Гроб Клетов

Сегодня в кабинете СКТ, работающем с экстренными пациентами остановилась работа.

Знаете почему?

RadiAnt (это такая программка для просмотра диагностических изображений) попросил обновить пробную лицензию. Это стабильно происходит раз в 30 дней. Тут удивляет даже не то, что больница использует триальную версию программного обеспечения – так полстраны работает.

Для того, чтобы обновить лицензию из соседнего здания был вызван ваш покорный слуга, который обладает всеми необходимыми навыками и оборудованием для проведения ритуала продления лицензии:

- у меня есть пальцы и глаза, я могу нажать кнопку с надписью «продлить пробную лицензию»

- у меня есть смартфон с доступом в сеть

- у меня есть кабель, которым можно соединить комп и смартфон

- у меня есть чувство сострадания, и я готов ковылять по первому снегу через больничный парк, чтобы снова принести свет высоких технологий коллегам

Да, вы поняли правильно, в ноябре 2020 года, во времена цифровизации, ИИ, дронов, 3d-принтеров и киберпротезов в нашем рентгенотделении нет интернета. Совсем. В больнице есть - в рентгене нет. И не было никогда. Как решить эту проблему остается загадкой.

Предлагаю 3 варианта, выбирайте, какой вам нравится:

- плюнуть, скинуться всем миром, потратить 3 тыщи на роутер и оплачивать интернет самим.

- устроить скандал, забастовку, собрать стачечный комитет. Драться со штрейкбрехерами и ОМОНом. Затем плюнуть, купить роутер и оплатить интернет.

- написать обоснованное письмо в администрацию. Получить аргументированный отказ и перечень требований, которые необходимо выполнить для обеспечения доступа в интернет. Купить роутер.. ну вы поняли.

Зачем я это написал?

Ну во-первых, мне всегда хотелось употребить в письменной речи слово штрейкбрехер.
А во-вторых, поделиться болью оттого, что отсутствие интернета в ординаторской, как вечная лужа во дворе или разбитая дорога: стало обыденной частью нашей локальной тоскливой действительности.
Проблему можно решить за несколько часов, но уже несколько лет, раз в 30 дней я иду в любую погоду через больничный парк, по-гимназически сжимая в ладошке шнурок от смартфона.

​​И снова у меня найт шифт.

Дежурство, попросту говоря. А это значит, что я могу убить час времени на то, чтобы показать тебе, дорогой читатель, нечто удивительное.

Например, что древовидная липома похожа на (о неожиданность) дерево!

А вообще это такая редкая опухоль в коленке. Во вторник увидел живьём впервые, страшно обрадовался и потом целый день ходил в приподнятом настроении. Профдеформация странная штука.

Любуемся и не думаем о плохом;)

🌳- чёрт, а ведь правда - дерево!

🐽- это что угодно, только не дерево!

За последние сутки у себя в личных сообщениях я собрал множество мнений различной степени экспертности. Подискутировав со всеми, утеревшись и пораскинув мозгами, я с уверенностью могу сделать следующие замечания:

- ̶м̶ы̶ ̶н̶е̶ ̶о̶р̶к̶и̶
- это снимки головного мозга
- с этим головным мозгом не всё ладно

Дальше сложнее.
- очевидно, это опухоль. Есть объемное воздействие, нарушение структуры вещества мозга, есть накопление контраста, распространение на мозолистое тело, небольшой перифокальный отек.

Однако существуют редкие формы демиелинизирующих заболеваний (концентрический склероз Бало, псевдотуморозная форма рассеянного склероза) которые теоретически могут попытаться выбраться на танцпол в стельку пьяными и испортить вечеринку.
Дальше ещё сложнее.
Если мы решаем, что это опухоль, то в принципе можем сложить лапки и отправить пациента к нейрохирургам. Биопсия всё расставит по своим местам. Хотя к ней тоже много вопросов.

Опухоль, которая распространяется на мозолистое тело и ощутимо ограничивает диффузию. Вот здесь самое неприятное. Я, признаюсь, в этой битве убийц топил за лимфому. Однако неравномерное контрастное усиление, слишком высокий сигнал на Т2 и FLAIR, а также отсутствие явных данных за иммунодефицит у пациента, позволяют лишь оставить лимфому в дифференциальном ряду, не более.

