Гроб Клетов. Страница 9

Я пишу: учите анатомию, а вы мне не верите.

Пару недель работаем вместе с новым доктором. Сейчас цель – уверенное описание рутинных исследований на КТ: почки, органы брюшной полости, лёгкие. Конечно если речь не идёт о сложной патологии.

Обучение построено следующим образом – новичок берёт 3-4 пациентов, изучает направления и прочие бумажки, смотрит изображения и пытается сам описывать. Потом «докладывает» этих пациентов мне. Я смотрю, исправляю, указываю на пропуски, делаю замечания, прочитываю мини-лекции. Говорю, что и где почитать по этому случаю.

Переписанное и исправленное заключение отдаётся пациенту за двумя нашими подписями.

Замечены следующие тенденции:

- никаких проблем при работе с ПО. Почти всё, что касается технической части, выполняется чётко и схватывается на лету. Построить реконструкцию, поднять снимки из архива, провести измерения и т.д. Один раз показал – и всё работает.

- знания анатомии на уровне «это печень, это почка, это селезёнка». Найти надпочечник уже сложнее. Путаются понятия «почечный синус» и «почечная лоханка», и т.д. Просьба взглянуть на верхнюю брыжеечную артерию вызывает ступор.

- минимум пропусков очевидной патологии. То есть опухоль, размером с куриное яйцо, киста или камень в почке, россыпь метастазов в печени будут замечены неофитом с вероятностью 99%.

- ожидаемые сложности с формулировками. Мало увидеть – нужно грамотно описать. Даже зная базовую терминологию довольно сложно сразу начать писать коротко, ёмко и ясно – именно так, как должен писать крутой диагност.

В общем, работаем. Выводы делать рано, но пока я не вижу непреодолимых препятствий.

P.S. Если вы студент или ординатор и вам кажется, что вы знаете анатомию – значит всё плохо, вам немедленно нужно дать себе 30 плетей и заняться, наконец, анатомией.

😏Зачем так стараться, выращивая себе конкурента, док? Ведь тебе за это не платят!

👍Круто, что ты уделяешь внимание молодому коллеге! Если бы в каждом отделении к новичкам относились также, мы бы имели другую медицину!

👩‍🎓А вот моё обучение выглядело (выглядит) совершенно иначе! Ща напишу тебе…

Я всё ещё на рабо-о-оте! 33 часа в больнице – вечер только начался.

Никогда не задумывались почему охранникам и вахтёрам после суток работы дают двое суток отдыха, а врач выходит в смену непосредственно после ночного дежурства?

Правильно – потому что работа вахтёра и охранника связана с напряжением внимания и эмоциональным напряжением. А врач… что врач? Поспал 40 минут за ночь, выпил дрянного растворимого кофе – и снова за станок ;)

На самом деле к вечеру второго дня открывается второе дыхание. А если удалось где-нибудь принять душ и сменить бельё, то можно смело заходить на вторые сутки.

А вы хотели бы, чтобы ваша жизнь и здоровье зависели от человека, который работает вторые сутки без отдыха?

😊Конечно, выглядит безопасно!

😲Не-не-не! Врачи конечно супергерои, но сон ещё никто не отменял.

😉Ты-то справишься, док. А вот остальные…

Сегодня я дежурю, так что немного припозднился с постом.

Сидим в ординаторской с трёхлетним сыном. Едим конфеты, рисуем, надуваем воздушные шарики из медицинских перчаток. Ждём маму с тренировки.

Я помню, как ребёнком бывал на работе у родителей. Вот в этой самой больнице. Это не было для меня чем-то сверхинтересным, но я запомнил атмосферу больницы, запомнил деловитых медсестёр и энергичных врачей.

Здесь многое изменилось с того времени. Не могу сказать, что «теперь это комфортная европейская больница, чистая и красивая», если вы понимаете, о чём я.

Но таки да, кое-что поменялось (только не крашеные стены в приёмнике).

