические признаки и симптомы ИМП зависят от возраста ребенка. У новорожденных с ИМП могут наблюдаться желтуха, сепсис, задержка прибавок веса (FTT), рвота или лихорадка. У младенцев и детей младшего возраста типичные признаки и симптомы включают лихорадку, мочу с сильным запахом, кровь в моче, боль в животе или в боку, и внезапно вернувшееся недержание мочи. У детей школьного возраста могут быть симптомы, сходные со взрослыми, включая дизурию, учащенные или императивные (неудержимые) позывы на мочеиспускание.
https://www.aafp.org/afp/2011/0215/p409.html

Географический язык у ребенка
(пост педиатра Потеряевой Екатерины)

Это частая причина обращений мам к врачу.
Выглядит, честно сказать, не очень красиво. Как будто на языке расположилась географическая карта мира. Причем пятна исчезают в одной части и появляются в другой. Именно из-за этого географический язык называют «доброкачественный мигрирующий глоссит».
Как проявляется?

На боковой поверхности языка или в центре появляется маленькое красное пятно, которое затем увеличивается и может занимать до половины языка. Иногда таких очагов несколько и когда они увеличиваются, то язык становится похожим на географическую карту мира.

Иногда это сопровождается жжением, дискомфортом или болезненностью при употреблении острой, соленой или маринованной пищи, но в большинстве случаев абсолютно безболезненно.
Состояние это переходящее, что отражено и в других названиях состояния: доброкачественный мигрирующий глоссит, мигрирующее кольцо и блуждающая сыпь на языке.

В чем причина?

На поверхности языка находится множество сосочков. Всего существует 4типа сосочков. 3 из них имеют вкусовые рецепторы, а четвертый нет. Этот четвертый тип называется нитевидными сосочками. Эти сосочки плотно упакованы по всей поверхности языка.

Так вот те красные островки, которые мы видим на поверхности языка – это участки, на которых нитевидные сосочки атрофировались. А грибовидные видны в виде красных точек. Белые утолщенные края очагов несколько возвышаются над поверхностью, что придает еще более характерный, для географической карты, вид.

Причина появления атрофии нитевидных сосочков языка не известна. Есть корреляция с трещинами на языке. В 60% эти два состояния сочетались.

Есть некоторая связь со стрессом, дефицитом витаминов B6, B12, фолиевой кислоты, железа и цинка, псориазом, атопическим дерматитом.

Распространенность.

Распространенность у взрослого населения примерно 1-2,5%, у детей распространенность варьируется в широких пределах (по разным источникам) 0,37-14,5%.

Для подтверждения диагноза обычно требуется только осмотр+анамнез, подтверждения гистологией не требуется.

Лечение

Как правило, не требуется. Единственное если есть боль и дискомфорт, маму нужно научить справляться с ней. Обезболивание с помощью Ибупрофена, Парацетамола может быть эффективным и безопасным. Эффективность местного обезболивания, витаминных добавок, антигистаминных препаратов доказана не была.

Ограничить дискомфорт от острой, соленой, горячей, маринованной, кислой пищи.
Полная статья:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4800664/
Интересный кейс по географическому языку у 8-ми месячных близнецов: http://www.ijpd.in/article.asp?issn=2319-7250;year=2018;volume=19;issue=2;spage=130;epage=133;aulast=Thakur

Оригинал поста: https://vk.com/wall4403144_5321

Пост взят из ФБ-сообщества Ассоциация педиатров-инфекционистов (немного добавил в него пруфлинков)

Сегодня пятница, конец рабочей недели, совпавший с окончанием первой половины месяца. Самое время для подведения предварительных итогов.

Мир вступил в новую фазу борьбы с антивакцинаторством и обилием ложной или недостоверной информации, приведшей к росту "управляемыми" и почти забытыми инфекциями.

Основываясь на опыте Австралии и Франции, в понедельник Италия ввела в действие ограничительную политику и штрафные санкции:
https://www.bbc.com/news/world-europe-47536981

Активная борьба развернулась в Нью-Йорке:
https://www.nytimes.com/2019/03/13/nyregion/measles-rockland-county.html

Пока родители борятся с вакцинами, их дети начали бороться с родителями:
https://www.vaccineconfidence.org/usa-teens-with-anti-vax-parents-seek-out-reddits-help-to-get-secretly-vaccinated/
https://medportal.ru/mednovosti/news/2019/02/08/048antivax/

Главный источник информации в современном обществе - интернет, также включился в борьбу.

В прошлый четверг процесс был инициирован на Facebook:
https://newsroom.fb.com/news/2019/03/combatting-vaccine-misinformation/
https://www.gazeta.ru/tech/news/2019/03/08/n_12725083.shtml

Ранее первые шаги предприняли на Youtube:
https://www.buzzfeednews.com/article/carolineodonovan/youtube-just-demonetized-anti-vax-channels
https://medportal.ru/mednovosti/news/2019/02/26/085socialmedia/

ВОЗ начала политику выдачи "мишленовских звезд" интернет-ресурсам со всего мира, которые размещают достоверную информацию об иммунизации: http://www.vaccinesafetynet.org/. Комментарии: https://www.who.int/ru/news-room/feature-stories/detail/check-the-source-who-validated-websites-provide-trustworthy-information-on-vaccine-safety

В число интернет-ресурсов, получивших "мишленовскую звезду" ВОЗ, вошел российский портал ЯПривит: http://yaprivit.ru