Две другие участницы нашего чарта -глиобластома и анапластическая астроцитома. Злокачественные глиальные опухоли. Обе могут копить контраст и распространяться на мозолистое тело, укладываются в сигнальные характеристики. Но вот уж больно равномерно и сильно ограничена диффузия в структуре опухоли. И некрозов не видать. Тем не менее, более вероятные статистически глиомы нельзя выбрасывать из списка.

Как я понимаю, что случай действительно интересный.

Доктор, которая работает на МРТ дольше, чем я умею ходить, спрашивает моего мнения по поводу снимков? Значит, в нашу магнитную ловушку попался по-настоящему редкий зверь.

Вот такой случай обсуждади недавно. Анамнез неизвестен, гистологической верификации нет, только картинки, только хардкор!

P.S. Если уверены что можете точно назвать патологию – обязательно напишите мне, обсудим)

- Сколько сегодня?

- Сто семьдесят.

- Это за сутки?!

- Это за ночь. За сутки двести сорок семь.

Так выглядит мой типичный диалог с молодым коллегой, который работает на СКТ в ковидном стационаре. 200-250 исследований в стуки там сейчас норма жизни.

Пять минут на человека. Лаборанты работают как биороботы. У врачей глаза сохнут от того, что не успевают моргать. У некоторых случаются нервные срывы. Это действительно чем-то напоминает медицину катастроф.

Недавно профессор Тюрин опубликовал письмо, в котором даёт популярные разъяснения по поводу применения СКТ легких при коронавирусной инфекции.

Письмо адресовано в первую очередь пациентам, но мне кажется, что с ним полезно было бы ознакомиться многим врачам. Специально для вас, основные мысли:

- СКТ это сложная, дорогая и потенциально опасная штука.

- Если у вас на КТ изменения в легких, похожие на ковид – не факт, что у вас ковид (а вдруг грипп?)

- Если у вас на КТ норма – не факт что у вас нет ковида.

- Если у вас нет симптомов ковида, то у вас всё равно могут быть изменения в легких (сюрприз!).

- ПЦР диагностика подходит для диагностики коронавирусной инфекции лучше, чем СКТ.

- СКТ нужно для по-настоящему тяжелых пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью и очень высокой температурой.

Вывод: не нужно делать СКТ без назначения врача, просто чтобы удостовериться, что всё в порядке.

На мой взгляд, мнение вполне здравое. Распространите это письмо среди врачей-клиницистов и п̶р̶о̶с̶т̶ы̶х̶ ̶с̶м̶е̶р̶т̶н̶ы̶х людей, с медициной не связанных. Пора решительно снижать нагрузку на отделения лучевой диагностики. Люди конечно выдержат, а вот томографы могут и поломаться ;)

😧- 250 за сутки!? Да ты шутишь!

😏- Всего 250? Это ещё по-божески. У нас бывало хуже.

Я всегда старался помогать людям.

Даже если это выходило за пределы моих должностных инструкций. Даже если требовало некоторых усилий.

Подсказать, как лучше обследоваться. Пристроить к хорошему врачу. Сделать пару звонков. Уделить время, объяснить. Успокоить, в конце концов. Не быть мудаком. Проявить участие. От меня не убудет.

Одна знакомая каждый раз, обращаясь ко мне, начинает извиняться и оправдываться. Жутко неудобно человеку просить помощи, понимая, что по большому счету, я ей ничего не должен. Это глупость конечно, если бы мне не нравилось помогать людям, я бы выбрал другую профессию. Но сам факт того, что человек пытается вести себя деликатно мне импонирует.

Гораздо хуже ситуация обратная.

Когда человек звонит тебе, как своему закадычному другу, хотя вы едва знакомы. Или пытается деньгами заткнуть любые дыры во взаимопонимании. Это всегда отталкивает. Ненавижу хамство и панибратство.

И когда мы перешли на «ты»? И почему вы решили, что за деньги я вытянусь по струнке и буду у вас на посылках? И когда элементарная вежливость перестала быть нормой жизни?

Иногда мне кажется, что нужно более чётко разграничивать работу и личное пространство. Ну типа: это вот я вам должен, возьмите пожалуйста и распишитесь в журнале. А вот это, увольте, уже не входит в мои обязанности. И вообще сегодня суббота.

Пока я так не умею.

👍Ты 100% прав, док. Любой адекватный человек вправе рассчитывать на помощь!

🤑Зачем помогать каждому встречному? Мы живём в век рыночных отношений!

Привет. Это снова я.

