По нашему опыту, есть много детей, которые переносят несколько эпизодов фарингита за один учебный год, особенно часто от этого страдают мальчики в первом и втором классе (это наблюдение авторов статьи, как и их клиническая задача, полностью совпадают с моим пациентом, даже месяц тот же - март; прим перев). Тем не менее, обычно это ограничивается одним годом - крайне редко дети страдают от рецидивирующих стрептококковых ангин несколько лет подряд [ 4 ]. Скорее всего этот факт объясняется появлением неких факторов иммунитета, и/или с улучшением навыков личной гигиены рук, что снижает риск передачи инфекции. Некоторые врачи рекомендуют удаление миндалин при рецидивах фарингита. Тем не менее, гайдлайн Американского общества по инфекционным болезням не рекомендует тонзиллэктомию как способ предотвращения дальнейших эпизодов [ 11]. Это подтверждается исследованием Paradise et al. в котором дети были рандомизированы на группу тонзиллэктомии и сравнивались с группой наблюдения. Исследование показало, что хотя у детей, перенесших операцию, было меньше эпизодов фарингита в течение двух лет после операции, по сравнению с нехирургической группой, это преимущество было очень кратковременным. Обе группы имели уменьшение эпизодов каждый последующий год [ 30 ]. Кроме того, операция связана с определенными рисками. Поэтому мы советуем таким семьям потерпеть до конца учебного года - летом эти обострения прекращаются, а в следующем году, скорее всего, они больше не повторятся.

Если же семью после 3-4 стрептококковых ангин у ребенка не устраивает вариант выжидания и бездействия, и они всерьез рассматривают возможность удаления миндалин - мы предлагаем обсудить с ними риски и преимущества ежедневного профилактического применения амоксициллина до конца учебного года (конца мая), чтобы предотвратить еще один эпизод. В обычное время использования непрерывной антибактериальной профилактики следует избегать, из-за потенциальных побочных эффектов и риска развития бактериальной резистентности - однако длительная антибиотикотерапия все же несет в себе меньше рисков, чем хирургическое вмешательство.

§ Пациент с носительством стрептококка
Предположим теперь второй вариант, что Сэм возвращается к вам в кабинет через неделю после завершения его 10-дневного курса антибиотика, и его мать сообщает вам, что амоксициллин не очень хорошо работал. Она сообщает, что сын болел больше недели, несмотря на прием антибиотика. В настоящее время у него нет болей в горле или респираторных симптомов. Вы получаете посев из зева на стрептококк, и он оказывается положительным. Вы решаете, что Сэм, скорее всего, является бактерионосителем. Что вы посоветуете этой семье?
Положительный посев на БГСА в момент полного клинического здоровья - скорее всего указывает на носительство стрептококка в зеве ребенка. Это означает, что недавнее заболевание Сэма, скорее всего, было вызвано вирусной инфекцией. Даже без лечения антибиотиками, лихорадка и симптомы, вызванные стрептококковым фарингитом, разрешились бы за тот же срок - в течение нескольких дней после начала болезни [ 14]. Трудно понять, когда Сэм стал носителем. Возможно, первый эпизод ангины был настоящим, а последующие - уже совпадениями ОРВИ + носительство.

Дети, которые являются носителями стрептококка, не считаются заразными для других людей, БГСА просто колонизирует глотку, но почти никогда не вызывает заболевания ни у носителя, ни у контактных с ним лиц. Иммунная реакция на присутствие бактерий в зеве отсутствует (поэтому АСЛ-О будет отрицательным; прим. перев.) Кроме того, считается, что эти дети практически не подвержены риску развития гнойных или негнойных осложнений, в том числе острой ревматической лихорадке [ 31 ].