Люблю, когда сын приходит ко мне на работу. Но, может он приведёт своего отпрыска куда-нибудь ещё? ;)

👍Брать детей на работу круто! Ребёнку наверняка жутко интересно побывать больнице НЕ пациентом.

😧Больница не самое лучшее место, чтобы развлекать ребёнка… Разве нет?

😉Док, да у тебя династия? Где родился там и пригодился, так?

​​Мужик порвал себе сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

Не спортсмен, не работник тяжёлого физического труда. Чёрт возьми, он даже не плясал на свадьбе дочери! Просто шёл и подвернул ногу, а сухожилие возьми, да и порвись.

Хрусть – и пополам!

Смотрите: на левом снимке мы ещё прослеживаем сухожилие в типичном месте, хотя выглядит оно уже так себе. А на среднем (спустились ниже по ноге) его уже нет! Всё, что осталось от сухожилия это грустная, подтянутая вверх кисточка на правом снимке.

Мне такой случай попался впервые, хотя в литературе эта травма не значится, как редкая. Ну что ж – день прошёл не зря :)

23 сентября бегу марафон в Москве.

Я одержим желанием преодолеть эту дистанцию последнюю пару лет, но всё как-то не мог наладить регулярный тренировочный процесс.

Теперь я настолько увлёкся, что тренировки стали частью моей натуры. На день рождения я получил мешок углеводных гелей, пояс для бега, пару карт «спротмастера» и спортивную сумку.

Жена смирилась с необходимостью ехать в соседний город на «коррекцию» ортопедических стелек.

Я изучил все доступные сорта безалкогольного пива и опустошаю полку с изотониками в местном супермаркете (кажется, я единственный местный потребитель этого товара).

А вы бегаете? Если да, то возможно среди вас найдутся те, кто будет учавствовать в московском забеге 23 сентября!

Обязательно дайте знать, мне приятно будет осознавать что среди нескольких тысяч бегунов будет читатель этих скромных записок ;)

У большинства людей слово «рентгенолог» ассоциируется с человеком в белом халате разглядывающим на свет рентгеновский снимок.

Снимок, выполненный на рентгеновской плёнке

Той самой, из которой в прошлом веке советские меломаны и битники делали импровизированные музыкальные пластинки и писали на них запрещённый рок-н-ролл!

Сейчас рентгеновская плёнка используется всё реже. При необходимости напечатать снимки мы используем термографический принтер. На вид – та же плёнка, только не нужно проявлять. Один такой принтер обслуживает целое отделение: рентген, маммография, КТ, МРТ – всё печатается на нём.

Но даже эта пленка является атавизмом. Рентгенологу гораздо важнее заполучить электронную копию исследования на диске или другом носителе. А вот врачи-клиницисты и пациенты никак не могут отвыкнуть от плёнки.

И мы печатаем, печатаем, печатаем снимки в которых сами не нуждаемся.

Плёнка необходима ещё и потому, что не у всех врачей в 21 веке на рабочем месте есть компьютер. А вот коробка с лампой внутри, гордо именуемая «негатоскопом» или, на худой конец, окно (универсальный осветительный инструмент) есть у каждого.

В итоге получаем историю, вроде «какая книга вам больше нравится: бумажная или электронная?», только про медицину.

Правда я не уверен, что у рентгеновской плёнки найдется столько же защитников, как у старой доброй бумажной книжки… А вы что скажете?

😜Плёнка – это круто, это надёжность. И снимки не пропадут, если флэшку постирать! Главное, чтобы регистратура карточку не потеряла.

😏За цифрой будущее! Удобно хранить, пересылать, описывать. А плёнка пусть останется на крайний случай.

😃Рок-н-ролл на рентгеновских снимках? Серьёзно? Чего только не узнаешь…

​​Вы хотели посмотреть, как выглядит инсульт у 34-летней родильницы.

Взгляните на картинки под постом: на первой слева изменения видны плохо, ведь участок некроза только начинает формироваться.

Область ишемии отчетливо видна на второй картинке - это DWI, диффузионно взвешенные избражения. Режим сканирования, который применяется в современных МР сканерах. Он очень чувствителен к подобным (и не только) изменениям.

