Гроб Клетов. Страница 2

Я начал работать на МРТ в 2008 году

Учиться высокотехнологичной специальности в райцентре – такая себе идея.

Теоретически, тогда уже существовали основные англоязычные (и даже отдельные русскоязычные) радиологические интернет ресурсы. В ординаторской было штук восемь книжек по лучевой диагностике. Бурденковская «МРТ в нейрохирургии», ещё однотомная, была главной настольной книгой.

С переводной литературой дела обстояли откровенно плохо. Я хорошо помню, что скупал все книги по лучевой диагностике, до которых мог дотянуться, и это были в основном отечественные руководства, качество которых часто оставляло желать лучшего.

На практике это означало одно – учись у старших врачей. Мне в этом плане повезло: несмотря на «провинциальность» нашего уездного города, МРТ здесь работал ещё с 90х годов. За это время в отделении сформировался небольшой кружок неравнодушных специалистов, которым в своё время приходилось ещё сложнее, чем вашему покорному слуге.

Отдельное счастье было в том, что они не приревновали к моей молодости, а наоборот, обрадовались свежей крови и принялись щедро делиться знаниями и опытом. Моя задача была впитывать как губка, задавать глупые вопросы, запоминать ответы и создавать всем праздничное настроение.

Беда такого подхода в том, что вместе со знаниями и навыками ты перенимаешь и другую специфику: письменные обороты в заключениях, спорные диагнозы, а иногда и откровенные заблуждения. Многое из полученных знаний потом пришлось (и до сих пор приходится) подвергать ревизии. Но я безгранично благодарен моим первым учителям.

Теперь всё иначе: быстрый и безбрежный интернет, куча литературы, онлайн курсы, семинары и вебинары, tg каналы, прости господи, instagram с десятками профильных аккаунтов, квизы, викторины и олимпиады. Мы просто тонем в гигабайтах информации. Теперь проблема отфильтровать её, и найти время, чтобы всё прочитать, посмотреть и переварить.

У нас есть всё. И тем не менее один из самых частых вопросов, которые вы присылаете: что бы такого почитать по специальности?

И самое смешное, что когда книжек было восемь я знал ответ, а теперь – нет :)

​​А это точно клюв?

Разбирался сегодня с опухолью малого таза у молодой женщины. Отдельной задачей было установить – из какого органа опухоль исходит, уж больно крупная, зараза.

Полез штудировать всевозможные признаки причастности/непричастности яичника к образованию малого таза:

Признак полумесяца

Признак вовлеченного органа

Признак фантома

Признак сосудистой ножки

Признак клюва

Последний сопровождался следующим поясняющим слайдом… Я всё понимаю, но это точно клюв?

🤣 - ахаха!!! Видимо, иллюстрации делали студенты!

😒 - ну и что. Клюв как клюв.

​​непарная передняя мозговая артерия

Недавно мне на «второе мнение» прислали МРТ головного мозга и сосудов. Со стороны головного мозга никаких примечательных изменений не обнаружилось, а вот сосуды оказались с довольно редкой аномалией.

Вместо положенных двух передних мозговых артерий мы находим только одну, необычно широкую, но одну.

Аномалия, повторюсь, считается довольно редкой и может сочетаться с другими сосудистыми мальформациями. В этот раз обошлось без них.

Насладимся же этим захватывающим зрелищем;)

ИИ в радиологии - тема очень интересная и интригующая

Но не простая.

Довольно быстро грозные прогнозы о том, что нейронные сети существенно потеснят, а то и вовсе заменят радиологов, поутихли. Теперь ИИ отводят скорее роль помощника, ассистента, который будет призван ускорить обработку исследований и свести к минимуму количество ошибок.

Для того чтобы натаскать такого помощника нужно множество диагностических изображений. Цифровых, естественно.

Именно за доступом к нашим архивам и явился мой пятничный визитёр. Количество требуемых исследований примерно равно количеству жителей нашего уездного города. У нас просто нет (и не может быть) столько снимков.