Вот уже полгода как я з̶а̶б̶и̶л̶ ̶н̶а̶ ̶к̶а̶н̶а̶л ушёл в творческий отпуск. Сделал я это феерически: пообещав больше контента и пропав без следа. Что сказать – я не нарочно.

За полгода на мою теряющую волосы голову свалились:
- ещё одна работа
- счастье легко, но внезапно переболеть тем самым вирусным заболеванием
- трехмесячный курс у диетолога
- новый томограф
- необходимость построить здание под новый томограф
- смерть близкого человека
- несколько ремонтов, на работе и дома
- бумажная волокита по поводу всего вышеперечисленного

Если бы не семья, крепкие нервы и привычка заниматься спортом, не знаю, где бы я был сейчас.

В любом случае, простите за долгое отсутствие.

Будет круто, если найдёте время и напишете мне пару строк. О том чтобы хотели видеть на канале. Или о том, какой я козёл, что пропал не попрощавшись. Или пришлите ссылку на что-то интересное. Рад любой обратной связи!

​​Коллоидная киста III желудочка

Однокамерная киста, содержащая муцин. Развивается из эмбриональной энтодермы.

При визуализации её выдает округлая форма, четкие контуры, однородное содержимое, а главное – типичная локализация в передних отделах III желудочка, а именно –в области межжелудочковых отверстий (отверстия Монро).

Половина таких кист бессимптомны и являются случайными находками, другая половина может вызывать клинику в виде головных болей. Учитывая локализацию и теоретическую возможность роста (наблюдается у 10% коллоидных кист), образование может вызвать острое развитие гидроцефалии и даже смерть.

На СКТ такие кисты могут иметь различную плотность от пониженной, относительно вещества мозга, до повышенной. Сигнал на МРТ также сильно варьирует как на Т2 ВИ так и на Т1ВИ. Не характерно наличие кальцинатов и контрастного усиления. Ещё раз подчеркну – лучший диагностический ключ – локализация и форма образования.

Лечение таких кист, учитывая их потенциальную опасность для жизни, предполагает либо удаление кисты (например аспирацию), либо шунтирование желудочков при развивающейся гидроцефалии. При мелких стабильных кистах есть опция динамического наблюдения, что довольно тревожно для пациента, однако перспектива операции на мозге многих пугает гораздо больше.

P.S. Если вы студент, ординатор или начинающий врач – сохраняйте пост в «избранное», делитесь с коллегами, выкрикивайте название канала на площадях, в тавернах и б̶о̶р̶д̶е̶л̶я̶х на научных конференциях. И не забудьте включить уведомления – образовательного контента будет больше ;)

Сыграем в игру "ткни кнопочку - угадай пУпочку"

Ради разнообразия последний случай записал в формате видео с комментариями голосом.

Почему-то я решил, что это будет быстрее и проще, чем написать текст и снабдить его иллюстрациями... На третий день попыток записать аудио без оговорок, я плюнул и выложил самый пристойный вариант.

Насколько удобен и интересен такой формат?

🙁 Э-э-э.. не обижайся, Док, но оно того не стоило.

👍 Неплохо. Вполне можно разнообразить заметки подобными видео!

😜 Не знаю насчёт видео, а вот голос твой впервые за два года интересно было услышать!

Сегодня смотрим на почечноклеточный рак и его метастазы.

Матовое стекло

Сейчас уже любая домохозяйка знает этот симптом. Знает и боится.

«У него матовое стекло в лёгких. Гоните его! Повесьте ему на шею колокольчик! Накиньте на него полиэтиленовый пакет для мусора! Сожгите его одежду!»

Нет, ну правда – хорош уже.

Да, уплотнения по типу матового стекла – один из КТ признаков пневмонии. Не только COVID-пневмонии. Более того, этот признак в лёгких встречается не только при пневмониях. Страшно сказать – этот признак встречается не только в лёгких! Не верите – почитайте про фиброзую дисплазию костной ткани.

Это удобный образ и часто встречающийся признак.

Мы все сейчас стали настолько мнительны, что решительно невозможно использовать признак «матового стекла» в описании изменений в легких, без риска вызвать приступ паранойи у пациента и его родственников.

Я даже думаю, что не стоит вставлять матовое стекло в кухонную дверь. Вставлю лучше прозрачное. Или обойдусь бычьим пузырём.

🤣Ахах! Ну давай поставим эту паранойю в один ряд с покупкой гречки и туалетной бумаги!