На крайнем справа снимке видим виновника торжества: пустая стрелка показывает нормальную левую внутреннюю сонную артерии с сохранённой "пустотой потока". А вот заполненная белым стрелка показывает на артерию с -симптомом потери пустоты потока. Поток потерял свою пустоту, ибо нет больше никакого потока. Есть тромб, яркий сигнал от которого мы и наблюдаем.

Картинки очень типичные, их прям в учебник или википедию. Необычен позраст пациентки. неврологи с ног сбились - ищут, что послужило причиной инсульта в этом возрасте. Но пока - безрезультатно...

P.S. Старожилы знают, что я уже писал про инсульты. Вот ссылка

Вчера я затронул тему обучения. Приятно, что вы живо откликнулись на публикацию.

Ваш покорный слуга не претендует на статус эксперта в вопросах медицинского образования. Я рекомендую только то, чем пользуюсь сам. И именно сегодня у меня есть для вас отличная рекомендация.

Совсем недавно я метался в поисках курсов, которые помогли бы мне заткнуть дыру в знаниях по СКТ лёгких (к слову, это один из самых сложных разделов лучевой диагностики).

Так вот, мне повезло получить ранний доступ к курсу «Компьютерная томография в торакальной радиологии», который с сегодняшнего дня доступен на сайте www.radiographia.info

Курс содержит набор лекций, освещающих самые сложные и актуальные темы: интрестициальные заболевания лёгких, место ПЭТ в торакальной радиологии, скрининг рака лёгкого и многие другие. Помимо теоретической части, лекции содержат разбор клинических случаев. Клинический материал авторы отбирали из собственной практики, так что все представленные наблюдения доступны целиком в отличном качестве.

Отличительные особенности курса:

использование универсальной международной терминологии. Никаких вам «очажков» и «фокусов». Говори на языке профессионалов или умри пытаясь!

только доказательная медицина, только хардкор! Авторы ссылаются на авторитетные источники и статьи, а ещё они прямо говорят, если результаты исследований не подтверждаются на практике.

понимание границ метода и роли лучевой диагностики. Если изменения есть – они видны всем и должны адекватно трактоваться в контексте клинической картины. Никакой хиромантии и диагностики по фото.

Словом, ребята проделали огромную и нужную работу. Получился полезнейший образовательный инструмент. Всем, кто интересуется торакальной радиологией – маст хэв. Остальным тоже не лишним будет ознакомиться ;)

Чтобы оценить уровень, вы можете послушать вводную лекцию по глоссарию Флейшнеровского общества (это почти как масоны, только в торакальной радиологии).

Переходите по ссылке и впитывайте знания!

Не смотря на тенденцию к стандартизации и универсальности, работа врача во многом остаётся ремеслом.

И подход к обучению часто бывает ремесленническим: учишься у старших коллег, а потом сам учишь новичков работать также. Передаешь знания «из уст в уста», показываешь наглядно, как работать с оборудованием.

Этот подход имеет недостатки. Самый очевидный из них – вместе со знаниями наследуются заблуждения и пробелы, которые есть у каждого врача.

Именно поэтому, кроме авторитетного коллеги, который будет рассказывать и показывать, в образовании каждого начинающего врача должны присутствовать другие, объективные источники информации. Лучшие из них:

Книги. Удобно, быстро, привычно. Может быть довольно дорого, но оно того стоит. К выбору литературы нужно подходить очень внимательно. Сам предпочитаю переводные издания, хотя отдельные хиты пишутся и нашими авторами.

Интернет-ресурсы. Сайты, устроенные по принципу справочников. Довольно полезны, когда нужно быстро что-то найти. Статьи обычно жестко структурированы и содержат только самую необходимую информацию. Плохо работает, если вы имеете дело с нетипичным случаем.

Онлайн курсы, вебинары, лекции. Отличный способ учиться у лучших. Авторы таких курсов широко известны в профессиональном кругу и обладают экспертными знаниями в своей области. Они собирают информацию из множества источников в удобную, концентрированную форму, делятся своим опытом и наблюдениями. Настоятельно рекомендую.