Но мы попробуем начать с малого. А пока поищем по окрестным областным центрам:

может там сервера ломятся от архивов стандартизированных диагностических изображений высокого качества со сплошь верифицированными случаями?

😒 - не представляется возможным

😉 - вероятнее всего соответствует действительности

​​Вчера произошло занимательное событие

Утром мне позвонил незнакомый молодой человек и попросил о встрече. Кто-то отрекомендовал меня, как человека, который может ему помочь.

Обычно это завуалированная просьба провести какое-то заковыристое исследование или пересмотреть диск с исследованием, сделанным в другом диагностическом центре. Я сначала так и подумал.

Каким же было моё удивление, когда вошедший молодой человек вручил мне визитку. Оказалось, что он представитель компании, которая занимается искусственным интеллектом. Я понимаю, в Москве или Санкт-Петербурге на каждой крупной конференции есть уже отдельные секции об ИИ в лучевой диагностике… но не в нашей глуши!

Компания оказалась московской, а вот визитёр – уроженец нашего уездного городка. Поболтали с ним минут двадцать.

Оказалось, ребята обучают нейронные сети распознаванию образов на диагностических изображениях. На выходе должно получиться что-то вроде электронного ассистента, который будет предварительно сортировать исследования по приоритету (с вероятной патологией – на описание в первую очередь) и подсвечивать особенно подозрительные места на снимках, чтобы радиолог уделил им больше внимания.

Звучит разумно.

Как думаете, что хотел от вашего покорного слуги этот молодой человек?

🤖 - хотел разрешения протестировать такого «робокопа» в твоём отделении?

👩‍🎓- расспрашивал о твоих соображениях, касательно применения ИИ в медицине?

😈 - ему нужны снимки. МНОГО снимков, чтобы обучить робота (который, вероятно, заменит тебя).

🍻 - он оказался твоим старым знакомым, и вы решили вечером взять по пиву!

Сегодня в Воронеже. Хороший город, люблю его

Свёл личное знакомство с молодым коллегой. Часа полтора пили кофе и болтали о превратностях радиологии. Город другой, проблемы... проблемы те же.

- отсутствие профессиональной среды

- инертность врачей, безразличие руководства

- всё остальное)

Было приятно поболтать. Здорово видеть, что есть люди, горящие делом, которым занимаются и стремящиеся реализовать себя в медицине. Когда количество таких людей достигнет критической массы, мы получим принципиально другой уровень медицины.

Обязательно получим.

Когда-нибудь.

Выспаться в 2020м!

Это моя главная цель на каникулы - как можно больше спать и бывать на свежем воздухе.

Вообще, всегда удивлялся людям, которые успевают кучу всего и при этом их круги под глазами не занимают половину лица.

Мне часто приходится жервовать сном, чтобы впихнуть в сутки всё намеченное. Теперь я заберу своё!

Скоро вернусь с новыми заметками, а пока - 😴

Несколько удивляет, что уринотерапии и сатане вы доверяете больше чем остеопатам и мануальщикам...

На самом деле, это тот случай, когда меньшинство дало правильный ответ.

Грыжа исчезла сама, без какого-либо внешнего вмешательства. В дебют заболевания лечение ограничивалось обезболивающими и противовоспалительными препаратами.

Это далеко не первый случай в моей практике. Спонтанная резорбция межпозвоночных грыж давно описана многими авторами. Можете сами почитать, вот здесь, например.

Теории, насчет того, как именно происходит "рассасывание" грыжи есть разные. Плохая новость в том, что радиологический регресс грыжи не всегда сопровождается регрессом клинических симптомов. То есть пациент может продолжать выть от болей при вполне приличных томограммах позвоночника. Такие дела.

Нашей же пациентке повезло, оказалось, что напрасно нейрохирурги точили на неё свои ножи.

Всем добра и спонтанной резорбции любого дерьма, что случается в жизни ;)

​​Совершенно другой человек!