😏Шутки шутками, а излишняя осторожность ещё никому не повредила…

Бег во время карантина: преступление или необходимость?

Ваш покорный слуга – любитель побегать. Чтобы поддерживать хорошую беговую форму, да и просто сохранять высокий жизненный тонус я привык выходить на пробежку 3-4 раза в неделю. Помимо этого, 2-3 раза в неделю я хожу в зал, где занимаюсь кроссфитом.

Однако, эпидемия коронавируса, и пришедший вслед за ней «режим самоизоляции» заставляет менять свои привычки. Сначала закрылся зал. Тренировки пришлось заменить домашним воркаутом, что не так весело и, чего греха таить, недостаточно эффективно.

Потом в регионе объявили режим самоизоляции. Меня он коснулся не так остро, как других людей, так как врачи продолжают работать. Однако встал вопрос пробежек на свежем воздухе.

Должен ли я сидеть дома, прижав задницу к дивану, или имею право выйти на привычную утреннюю пробежку?

Аргументы ЗА:

1. Пробежку я совершаю в одиночестве, преимущественно за городом, в ранние утренние часы, так что шанс близкого контакта с кем-либо минимален.

2. Во многих странах (но не в России), живущих в условиях карантина, пробежка является одним из легальных поводов выйти из дома.

3. Умеренные нагрузки, помогут мне поддерживать себя в хорошей форме и более эффективно исполнять свои врачебные обязанности в условиях эпидемии.

4. Режим самоизоляции в регионе носит «рекомендательный» характер, так что формально я ничего не нарушаю.

5. Я всё равно хожу на работу, так что вести разговор о какой-либо «самоизоляции» в отношении меня уже не корректно.

Аргументы ПРОТИВ:

1. Если предположить, что я бессимптомный носитель вируса, то бегая по городу, сморкаясь и плюясь где ни попадя (за бегунами водится такой грешок), я, теоретически могу-таки кого-то заразить.

2. Если все начнут использовать «рекомендательный» характер режима в своих целях, то количество людей на улицах возрастёт, что увеличит шансы инфекции распространиться.

3. Другие люди могут не знать об аргументах «ЗА», так что своим поведением я могу подавать «дурной пример».

Пока окончательное решение не принято. Но согласитесь: навряд ли мои одинокие пробежки рано утром за городом кому-то навредят. Или могут?

Внутричерепная гипотензия – это состояние, при котором падает давление цереброспинальной жидкости. Как правило, это связано с уменьшением объема ликвора, которое, в свою очередь, чаще связано с его утечкой из ликворопроводяших путей.

В случае нашей пациентки, очень подозрительно выглядит самая первая люмбальная пункция. Эта процедура может осложняться утечкой цереброспинальной жидкости. Также интересным фактом из анамнеза, который я коварно утаил, является резкое ограничение пациенткой выпиваемой жидкости (таким образом девушка борется с отеками).

Внутричерепная гипотензия имеет довольно характерные МР признаки, в комплексе их сложно с чем-либо спутать:

- спонтанные субдуральные высокобелковые скопления. Двухсторонние, они хорошо видны на первом снимке в лобной области.

- расширение венозных синусов головного мозга. На втором снимке мы видим верхний сагиттальный синус, стенки которого ощутимо выбухают наружу. Классический треугольник превращается в овал.

- на третьей картинки мы обращаем внимание на понтомезенцефальный угол (стал существенно меньше 50º) и маммилопонтинную дистанцию (в норме должна быть больше 5.5мм).

- последняя картинка демонстрирует нам увеличение вертикального размера гипофиза, «опущение» структур задней черепной и, барабанная дробь…«droopy penis sign», что в моём вольном переводе звучит как «признак упавшего пениса». Именно такой образ навеял кому-то необычно вытянутый книзу валик мозолистого тела. Я попытался маркировать этот признак как можно более целомудренно, избегая излишних анатомических деталей.

Да, есть ещё один явный признак – пахименингеальное контрастное усиление. Диффузное, яркое усиление оболочек после введения контраста. Его я вам не покажу, так как нашей пациентке контраст не вводили.

Надеюсь, вы узнали что-то новое. Если есть вопросы – пишите, я с удовольствием отвечу.

👍Спасибо, очень крутой кейс!

😕Ну такое. Давай уже что-нибудь не только для врачей.

Друзья, я снова с вами!