Периодическая литература, научные публикации. Особенно англоязычные. Если вы имеет дело с каким-то узким вопросом, то самый надёжный способ разобраться с ним – изучить несколько обстоятельных публикаций. В интернете есть несколько сайтов, которые позволяют искать статьи на нужные темы. Бывают сложности с доступом к платным ресурсам, но способы есть...

Господа ординаторы, студенты и начинающие врачи! Если у вас появились вопросы – обязательно пишите. Я с удовольствием поделюсь своими находками и наблюдениями ;)

Бывают случаи действительно страшные. Страшные и нелепые.

Утром позвонила заведующая неврологией. Умная, грамотная доктор описала ситуацию коротко, ёмко.

Женщина, 34 года, поступила ночью. Месяц назад родила. Во время ночного кормления случился судорожный приступ. Резкая слабость в левых конечностях, сохраняется до сих пор. Была доставлена в отделение через час после появления симптомов. В больнице сломан компьютерный томограф.

Нужно делать МРТ.

Беру экстренно, «впихиваю» между плановыми пациентами. 34 года. Мать.

На первых же изображениях ответ становится очевиден: тромбоз внутренней сонной артерии и ишемический инсульт в полголовы.

Звоню заведующей неврологией. Рассказываю, что увидел. Молчим.

Молодая девка. Успели привезти в «терапевтическое» окно. Чистая ишемия, кровоизлияний нет. Можно было делать тромболизис, можно. Был бы шанс…

Если бы томограф в больнице работал в эту ночь.

😱Какой кошмар! Неужели нет никакой альтернативы КТ?

🤔Случай, конечно страшный и необычный. Может покажешь снимки, Док?

🙈Док, нужно больше позитива! Что там с твоим учеником?

​​Многие врачи – существа страшно консервативные.

Особенно хирурги.

Особенно в провинции.

Им довольно сложно привыкнуть к новым диагностическим методикам, которые готовы заменить дорогие их сердцу рентгеновские снимки, диагностические операции и прочий палеолит.

Лет восемь назад я вёл яростную борьбу против урологов, которые назначали внутривенную урографию (серия рентгеновский снимков почек с в/в введением контрастного препарата) после того как пациенту уже была сделана компьютерная томография почек с контрастом.

Это как если бы вы взялись при помощи шагов и локтей перепроверять измерения, сделанные лазерным дальномером.

А знаете в чём проблема?

Во-первых, в привычке. Любые изменения и новшества по определению от лукавого и если можно обойтись без них, то проще обойтись.

Во-вторых, врачи просто не умеют читать томограммы и другие сложные диагностические изображения. Пойди поищи там этот камень в почке на пятисот с лишним срезах. Да ещё что-то в компьютер надо вставлять. Ересь какая!

Но прогресс не стоит на месте. Теперь те самые урологи требуют, чтобы я не забывал измерять плотность камней в почках, указывать класс кист по Bosniak и вообще – запишите на диск мы сами посмотрим.

Я улыбаюсь и с удовольствием выполняю все прихоти «повзровслевших» коллег.

На компьютерной томограмме (а точнее на реконструированном изображении) - камень в левом мочеточнике. Красота, да и только. Обладательница лезет на потолок от боли. Урологи чистят и смазывают свой литотриптор.

У нас тут забарахлила CR-система. Та самая.

Благо, оборудование на гарантии, так что мы перекрестились и вызвали сервисного инженера. Приехал парень лет двадцати пяти, долго ковырялся, что-то менял, проверял и кому-то звонил.

Когда я в очередной раз заглянул к нему узнать, как идут дела, он, с видом усталым но довольным уже прикручивал заднюю крышку к дигитайзеру.

Плоскогубцами.

Маленькие шурупы с восьмиугольными шляпками (на которых, к слову есть и прорези под отвёртку) этот баклан крутил плоскогубцами!