Там же, в России, к наступлению приготовился Роспотребнадзор:
https://www.kp.ru/daily/26951/4005303/
http://rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/d68/doc04509720190312103111.pdf

Оригинал поста тут:
https://www.facebook.com/detinf.rus/photos/a.582535108467766/2028454547209141/?type=3&theater

ткрытым с пациентом и невыполнением этой декларации врачом на деле. Если врач действует в ситуации конфликта, исходя из общих соображений или правил, конфликт нарастает, и пункт пятый в списке пациента (получение компенсации или требование наказания) выходит на первый план.
Врачу в это ситуации важно понять, что единственная переменная, которая влияет на исход конфликта в этой ситуации - что именно ощущает пациент (семья) в данной ситуации. Если пациент чувствует, что его пытаются держать за дурака, манипулировать им, то конфликт будет продвигаться в сторону нарастания. Если врач фокусируется на сохранении своего лица, то сама по себе эта цель не влияет на исход конфликта. Однако, опосредовано, это скорее отрицательно будет воспринято пациентом (данные исследований говорят именно за это), как действие, направленное на защиту врача, а не на то, что важно пациенту: узнать, что случилось, почему случилось, кто виноват и от кого выслушать конкретные извинения по этому поводу.
Данные по частоте и размеру судебных исков (в США и Канаде - две страны с различным "судебным климатом") однозначны -персональное признание ошибки врачом (ответственности за осложнение) приводит к снижению числа судебных исков и выплат по судебным искам в разы , от 3-х до 6 раз, в зависимости от ситуации. Чем полнее объяснения произошедшего, чем быстрее это сделано и чем эмпатичнее это было сделано, тем больше удовлетворённость пациентов и родственников в конфликте, тем меньше вероятности судебных последствий. Самое главное, сохраняется уровень доверия между пациентом и врачём. Пациенты более склонны остаться с тем врачём, которому они доверяют.
Исходя из этого, практические советы по профессиональному поведению врача при сообщении об ошибке/осложнении такие:
1. Понять, что чувства и сложности, которые Вы испытываете, совершенно понятны, и через это проходят все (за исключением психопатов). Однако, эти чувства не должны быть определяющими в Ваших действиях. Они совершенно не совпадают с тем, что ожидает пациент. Реакция на эти чувства не приведёт к желаемому результату - результат определяется не вами, а тем, как воспринимает ситуацию пациент (его семья).
2. Поэтому контролируйте свои эмоции и сосредоточьтесь на эмоциях пациента. Пациенту всё равно в этот момент, какие у Вас эмоции. Ему (ей) не до Вас.
3. Общение по поводу осложнения - это не про информацию, которую Вы сообщаете. Это про эмоции, причём про эмоции пациента (его семьи).
4. Поэтому, эмпатия - основополагающий приём врача.
5. Извинитесь. Извинение должно быть конкретным и содержать все компоненты, которые хочет услышать пациент: за что именно извинение (что произошло), почему (в чём именно состояла ошибка), кто виноват (чья ошибка, лучше если персонально ваша), что сделано, чтобы этого не повторилось.
6. Не пытайтесь оправдываться. Ни в одном из компонентов извинения не должно содержаться даже намёка на оправдание ("это же была сложная операция, рубцовая ткань, необычная анатомия, непредвиденная реакция организма на лекарство"). Все эти оправдания в эмоциональном запале могут казаться правдоподобными докторам, даже очевидными. С точки зрения пациента это хитрость, шитая белыми нитками. Данные исследований однозначны в этом. Руководства и обучающие материалы настоятельно советуют не обобщать и не обезличивать произошедшее ("Нам было сложно разобрать анатомию", "произошло непредвиденное обстоятельтво"). Вместо этого пациентом лучше воспринимаются такие фразы врача, как: "Я не заметил мочеточник и повредил его", " Я не учёл, что в 20% случаев опухоль имеет ложно положительную окраску на X"
Простит ли пациент врача? Исследования по прощению (оказываются есть и такие) говорят о том, что попытки минимизации ошибки и последствий ("всё позади", "ничего ведь серьёзного не случилось", "всё будет хорошо") ведут к обратному эффекту - к эскалации конфликта. Пациент склонен простить врача в случае сохранения доверия. Тяжесть осложнения и серьёзность медицинской ошибки не влияют напрямую на то, что думает пациент о враче. Однако, чем серьёзнее осложенение, тем сложнее доктору эмпатически говорить об

Как врачу профессионально рассказать пациенту о медицинской ошибке и осложнении. Пост доктора Гущина, практикующего в США.