Нет, серьёзно! Пациентку не узнать: смех, шутки, праздничное настроение.

Из жалоб только редкие ноющие боли в пояснице.

А ведь я помню - в прошлом году эта молодая женщина пришла ко мне на исследование, согнувшись в три погибели. И боль была, и в ногу отдавала, и ощущение онемения, и "ползанье мурашек".

На МРТ картина тоже была впечатляющая: большая экструзия (ну грыжа, грыжа) межпозвоночного диска L5-S1.

Куда делись боли? Туда же, куда и грыжа. Вот снимки "было/стало", а вы мне скажите:

что произошло между снимками?

🔪 налицо результат мастерски сделанной операции.

🙂 да ничего особенного не произошло. Полечилась у невролога и всё прошло.

💪 сразу видно работу мануальщика или остеопата. Эти ребята творят чудеса.

👹 тут поработал сам сатана. Или гомеопатия. Или уринотерапия. Но, скорее всего, сатана.

... таки да, это был самый распространённый тип эпифизеолиза - Salter-Harris II.

К слову, на рентгенограммах не было видно линию перелома, проходящую через край метафиза, поэтому травматолги гадали между I и V (самым неблагоприятным) типами. Теперь всё понятно, а мы с вами молодцы!

Кстати о молодцах, в прошедшие выходные мои ленты в соцсетях были завалены фотографиями коллег с итоговой конференции МРО "Лучевая диагностика в онкологии". Лекции, селфи с рок-звёздами, п̶е̶н̶н̶а̶я̶ ̶в̶е̶ч̶е̶р̶и̶н̶к̶а̶.

Самого меня на ней не случилось, так что моё участие ограничилось разглядыванием фотографий и просмотром прямых эфиров. Эх-х...

Зато мне удалось провести выходные с семьёй (первые полноценные выходные за месяц) и похоже, меня ещё какое-то время не выгонят из дому :)

Тему конференций мы ещё затронем, а пока желаю всем ясной головы и плодотворной недели!

​​Сегодня смотрим на эпифизеолиз.

Он же - остеоэпифизеолиз, он же - перелом зоны роста (физиса).

Зона роста - это такая хрящевая пластинка в структуре кости, за счет которой кость растёт в длину. Она есть только у детей и подростков, стало быть, счастливым обладателем эпифизеолиза может стать только молодая человеческая особь.

Так как врачи страшно любят всё классифицировать, то и переломы зоны роста классифицируются в зависимости от того, как именно линия перелома проходит через зону роста. Классификация по Salter-Harris насчитывает 5 основных типов. Вы можете увидеть их на весёлой схеме ниже.

Также предлагаю вам МР томограммы горе-футболиста одиннадцати лет, которому в пылу борьбы за мяч наступили на голень… почувствуйте себя профи и попробуйте определить тип повреждения зоны роста по Salter-Harris.

Ну или просто подивитесь непонятным картинкам;)

1️⃣I тип – всё понятно, повреждена только зона роста. Эпифиз оторван.

2️⃣II тип – во-первых он самый частый, во-вторых есть повреждение метафиза.

3️⃣III тип – мне не нравится эпифиз. Видимо он тоже поврежден.

4️⃣IV тип – эпифиз, метафиз, физис – о чём вы вообще?!

5️⃣V тип – кажется зона роста в норме должна быть шире. Определённо есть компрессия!

Главное не упустить время

Правило универсальное, работает и почти везде.

Вот приходит молодой специалист. Раньше были интерны, сейчас - ординаторы. У нас их сажают описывать рентгенограммы из травмпункта. Это такая своеобразная повинность, которую платит каждый новичок-рентгенолог. Объемная, муторная, не шибко интересная работа.

Через какое-то время молодой доктор волей-неволей учится описывать СКТ головы. Ну как «описывать» - опознавать яркое пятно в мозгу у пациента как кровь. Этот бесценный навык нужен для того чтобы брать ночные дежурства.