Не без труда подавив желание отправить эти плоскогубцы в плавание вверх по желудочно-кишечному тракту серверсанта (супротив перестальтических волн), я осведомился, почему он использует сей инструмент.

«Ды я просто убрал уже ключи» - виновато улыбнулся парень. Наверное было в моём взгляде (или может в голосе) что-то такое… Он отложил плоскогубцы и полез за коробкой с ключами.

Профессионализм - в мелочах.

Это я могу забивать гвоздь газовым ключом а плоскогубцами крутить гайки. Потому что я врач, а не инженер и не строитель. Зато я никогда не стану смотреть снимки «на окошко», когда в двух метрах на стене висит негатоскоп.

Следи за собой, будь осторожен. Профессионализм – в мелочах.

P.S. И да, дигитайзер продолжает барахлить, так что я склонен считать свою невысокую оценку профессиональных этого инженера вполне соответствующей действительности

😜Да ладно тебе, док, ты просто придираешься! Поработает – научится.

😡По рукам надо бить такому умельцу! Оборудование-то не из дешёвых!

😳А что, шурупы нельзя закручивать плоскогубцами? Удобно же!

В нашем полку прибыло!

В сентябре ко мне в отделение приходит ещё один настоящий, живой, всамделишный врач.

Рентгенолог. Ну почти.

На самом деле, доктор пока ни дня не работал рентгенологом. Он пришёл из совершенно другой области медицины и имеет весьма приблизительное представление о лучевой диагностике.

Мотивацию для радикальной смены врачебной специальности вынесу за скобки. В конце концов мне ехать, а не шашечки. В нашем коллективе рады любому, кто готов учиться и развиваться.

В ближайшие несколько месяцев я собираюсь плотно поработать с неофитом. Держу пари – через полгода доктор будет спокойно описывать большинство рутинной патологии на КТ (именно туда нам нужен боец).

Будет ли вам интересно, если я стану публиковать здесь небольшие отчеты о том, как проходит обучение? Своеобразная хроника превращения куколки во вполне себе имаго (надеюсь, я ничего не напутал в стадиях развития насекомого).

Может получиться интересная рубрика!

👍Конечно публикуй! Страшно интересно, как будет расти новый специалист!

😜Кому это нужно? Давай лучше медицинских баек и картинок – я здесь за этим.

😏Ты сам весьма посредственный специалист, а уже берёшься учить других? Ну-ну…

​​Обещал про мениски - выполняю.

Мениски коленного сустава – своеобразные хрящевые «прокладки» межу суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Они нужны для того, чтобы увеличить соответствие, конгруэнтность суставных поверхностей друг другу.

Как и любая мягкотканная структура, мениск может разорваться. В итоге страдает не только та самая конгруэнтость: мениск может смещаться, подворачиваться, оторванные лоскуты его мигрируют, иногда полностью блокируя движения в суставе.

Самое забавное, что мениск может порвать каждый: мужчина, женщина, ребёнок, бегун на длинные дистанции, гопник, работяга, офисный клерк, бабушка божий одуванчик. Травма, необходимая для разрыва варьирует от «играл в футбол, колено вывернулось в обратную сторону» до «встал с корточек».

Отдельная история – разрыв по типу «ручки лейки». Это когда мениск рвётся вдоль, а потом его внутренняя часть выворачивается на манер ручки у бумажного стаканчика для кофе. Вот такое оригами (левая картинка).

Эта самая вывернутая часть и не даёт спокойно жить обладателю мениска: заклинивает и блокирует сустав, причиняет боль и страдания.

Таков наш сегодняшний пациент. Он правда не гопник, и с корточек не вставал – честно заслужил свой разрыв, играя в футбол на корпоративном турнире. Теперь его ждёт операция, и мениск его никогда не будет прежним.

😧Ого! А мне казалось, что чтобы порвать мениск, обязательно нужна серьёзная травма…

🙃Эк его завернуло! Так сразу и не сообразишь. А какие ещё разрывы бывают?