После того, как на Youtube было выложено моё выступление на онкологической конференции “Белые Ночи 2016” под названием “Основы общения с пациентом: от “спасибо” до судебного иска”, я стал получать много сообщений и писем по поводу приёмов общения, сообщения плохих новостей, ведения научной работы по этой теме в России. На прошлой неделе пришло несколько писем с просьбой высказать мнение о том, как себя вести при сообщении пациентам (семье) об осложнении или медицинской ошибке. Эти письма заставили меня ещё раз пройти курс усовершествования, предлагаемый нашим хирургическим сообществом, по этой теме. Прослушав лекции, сдав небольшой экзамен по этим материалам и получив 1.5 часа кредита на свой счёт (для продления своей лицензии), я почувтствовал себя готовым и компетентным изложить основные положения этого курса, ответив на вопросы моих корреспондентов.
Зачем врачу учиться общению с пациентами? Я лично изучаю этот вопрос для того, чтобы поддержать свой профессионализм, чтобы учить резидентов и студентов в своей клинике, и преподавать этот предмет любым желающим докторам. Всё то, что я расскажу, не является моей собственной точкой зрения. Меня научили этому в америкаснкой резидентуре, на работе и в моем профессиональным обществе. Тема общения с пациентами в США преподаётся на учебных видео профессионального общества American College of Surgeons.
Есть несколько опорных моментов в общении с пациентами, которые транслируются от общей идеи в процессе обучения до применения в практической деятельности врача. Этическая основа исследований и рекомендаций - прагматизм и уважение человека, сфокусированность на пациенте. В конечном счете, именно пациент- то лицо, которое платит за решения врача своим здоровьем, временем и деньгами.
По определению, медицинская ошибка - это нарушение в следовании принятому плану лечения (в общем смысле слова, на английском - care for the patient) или неправильное принятие решения для достижения (правильной) цели. Осложнение - это отклонение лечебного процесса от идеального предсказуемого результата с измеряемыми последствиями. Для пациента важны скорее всего и ошибка и осложнения, и труднее всего ситуации, когда осложнения происходят в результате медицинской ошибки, т.е. случается пересечение множеств событий. В теории заявления медицинских сообществ (в подавляющем числе стран) совершенно однозначны: надо быть честным с пациентом и информировать о врачебных ошибках и осложнениях в полной мере. На практике, очевидно истинное положение дел - пациента информируют о врачебных ошибках, по некоторым оценкам, в 25% -80% случаев. За последние 20 лет много исследований было сделано на тему причин медицинских ошибок и поведения участников конфликта (врачей и пациентов), а также методов снижения потерь от этого конфликта.
Что хотят пациенты в ситуации, когда произошла ошибка или осложнение? Эмоциональная составляющая проблемы - пациент расчитывает на уважение к себе. По мере значимости, основные вопросы, волнующие пациента, такие: "Что случилось", "Почему это случилось" и "Кто именно виноват в этом". При этом пациент рассчитывает: услышать извинение за конкретную ошибку, кто именно совершил ошибку, узнать, какие меры были предприняты, чтобы этого больше не случилось, и получить компенсацию.
Доктора в это время думают (в порядке значимости): "Как избежать наказания", (от начальства, органов надзора или судебного иска), "Как сохранить своё лицо" Врач в данной ситуации чувствует себя потеряными и беспомощным, чувствует профессиональную несостоятельность, и абсолютную невозможность (неловкость) даже приблизиться к разговору об ошибке или осложнению. При всём этом, эти доктора искренне хотят делать свою работу качественно и быть уважаемыми людьми. Ничего в человеке не меняется, но сама ситуация кардинально меняет личность пациента в глазах врача. Именно этот разрыв мотивации пациентов и докторов - источник конфликта, ведущий к разрыву между декларируемым требованием быть честным и о

этом, тем больше доктора склонны умалчивать полную картину случившегося, оправдываться объективными причинами. Врачам полезно знать об этой тенденции и тщательнее готовиться к разговору о серьёзных ошибках и осложнениях.
Тренинг в профессионализме в признании ошибок и соообщении об осложнениях приводит к сокращению времени и средств, потраченных на конфликты с пациентами, сохраняет доверие пациентов и их семей к врачам и лечебным учреждениям. Это самая лучшая индивидуальная "защита" доктора от последствий, которая работает много лучше "правовой защищённости". Даже самые лучшие законы, самых лучшие страховки от медицинских ошибок, специалисты по PR, средства по рекламе не сравнятся по эффективности с индивидуальным профессионализмом врачей в области общения при медицинских ошибках и осложнениях.
Проверено.

Источник: https://www.facebook.com/doctorgushchin/photos/a.1691928864379142/1897008503871176/?type=3

Видео, которое упоминается в посте, тут
https://youtu.be/hVoJC4d-ysY

...Ребенок, который является переносчиком БГСА, может поставить врача в затруднительное положение. В большинстве случаев противомикробная терапия не показана для этих детей. Однако Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии предлагает несколько ситуаций, когда может быть рекомендовано искоренение БГСА-носительства [ 10 ]. К ним относятся случаи, когда в семейном анамнезе существует ревматическая лихорадка, когда семья чрезмерно встревожена или рассматривает возможность хирургического вмешательства из-за БГСА-носительства, или когда в ближайшем окружении ребенка появляются люди со стрептококковыми заболеваниями, и ребенок подозревается как источник этих заболеваний. [ 10]. Обзор научной литературы косвенно показывает, что некоторые противомикробные препараты связаны с более высокой вероятностью успешного уничтожения носительства [ 29 – 32 ]. Однако, было проведено только два исследования, прямой целью которых было определение эффективности разных антибиотиков в искоренении носительства БГСА в зеве. В первом установлено, что десятидневный курс перорального клиндамицина максимально эффективен для этой цели, и приводит к избавлению от БГСА-носительства у 85-90% детей [ 29 ]. Второе исследование продемонстрировало успех комбинации бензатина пенициллина G (Бициллина, пролонгированного внутримышечного антибиотика - прим перев) и перорального рифампина [ 32]. Привычный педиатрам курс 10-дневного амоксициллина с клавуланатом или цефалоспорина первого поколения перорально - также в большинстве случаев может привести к устранению носительства БГСА [ 33 ]. (См. Таблицу 3)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4486489/
*******

Конец цитаты. Прям расцеловал бы авторов - четко, внятно, без пространных рассуждений и воды, со ссылками на исследования, подтверждающими каждое утверждение. Вот так и должны быть написаны обзоры для практикующих врачей, иначе в исходных исследованиях черт ногу сломит, да и жизни не хватит читать все исходники.