Не судите строго за долгое отсутствие – я был в отпуске, а потом долго втягивался в работу. Зато уже сегодня у меня есть для вас интереснейший случай.

Диск с МРТ ко мне попал на второе мнение. Молодая женщина страдает от выраженной головной боли уже несколько недель. Боли связаны с положением тела. Пару недель назад делала обращалась в больницу в соседнем городе, там сделали КТ и МРТ, сделали люмбальную пункцию, сказали, что всё нормально и отпустили домой.

После визита в больницу, боли никуда не исчезли, и вот ещё через пару недель пациентка снова попадает в больницу с головной болью. Ей снова делают МРТ и пункцию. Далее диск с последним МРТ попадает к вашему покорному слуге.

Предлагаю вашему вниманию несколько сканов. На них я обозначил области, на которые стоит обратить внимание. Попробуйте поставить верный диагноз.

А ещё напишите мне – при чём здесь пенис. Да, именно он ;)

Сегодня обращаюсь к коллегам.

Если вы работаете врачом в России, то знаете, что с 2021 года планируется полный переход на систему непрерывного медицинского образования (НМО).

Эта система требует от врача ежегодного накопления определённого количества баллов, для чего каждый должен посещать конференции, курсы и семинары. Она должна заменить старую систему, предполагавшую прохождение врачом сертификационного цикла раз в пять лет.

Обе системы имеют свои достоинства и недостатки. Тем не менее, работая заведующим отделением в провинциальном городе, я вижу, что большАя часть врачей не готова полностью перейти на обучение по системе НМО.

В первую очередь это касается врачей, имеющих несколько специальностей, коллег в пенсионном возрасте (вы знаете, что это значительная часть медицинского сообщества) а также докторов, совмещающих работу в нескольких местах.

Теоретически, возможно накопить необходимые баллы без существенных материальных затрат заранее планируя своё обучение, согласуя его с работодателем. Но чаще всего это стоит денег и денег, по меркам провинции, немалых.

Короче, система НМО «сыровата», дороговата и сложна в эксплуатации. Давайте попросим наше правительство оставить старый вариант, как разумную альтернативу НМО. Считаю гибридный вариант разумным компромиссом, а вы?

Проголосовать за временное сохранение старого варианта сертификации врачей можно на сайте РОИ. Для этого нужно быть зарегистрированным на портале госуслуг.

​​Их пять. Пуля прошла пять костных барьеров:

оставила щербинку в наружном крае правой орбиты(1), срикошетила медиально, прошла через мягкие ткани орбиты, забрав с собой способность пациента к бинокулярному зрению, пробила отверстие в медиальной стенке орбиты(2), носовой перегородке(3) и медиальной стенке левой гайморовой пазухи(4).

Наконец, пробив заднюю стенку пазухи(5) и кувыркнувшись в мягких тканях подвисочной ямки, пуля нырнула между отростками нижней челюсти и остановилась.

Ниже вы найдёте карту этого стремителного путешествия. Я специально построил криволинейную реконструкцию, чтобы весь путь был виден на одном изображении. Обратите внимание на россыпь мелких осколков, которые остались в мягких тканях по ходу следования снаряда.

😧 захватывающее путешествие, док!

😓 повезло, что полость черепа не стала одним из пунктов в этом списке.

🙈 все бы ничего - глаз жалко...

​​Огнестрельные ранения попадаются нечасто

Сами понимаете – времена не те.

Вчера на исследование пришёл пациент с пулей в голове. Буквально. Носит её уже лет 20.

Вообще, здесь должна быть захватывающая история про лихие девяностые или про чеченскую войну, но я прощёлкал анамнез и поэтому имею дело только с картинками. Про обстоятельства ранения могу сказать только, что пуля, по все видимости, пистолетная. Стало быть, выстрелили в мужика из пистолета.

«Л» - Логика.

Случай красивый, так что давайте превратим его в небольшую задачку: вот 3D реконструкция, на которой видно, куда пуля попала (наружный край правой орбиты) и где оказалась (аккурат между венечным и суставным отростками нижней челюсти слева).

А теперь внимание вопрос: сколько КОСТНЫХ структур (считая наружный край орбиты, но не считая отростков челюсти) прошла и частично разрушила пуля на пути из пункта А в пункт В?

P.S. Я знаю, что теперь телеграм поддерживает формат викторины, но там не прикрутить картинку, так что воспользуемся олдскульными кнопочками.