🤔А почему именно лейки? Не чашки, не кружки - лейки. Откуда такая любовь к лейкам?

Отпраздновал свой день рождения.

Мы принимали гостей, готовили кролика с травами, рубились в настолки, травили байки и всячески балагурили.

Кульминацией вечера стала тщетная попытка трёх подвыпивших инженеров объяснить мне при помощи детской доски и мелков возможность создания силы тяжести на космическом корабле.

Было весело.

Меня окружает множество крутых и интересных людей. Коллег, знакомых, приятелей, настоящих друзей.

Я благодарен каждому из них, за то что они есть в моей жизни.

И я благодарен вам за то что вы читаете эти скромные заметки, пишете мне, задаёте вопросы, рассказываете свои истории. Вы крутые, я рад быть частью вашего окружения.

Спасибо. И хорошего всем вечера ;)

Ваш Док.

​​Приятно что судьба обоих пацеинтов вас равно интересует. И правильно - медицина лишена предрассудков ;)

Покажу вам оба этих случая. Начнём с грешника, все любят плохишей, вероно?

В кабинет зашёл худощавый молодой мужчина с тростью. Сразу видно, когда человек не научился ещё пользоваться палкой, не привык: боли в суставах начались недавно.

Бедолага хромает на обе ноги, но правая ему просто житья не даёт. В анамнезе ничего особенного: "Ну, люблю выпить. Ну, курю. Полпачки в день".

Когда видишь такое, уже догадываешься, что будет на снимках.

Его величество аваскулярный некроз или остеонекроз головки бедренной кости. В данном случае - обеих бедренных костей.

Если объяснять просто, то в силу каких-то непостижимых причин, нарушается кровоснабжение участка кости, прилежащего к суставной поверхности. Кость умирает, разрушается, потом кое-как заживает. Для сустава дело заканчивается артрозом, иногда - протезом.

Именно так и случилось с моим пациентом. Пока вы читаете этот текст, он уже бодро вышагивает на протезированном суставе. Правом. Левый решили оставить на месте. Пока.

Так давайте же увидим, как выглядит аваскулярный некроз на МРТ. Глядите: участки пониженного сигнала похожие на скорлупки лежат точно под суставной поверхностью. От неизмененной кости они отграничены (более-менее) четкой демаркационной линией.

Такое можно пропустить на рентгенограмме (хотя в этой стадии проблематично), а вот на МРТ никаких особенных вопросов с диагносикой не возникает.

P.S. Риск развития помимо курения и алкоголя связан ещё с десятком факторов. Как часто бывает в медицине - никто не знает точно, как предотвратить эту хрень.

Спасибо всем, кто тепло принял последнее интервью. Если вы его не прочли – обязательно прочитайте, там много интересного.

Буду признателен, если найдёте время написать мне несколько слов о трёх уже вышедших интервью, вот они:

Андрей Цориев

Сергей Морозов

Владимир Барышов

Что вам понравилось или не понравилось, какие вопросы вы бы хотели, чтобы я задавал гостям, интервью с кем вам будет интересно прочитать?

Больше фидбэков, БОЛЬШЕ!

Также хочу предложить на выбор два клинических случая:

🍻Я молодой мужик, пил и курил и у меня случился двухсторонний асептический некроз головок бедренных костей

⛹️Я молодой мужик, не пил и не курил, занимался спортом и у меня случился разрыв мениска по типу «ручки лейки»

Выбирайте внимательно ;)

Знаю, что вы соскучились по интервью. И сегодня пришёл момент представить вам нашего нового гостя!

Владимир Барышов - рентгенолог, заведующий отделением, бегун и просто замечательный позитивный человек!

Интервью получилось довольно объемным, но мы затронули многие важные темы:

Где круче всего учат на рентгенолога?

Кто самый лучший лектор?

Зачем вставать в 4:30 каждый день?

Как починить отечественную медицину?

О чём думать на 30-м километре марафона?

Обязательно дочитайте до конца и не забудьте поставить 👍 ... ну или 👎 если у вас нет сердца ;)

Вперёд!