Ещё через какое-то время ему достаётся заветная папочка с рентгенограммами одного-двух отделений стационара. Как правило, это очень ограниченный набор анатомических областей и патологии.

Молодой доктор садится на задницу и ближайшие лет 5-10 усердно описывает обзорные снимки брюшной полости (непроходимость есть/нет) или экскреторные урограммы (камень есть/нет) или лёгкие (пневмония есть/нет). На ночном дежурстве он выполняет роль диспетчера: кровь в голове етсть/нет.

Так на моих глазах несколько молодых врачей потратили лучшие, самые активные годы профессиональной жизни не на расширение знаний и овладение новыми методиками, а на убогую рутину.

Не надо так.

🤔Интересно, а как надо?

😒Да ладно тебе. Рутина – тоже работа.

Ладно, ладно. Это действительно пушечные ядра!

Cannonball metastases.

Хотя я считаю, что за гульдены набрали незаслуженно мало голосов. Золотые монеты… М-м-м…

Но вернёмся к нашим радиологическим метафорам. Я получил пару десятков сообщений с красивыми, забавными и просто-таки не совсем приличными названиями симптомов. Повторяющихся среди них было не так уж много, и все они касались одного признака:

«Снежная буря». Видимо сказывается близящаяся зима. А вообще это такая характерная диссеминация на рентгенограмме легких, встречающаяся при ряде заболеваний.

Помимо бури в ваших сообщениях фигурировали:

- симптом бабочки
- панцирное сердце
- симптом яблочного огрызка
- признак колибри
- признак панды
- глаз тигра
- симптом печенья «орео»
- симптом двойного (!) печенья «орео»
- паттерн гамбургера

Делаю вывод, что большинство врачей-рентгенологов любят животных и пожрать ;)

Ах, да! Специальный приз получает симптом какающей утки (pooping duck sign). Могу только строить догадки, воображение какого безумца породило этот шедевр, но радиопедия его знает…

😏М-да… Похоже у рентгенологов всё в порядке с воображением.

😂«Какающая утка»!? Серьёзно? Это точно врач придумал?

👩‍🎓Ещё и не на такие ассоциации пойдёшь, чтобы запомнить эту бездну информации!

​​Люблю красивые зрительные образы.

Рентгенологи работают с изображениями, и частенько используют яркие сравнения для того, чтобы обозначить какой-либо симптом или паттерн.

Матовое стекло (Ground-glass)

Дерево в почках (Tree-in-bud)

Сумасшедшее мощение (crazy paving)

Я использовал лишь несколько вспомнившихся названий из торакальной радиологии. Продолжать можно очень долго.

Такие сравнительные образы облегчают узнавание и запоминание симптомов. А ещё они позволяют, используя всего пару слов обозначить признак, который иначе пришлось бы долго описывать скучными словами.

Вот например типичные метастазы рака почки в лёгкое. Они крупные, круглый, с ровными и довольно четкими краями. Как видите я уже использовал немало слов, чтобы описать их…

Как думаете, с чем сравнивают такие метастазы радиологи?

🍎 - с китайскими яблоками

💣 - с пушечными ядрами

💰 - с австрийскими гульденами

🎱 - с бильярдными шарами

P.S. Если вы рентгенолог, ординатор или студент, наверняка у вас есть любимый симптом с необычным названием (не обязательно из рентгенологии) – напишите мне, какой. Если наберётся много сообщений устроим рейтинг ;)

​​Всё не так радужно, как кажется

Конечно, наш пациент вполне себе жив. Более того – на исследование он пришёл на своих ногах.

Окклюзия одной из главных кровеносных магистралей головного мозга, тем не менее, не прошла для него совсем бесследно. Около года назад он перенёс ишемический инсульт. Тем не менее, на снимке видно, что размер поражения гораздо меньше чем мог быть.