...Чтобы разобраться в проблеме подробнее, рекомендую коллегам ознакомиться со всей статьей (а не только с переведенным мной отрезком) - см ссылку выше, а также с этими материалами:

Частые вопросы о БГСА, статья в AAFP
https://www.aafp.org/afp/2016/0701/p24.html

Что такое носительство БГСА и чем оно отличается от часто-рецидивирующих БГСА-фарингитов; какова тактика в типичных и атипичных случаях
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK374206/

Сравнительная эффективность клиндамицина VS амоксициллина/клавуланата у подростков с рецидивами БГСА-ангин, исследование
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16490583

Про тонзилэктомию
Обзорная статья по проблеме в AAFP
https://www.aafp.org/afp/2011/0901/p566.html

Калькулятор Парадайз (определение обоснованности удаления миндалин по набору клинических, анамнестических и лабораторных данных)
https://www.mdcalc.com/paradise-criteria-tonsillectomy-children

Последний (февраль 2019) гайдлайн по тонзиллэктомии у детей
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0194599818801757
Обратите внимание на критерии Парадайз для тонзиллэктомии: Не менее семи эпизодов БГСА-фарингитов в предыдущем году, или не менее пяти эпизодов в каждом из предыдущих двух лет или не менее трех эпизодов в каждом из предыдущих трех лет. Если эпизодов меньше - операция не оправданна.

Напомню также быть аккуратнее в интерпретации АСЛО (рус):
https://www.sitemedical.ru/content/aslo

И напомню мой старый пост о скарлатине (рус) в комментах ВК полезные материалы про Стрептатест и др
https://vk.com/wall-141911698_709
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1626662407391591

По нашему опыту, есть много детей, которые переносят несколько эпизодов фарингита за один учебный год, особенно часто от этого страдают мальчики в первом и втором классе (это наблюдение авторов статьи, как и их клиническая задача, полностью совпадают с моим пациентом, даже месяц тот же - март; прим перев). Тем не менее, обычно это ограничивается одним годом - крайне редко дети страдают от рецидивирующих стрептококковых ангин несколько лет подряд [ 4 ]. Скорее всего этот факт объясняется появлением неких факторов иммунитета, и/или с улучшением навыков личной гигиены рук, что снижает риск передачи инфекции. Некоторые врачи рекомендуют удаление миндалин при рецидивах фарингита. Тем не менее, гайдлайн Американского общества по инфекционным болезням не рекомендует тонзиллэктомию как способ предотвращения дальнейших эпизодов [ 11]. Это подтверждается исследованием Paradise et al. в котором дети были рандомизированы на группу тонзиллэктомии и сравнивались с группой наблюдения. Исследование показало, что хотя у детей, перенесших операцию, было меньше эпизодов фарингита в течение двух лет после операции, по сравнению с нехирургической группой, это преимущество было очень кратковременным. Обе группы имели уменьшение эпизодов каждый последующий год [ 30 ]. Кроме того, операция связана с определенными рисками. Поэтому мы советуем таким семьям потерпеть до конца учебного года - летом эти обострения прекращаются, а в следующем году, скорее всего, они больше не повторятся.

Если же семью после 3-4 стрептококковых ангин у ребенка не устраивает вариант выжидания и бездействия, и они всерьез рассматривают возможность удаления миндалин - мы предлагаем обсудить с ними риски и преимущества ежедневного профилактического применения амоксициллина до конца учебного года (конца мая), чтобы предотвратить еще один эпизод. В обычное время использования непрерывной антибактериальной профилактики следует избегать, из-за потенциальных побочных эффектов и риска развития бактериальной резистентности - однако длительная антибиотикотерапия все же несет в себе меньше рисков, чем хирургическое вмешательство.

§ Пациент с носительством стрептококка
Предположим теперь второй вариант, что Сэм возвращается к вам в кабинет через неделю после завершения его 10-дневного курса антибиотика, и его мать сообщает вам, что амоксициллин не очень хорошо работал. Она сообщает, что сын болел больше недели, несмотря на прием антибиотика. В настоящее время у него нет болей в горле или респираторных симптомов. Вы получаете посев из зева на стрептококк, и он оказывается положительным. Вы решаете, что Сэм, скорее всего, является бактерионосителем. Что вы посоветуете этой семье?
Положительный посев на БГСА в момент полного клинического здоровья - скорее всего указывает на носительство стрептококка в зеве ребенка. Это означает, что недавнее заболевание Сэма, скорее всего, было вызвано вирусной инфекцией. Даже без лечения антибиотиками, лихорадка и симптомы, вызванные стрептококковым фарингитом, разрешились бы за тот же срок - в течение нескольких дней после начала болезни [ 14]. Трудно понять, когда Сэм стал носителем. Возможно, первый эпизод ангины был настоящим, а последующие - уже совпадениями ОРВИ + носительство.

Дети, которые являются носителями стрептококка, не считаются заразными для других людей, БГСА просто колонизирует глотку, но почти никогда не вызывает заболевания ни у носителя, ни у контактных с ним лиц. Иммунная реакция на присутствие бактерий в зеве отсутствует (поэтому АСЛ-О будет отрицательным; прим. перев.) Кроме того, считается, что эти дети практически не подвержены риску развития гнойных или негнойных осложнений, в том числе острой ревматической лихорадке [ 31 ].