На снимке постишемическая киста обведена зелёным. При подобных окклюзиях мне доводилось видеть инсульты, которые вовлекали почти всё полушарие. Доводилось правда видеть и практически сохранный мозг.

Очевидно, на выраженность изменений в мозге оказывает влияние не только сам факт наличия окклюзии, но ещё и скорость её формирования, анатомия и степень развития коллатералей.

Сам я сегодня работаю, а вам желаю хороших выходных – сделайте что-нибудь хорошее для своего мозга. Выспитесь, например ;)

​​А он своими ногами пришёл?

Иногда видишь снимки и думаешь: а надо всё-таки посмотреть на пациента и спросить, как он себя чувствует.

Сегодня смотрел вот такую ангиографию. Слева, от уровня устья кровоток во внутренней сонной артерии отсутствует. Для сравнения я провёл красную линию через правую общую сонную артерию, которая потом продолжается во внутреннюю сонную артерию.

Слева как вы можете видеть картина совершенно иная 🤷‍♂️.

Всему виной атеросклеротическая бляшка – если присмотритесь, можете увидеть яркие пятна кальция, который откладывается в таких штуках.

А теперь внимание, вопрос: если мы знаем, что внутренняя сонная артерия питает кровью более-менее половину головного мозга, то как чувствует себя этот пациент?


🥦- тяжелый пациент с обширным инсультом, глубоким неврологическим дефицитом, возможно – в коме.

😜- бодрячком. Кровоток компенсировался через коллатерали. Пациент ни сном ни духом ни о каких бляшках.

😏- скорее жив, чем мёртв. Перенёс небольшой инсульт, но восстановился. С кем не бывает?

​​Ещё раз о важности коммуникации в лучевой диагностике

Не знаю, может у меня пунктик какой, но я прямо физически ощущаю отсутствие нормального контакта с клиницистами. Из-за проклятого ремонта все клинические отделения перевели в другие здания, а наш томограф остался островком цивилизации посреди беснующего океана реконструкции.

Одни из неочевидных недостатков – теперь радиологам и клиницистам стало сложнее ходить в гости друг у другу и обсуждать пациентов. Теперь я звоню докторам и прошу что-нибудь спросить у пациента или ткнуть его куда-нибудь пальцем и описать реакцию… Да знаю, звучит странно, но для диагностического процесса бывает совершенно необходимо.

Помните: если вам посчастливилось работать в одном здании с клиницистами, для которых вы выполняете исследования – цените! Если хирург приходит, тыкает пальцем в монитор, путает Т1 и Т2 и задаёт глупые вопросы – цените! Если вас позвали посмотреть на операцию, нарядили в нелепую шапку, и подвергли гневным взглядам операционной сестры – цените!

Радиологи конечно крутые и самые умные, но те ребята, которые постоянно торопят нас с заключениями, часто тоже кое-что умеют ;)

​​… вернёмся к пациенту с разрывом передней крестообразной связки.

К сожалению, наш опытный и далеко не вымышленный доктор оказался не таким благоразумным как большинство из подписчиков моего канала.

Он не направил пациента на лечение в клинику, где тому могли сделать пластику передней крестообразной связки. Он даже не стал, руководствуясь принципом «не навреди» применять консервативный подход в лечении.

Он сделал операцию, частично удалив ни в чём не повинные мениски. Не спрашивайте зачем. Но факт остаётся фактом. Снимки «до» и «после» можете посмотреть ниже.

Прошло два года, молодой парень, на выходе имеем:

- разорванную крестообразную связку, по-прежнему нестабильный сустав

- резецированные мениски, то есть прямая дорога в ранний артроз

- боли, гиподинамия и мысли о злом

Негодую, когда попадаются такие случаи.

😡 да уж, руки бы оторвать доктору за такое лечение!

😏 операция наверняка стоила денег, так что мотивация доктора очевидна...

🤷‍♀️критиковать кажды горазд, а он хоть как-то пытался помочь паценту. Ну не шмог!