Клинический случай
Сэм, 7-летний мальчик, который обучается во втором классе школы. На дворе март, семья приводит Сэма в кабинет врача с жалобами на боль в горле и незначительное повышение температуры. У него нет заложенности носа, кашля или сыпи (помните правило "стрептококк боится соплей" - прим перев). При осмотре у него выявлена гиперемия зева, гиперемия и увеличение миндалин до 2 степени, налетов нет. Лимфоузлы шеи увеличены без признаков воспаления. Остальные физикальные данные - в норме.
На основании анамнеза и осмотра вы решаете выполнить Стрептатест, и он оказывается положительным. Мать мальчика указывает, что это третий эпизод стрептококкового фарингита в этом учебном году. Вы просматриваете его медицинскую карту, и замечаете, что ему было выполнено несколько Стрептатестов за последние месяцы, три из них показали положительный результат. Ему был назначен амоксициллин в соответствующей дозе для всех трех эпизодов, и мать утверждает, что он закончил полный 10-дневный курс терапии каждый раз (неполный курс антибиотикотерапии - одна из самых частых причин неэффективности лечения). Мать хочет знать, почему стрептококковые ангины повторяются снова и снова?
Во-первых, важно выяснить, являются ли эти эпизоды повторными стрептококковыми ангинами, или ребенок просто является носителем БГСА, и обострения вызваны другой флорой, а положительный Стрептатест - лишь случайное совпадение. Различать эти два состояния (повторные заражения и носительство) принципиально важно, потому что их терапия сильно отличается. Положительный Стрептатест, как и посев из зева на стрептококк, в момент острого фарингита не доказывает, что у Сэма именно стрептококковый фарингит. Чтобы доказать наличие БГСА-фарингита, вам следовало бы взять титры антител (АСЛ-О или др) и определить нарастают ли они, но в обычной клинической работе это довольно неудобный метод. Поэтому более правильным решением будет подробно расспросить о симптомах каждого заболевания, подозрительного на стрептококковую ангину, а также оценить скорость и эффективность назначенной антибиотикотерапии.

Дети с фарингитом, вызванным БГСА, как правило, быстро реагируют на начало антибактериальной терапии [ 13]. В отличие от этого, дети с вирусной болезнью, у которых посев из зева положительный на БГСА (носители стрептококка) менее склонны к быстрому клиническому улучшению в ответ на лечение антибиотиком. Но хотя эти подсказки полезны, лучший способ отличить эти два варианта - дождаться когда пациент закончит лечение и сдать посев из зева еще раз; если это была стрептококковая ангина, контрольный посев придет отрицательным, а если носительство - он останется положительным.

§ Пациент с рецидивирующими ангинами
Сэм заканчивает свои 10 дней амоксициллина и возвращается в ваш кабинет через неделю. Он полностью выздоровел. Вы берете посев из зева на стрептококк и он приходит отрицательным. Вы решаете что у него, скорее всего, рецидивирующие эпизоды стрептококкового фарингита. Что вы посоветуете этой семье?

Пост о рецидивирующих стрептококковых фарингитах у детей. Коллегам

Педиатрия - это профессия, в которой никогда (наверное) невозможно почувствовать себя полностью/достаточно компетентным. Сколько ни работай и ни читай - все равно найдется клиническая ситуация, которая собьет тебя с толку или поставит в тупик; в такие моменты понимаешь как мало ты еще знаешь в педиатрии - хочется взять паузу, забросить все дела и залечь на диване с ноутбуком, суток на двое хотя бы; и читать-читать-читать, восполнять обнаруженные у себя пробелы.

За последнюю неделю принимая пациентов я как-то слишком уж часто ощущал свою профнепригодность, как из-за недостатка клинических знаний (детский нефролитиаз - как остановить рост малых камней? рецидивирующие БГСА-фарингиты - когда нужно выявлять/устранять носительство в зеве, когда удалять миндалины? упорно рецидивирующие циститы - насколько важна корреляция с запорами, следует ли сперва полечить запоры или следует сразу отдавать урологам на агрессивные инвазивные обследования? буллезный эпидермолиз - правда ли что ребенка-бабочку непременно нужно профилактически обезболивать, это отсрочит у него нарушения сна и многие психологические проблемы? и тд; а еще я в упор пропустил синдром отмены сертралина у подростка - если бы мама не задала вопрос-предположение, так бы и списал на "психосоматику", дурачина), так и из-за недостатка навыков коммуникации (как убедить родителей младенца с подозрением на краниостеноз обратиться к нейрохирургу и обсудить с ним необходимость операции, если семья вошла в крепкую фазу отрицания болезни? как, не нарушая этику, выяснить согласна ли семья на РотаТек, если мама с трудом понимает русский, а у ребенка почти вышли сроки введения вакцины, и время поджимает? и др). Бывает, только начнешь чувствовать уверенность в своих профессиональных силах - как опять новый запрос, опять вскрылся пробел в знаниях, опять надо идти читать.

...Разберу в этом посте одну из вышеуказанных клинических ситуаций (с остальными буду разбираться завтра/позже, эта самая срочная).

Обратились ко мне на прием родители мальчика восьми лет (запомните пол и возраст, ниже это будет важно) с жалобами на то, что ребенок за последние 4 месяца перенес три эпизода подтвержденной БГСА-инфекции (БГСА = бета-гемолитический стрептококк группы А). В ноябре стрептококковая ангина, пролечен Супраксом; в декабре снова ангина, подтверждена положительным посевом на БГСА, пролечен Аугментином; в феврале скарлатина классическая, пролечен Сумамедом. У родителей закономерные вопросы: почему так часто нападает стрептококк? Чем это опасно, каковы риски ревматизма? Как сделать так чтобы этого (и ангин и ревматизма) больше не было? Я не смог ответить сходу, взял паузу - почитать.

Посвятил этой теме вчерашний и сегодняшний вечер, много всего перечитал, коллег умных спрашивал. Сперва крепко запутался - начал читать обзорные статьи и гайды, а там стали попадаться фразы в стиле "разрыв шаблона", типа "Children who are identified as S. pyogenes carriers are not thought to be at risk for complications due to S. pyogenes", или даже "A positive throat culture for S. pyogenes or a positive rapid antigen detection test at the time that a child has acute pharyngitis does not prove that the episode is due to S. pyogenes" и вместо ясности - окончательно потерял нить. Но потом нашел вот эту статью https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4486489/ и все встало на свои места. Переведу для коллег крупный отрывок из этой статьи, он ключевой и разрешает все мои противоречия; думаю, он многим будет полезен.

*******
Подход к ребенку с несколькими эпизодами фарингита

Иногда все же лучше жевать, чем говорить)) Представитель препарата Панавир наезжает на блогеров и ученых, посмевших усомниться в эффективности этого фуфломицина.

https://zen.yandex.ru/media/id/5bf09023ca856b00a8ef29a0/predstavitel-kompanii-proizvodiascei-preparat-iz-rasstrelnogo-spiska-ugrojaet-borcu-s-ljenaukoi-sudebnym-presledovaniem-5c83b34eb0b4b300b56839bc

Защитники фуфломицинов, видимо, ничего не слышали об эффекте Барбары Стрейзанд - а зря. У них есть все шансы повторить ту историю до мелочей, и пожалеть что ввязались в тяжбу
https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Эффект_Стрейзанд

Нет повода не вспомнить легендарный Расстрельный список препаратов (подписываюсь под каждым словом в статье):
http://encyclopatia.ru/wiki/%D0%A0%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D0%BF%D0%B8%D1%81%D0%BE%D0%BA_%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2

PS И, кстати, видимо, хорошие сапоги - надо брать (подписываться) https://vk.com/lzhenaukenet

Очень показательный клинический случай опубликован сегодня на сайте CDC. В нем "прекрасно" все.

Шестилетний мальчик американских антипрививочников играл на ферме, поранил лоб - родители сами обработали и зашили рану, а через шесть дней у ребенка начался столбняк (тяжелые мышечные судороги вплоть до опистотонуса, нарушения дыхания, сильнейшие боли и тд). Будь сейчас начало XX века, а не XXI, он бы точно погиб. Но благодаря достижениям современной медицины, проведя 57 дней в стационаре, из которых 47 дней в отделении реанимации, из которых 44 дня на аппарате искусственной вентиляции легких и многочисленных агрессивных лекарствах; ценой тяжелых страданий ребенка, немалых усилий медиков и 812 000 долларов (это 54 миллиона рублей, на минуточку!) - его удалось вылечить.

После выздоровления родители вновь отказались вводить АКДС и любые другие прививки. Занавес.

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6809a3.htm

PS Следует отдельно подчеркнуть, что перенесенный столбняк не оставляет у выздоровевшего человека никакого иммунитета, то есть столбняком можно заболеть повторно.

PPS "Фарммафия" неплохо подзаработала на лечении этого ребенка. На вакцинах им таких денег не поднять.

И этот комикс тоже в тему :)
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=10204772726990715&id=1613917511

Забавный текст с тонким стебом над антиваксами))

#почему_я_делаю_прививки
"Почему я не делаю прививок" ... издеваюсь
Почему я не пользуюсь пешеходным переходом и разрешающим сигналом светофора. Все мои знакомые им пользуются, они не задумываются о пользе и вреде пешеходного перехода и просто тупо шпарят по нему через дорогу. Я тоже была такой. Совсем недавно. Как же я ошибалась! Когда я готовилась стать мамой, я впервые задумалась о том, так ли необходимы в нашей жизни переходы? И так ли опасны машины?... Я изучила статистику дорожных проишествий, море альтернативной информации и вот, что я вам скажу: я больше не пользуюсь переходами! Моему ребенку год , и мы ни разу не переходили дорогу по зебре! И мы живы!! Более того, я хочу сказать, мы точно опережаем по развитию наших сверстников, пользующихся зеброй: у нас крепкие ноги, ведь мы постоянно перебегаем перед носом машин, у нас крепкие нервы, по этой же причине, и главное!!! мы не прикармливаем гибдд! Мы не спонсируем производителей светофоров и краски для полос разметки! Мы вступили в клуб ненавистников пешеходных переходов и будем отстаивать наши права. А вы...вы!! несчастные добропорядочные бараны!!давайте, водите детей по этим губителям детского здоровья! соблюдайте правила и скоростной режим - нам же безопаснее!! Ведь, если подумать, а так ли опасны машины? Ну даже если вы попадете под машину, скорее всего вы отделаетесь ссадинами и ушибами, а сколько плюсов! Вы точно больше никогда не будете так беспечны, вы станете поклонниками ЗОЖ и будете вихрем проноситься перед носом у водителей, потренируете регенерацию организма и проч. Подумайте! Вы словно стадо баранов претесь по этим жалким переходам, когда мир , вот он! рядом! Поверьте, если вы будете поклонником ЗОЖ, любая машина обогнет вас, не причинив вреда! Любая! Что касается многотонных фур, которые, якобы, не могут затормозить сразу, то я вообще сомневаюсь в их существовании. У нас в центре города они не ездят, т.к. проезд запрещен! А значит, вы с ними никогда не встретитесь, ими лишь пугают доверчивых дурочек. Даже если предположить, что они существуют, и вы их даже встретите в центре города ( это миф, поверьте!), но вдруг...- то они все равно не причинят вреда, т.к. на дороге в 98% случаев они просто стоят, ну не ездят они, а значит, вы можете только сами о них удариться и все. Все!! Все эти правила созданы для того, чтобы погубить наших детей, нашу свободу, наше национальное самосознание, а этим гаишникам только бы запретить переходить дорогу не по зебре. Бре-е-ед...Мамы, помните! это нарушение наших прав, свободы. А потом, не зря же говорят продвинутые люди, в полосках зебры зашифровано число звер 666...Девочки, как страшно! Берегите детей, не пользуйтесь зебрами, распространите эту информацию!!!

Спёр отсюда: https://vk.com/wall190909659_589

рабатывать, вернул долг государству в ускоренном темпе и наконец наступил мой Юрьев день. Четыре года я был крепостным: 2,5 года работал на государство, а потом ещё полтора года возвращал ему долг.

И пусть в итоге все срослось (я занимаюсь любимым делом, достиг финансовой стабильности, уважения многих коллег и пациентов, пишу уже вторую свою книгу, и у меня есть место для шага вперёд - больше мне просто не о чем мечтать), я не хочу такой судьбы своим детям. Одиннадцать долгих лет я был студентом (три года медучилище, шесть лет медакадемия и два года ординатура), до 31 года (на тот момент я уже три года работал врачом!) я был вынужден просить денег у матери (все мои бывшие одноклассники уже 10 лет водили личные автомобили и летали в Турцию раз в год), я пережил крупную депрессию работая за копейки на каторжной и стрессовой участковой медицине (малую часть трудностей того времени описывал тут в комментах https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2199351216789371&id=100001435419817), я презирал себя за то что не мог позволить собственным детям даже кафе или городок аттракционов (а они так жалобно просили!), я боялся официального и неофициального преследования в свой адрес после того как посмел свернуть с "настоятельно рекомендованной" мне тропы. И на каждом этапе после диплома я видел коллег, бывших однокашников, которых ломала такая жизнь: они выгорали, уходили в медпреды, массажисты, гомеопаты, бросали медицину - или того хуже, спивались, опускали руки, теряли эмпатию, предавали юношеские идеалы, и превращались в бесхребетных, ничем не интересующихся лишьбысменудосидеть-зомби в белых халатах.

Сейчас я оглядываюсь назад, и понимаю, что этот сложный путь закалил во мне крепкий стержень, без него я бы не стал тем кем стал. Но я не хочу чтобы мои дети повторяли этот путь - слишком много на нем терний, слишком мал шанс на успех.

PS Вот уже целый год мои ивановские пациенты спрашивают меня, не уеду ли я в Москву окончательно. Ничего не могу обещать, но пока даже не планирую. Я провинциал до мозга костей, в Москве я могу только работать - но совершенно не могу там отдыхать, мегаполис меня убивает. Мой дом в Иваново, здесь мои родные, друзья, пёс, хобби, любимые туристические маршруты, здесь мне комфортно и уютно. Мне было бы финансово выгоднее перестать работать в Иваново, и перейти на полную ставку в Москву, но не все в жизни измеряется деньгами. Поэтому пока планирую продолжать работать на два города, и жить в Иваново.

PPS Третье фото - мое любимое, с фотосессии к открытию Рассвета. Наделали правильных индивидуальных фотографий, осталось время в арендованной студии, и тогда мы стали просто дурачиться перед камерой. Получился вот такой забавный снимок, на который потом кто-то из наших врачей наложил ещё и веселую рамку.

Пост личный, ностальгически-нумерологический

Ровно год назад, 6 марта 2018 года, я отработал первую смену в Рассвете. Попасть в такой сильный врачебный коллектив - было большой удачей, это очень значимое событие для меня, оно круто изменило мою жизнь. Работать среди таких невероятных спецов и единомышленников, разбирать и вести с ними сложные случаи - это постоянный вызов для меня, это одновременно и мотивация и возможность к профессиональному росту. Год назад мне было совершенно неясно, принесет ли эта авантюра (зачеркнуто) эта новая работа мне финансовую отдачу, окупит ли она затраты на еженедельные поездки в Москву, сокращение приемных часов в Медисе - но я был полон энтузиазма и был готов работать за еду, лишь бы в этом коллективе. С первых месяцев стало понятно, что Рассвет даёт мне еще и финансовую стабильность. Так что это без преувеличения - работа мечты.

https://vk.com/wall-141911698_940
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1708919412499223

Сегодня я шел на работу в Рассвет, и думал что этот день, 6 марта, мне следует отметить в личном календаре, он особенный. И вдруг я понял, что ещё один год назад, ровно 6 марта 2017, я завел себе группу в ВК и канал в Телеграме, то есть впервые осознал себя как блогера и перестал отрицать этот свой новый статус (до этого я писал свои мыслишки/статейки то тут то там, иногда даже получал отзывы "а у тебя неплохо получается, будешь как Комаровский", но только отмахивался - какой из меня просветитель, я же мальчик из деревни, в мединститут случайно поступил, с двух сессий чуть не вылетел, в дипломе тройки, стаж работы несерьезный и тд).
https://vk.com/wall10208768_2972
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1344390208952147

Два таких значимых события в одну дату - это уже стало интересно. Поддался нумерологии, стал вспоминать дальше - и обнаружил, что ещё 3 года назад, 6 марта 2014 года я написал заявление об увольнении из Ивановской ЦРБ, седьмого его подал (см фото), и после отработки положенных двух недель - полностью перешел на работу в ивановскую клинику Медис. Три таких важных события в один и тот же день - это просто какая-то магия цифр, как тут не стать суеверным? :-)

... Увольнение из государственной больницы - тоже был очень важный и мега-страшный прыжок, ведь я был связан тяжелыми обязательствами. Я был одним из первых врачей на селе, который получил миллион рублей по программе "Сельский доктор" и был обязан контрактом отработать в селе 5 лет. И я честно работал. При этом сказать что моя семья жила тогда бедно - ничего не сказать, это была почти нищета. Я получал 15-16 тр в месяц на совершенно каторжной работе (государство за этот миллион содрало три шкуры), у меня был один ребенок в саду и один в школе, жена в ординатуре, ее стипендия уходила на погашение кредита. Мы так жили 2,5 года вчетвером на одну мою зарплату, впроголодь. Денег с трудом хватало на еду - а чтобы купить вещи приходилось просить у родственников. Отработав половину срока и написав заявление на увольнение - я стал первым в Ивановской области (а может и в России, не знаю) кто расторг контракт по программе "Сельский доктор", а значит был должен вернуть государству 500 000р (бешеные деньги для меня тогда). Взять мне их было негде, был суд, я боялся что отнимут квартиру (захудалую, в доме под снос, купленную на этот миллион чтобы съехать наконец из студенческого общежития) и мы окажемся на улице - но в этой квартире были прописаны мои дети и ее отобрать не смогли, а больше с меня нечего было взять. Был суд, он постановил мне выплачивать 30 (кажется) процентов от каждой зарплаты, типа алиментов, до полного погашения долга.

Вот таким тяжелым было решение об увольнении шестого марта 2014го. Вот такого "проблемного" врача подобрал тогда Медис, практически с волчьим билетом - и не побрезговал взять меня на полную ставку. А это, на минуточку, лучшая частная клиника в Иваново, и тогда была и сейчас остается - чтоб вы понимали. Я очень признателен руководству Медиса за ту путевку в жизнь.

Первый год я сидел в Медисе с полупустыми приемами, но постепенно наработал себе полную запись, стал нормально за

Пост о Штурге-Вебера синдроме. Для коллег.
(тревожным родителям читать воспрещается!)

У очень многих детей с раннего возраста на коже можно найти красные пятна - это капиллярные мальформации (не путать с гемангиомами!) Чаще всего это винные пятна, портвейновые пятна, пятна лососевого цвета и другие виды капиллярных мальформаций, которые ничем не опасны и доставляют лишь косметический дефект. Некоторые из них проходят сами, остальные почти всегда можно убрать полностью или частично - импульсным лазером на красителях. Задача педиатра обычно состоит только в успокоении родителей и иногда в направлении семьи к специалистам по удалению таких мальформаций.

Но изредка встречаются серьёзные синдромы, которые можно распознать по специфичной локализации капиллярных мальформаций, а также по сочетанию мальформаций с другими симптомами. Типичным примером является синдром Штурге-Вебера (он же Стерджа-Вебера, он же Sturge-Weber syndrome, он же энцефалотригеминальный ангиоматоз). Своевременная постановка диагноза может улучшить прогноз пациента, и морально подготовить семью к предстоящим трудностям - поэтому педиатру хорошо бы знать этот редкий синдром.

Сегодня закинул картинку из этого https://www.facebook.com/groups/vascularis/permalink/575688136242514/ поста в несколько врачебных чатов и в личку паре коллег с вопросом "быстрый диагноз?" - угадали не все. Если вы чувствуете, что тоже не угадали бы - ознакомьтесь с информацией на фото и по ссылкам.

На русском:
https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B5%D0%B9%D1%80%D0%BE%D0%BA%D1%83%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC%D1%8B/%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D1%88%D1%82%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B5%E2%80%93%D0%B2%D0%B5%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B0
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/Sturge-Weber
https://radiographia.info/article/sindrom-sterdzha-vebera

На английском:
https://emedicine.medscape.com/article/1177523-overview
https://sturge-weber.org/new-to-swf/types-of-sturge-weber-syndrome.html
https://www.dermnetnz.org/topics/capillary-vascular-malformation/

Специально для тревожных родителей, которые ослушались, прочли и испугались: скорее всего у вашего ребёнка банальное пятно лососевого цвета
https://vk.com/wall10208768_2964
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1340145809376587
но если оно расположено кнаружи от глаза (около виска), то лучше обсудить это со своим врачом при следующем плановом осмотре.

Объявление для жителей Иваново, которым важна тема аутизма. В наш город с лекцией приедет замечательный детский психиатр Елисей Осин

https://vk.com/wall-102998703_533

Не забудьте о необходимости предварительной записи