🚨EMHelp Channel🚨. Страница 2

#Знания
⚠️ Диагностика сердцебиения.

Причины учащенного сердцебиения:

🔰 Сердечные
🔹 Тахиаритмия:
➖ фибрилляция предсердий
➖ трепетание предсердий
➖ суправентрикулярная тахикардия (СВТ)
➖ желудочковая тахикардия
🔹 Предсердная или желудочковая экстрасистола.

🔰 Несердечные
🔹 Синусовая тахикардия – боль, тревога, страх, напряжение, гипоксия, инфекция, гиповолемия (например, обезвоживание), анемия, тиреотоксикоз.
🔹 Тиреотоксикоз – обращение к эндокринологу.
Рекомендованы B-блокаторы (пропранолол 40 мг 4 раза/сут., перорально) ± карбимазол (40 мг/сут., перорально), при выраженных симптомах (ЧСС >140 уд./мин).
🔹 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
🔹 Тревога/эмоциональный стресс.
🔹 Реже:
➖ феохромоцитома;
➖ карциноидный синдром.

#Знания
⚠️ Диагностика сердцебиения

❓ 1. Проясните симптомы - попросите пациента «выстучать» ритм:
🔹 Колотящееся сердце — может быть физиологической реакцией.
🔹 Единичный перебой — похоже на экстрасистолу, несерьезно.
🔹 Неправильный сердечный ритм — похоже на множественные экстрасистолы или ФП.
🔹 Учащенный сердечный ритм — указывает на тахиаритмию.

❓ 2. Каков характер?
🔹 Внезапное начало/прекращение — НЖТ, ЖТ, ФП.
🔹 Медленно нарастает/замедляется — синусовая тахикардия.
🔹 Во время стресса/тревоги — тревога/эмоции.
🔹 Связано с нагрузкой — синусовая тахикардия, ФП, НЖТ, если резкое начало.
🔹 Ранний удар, пауза, затем сильный удар — желудочковая экстрасистола.
🔹 Неправильный ритм — ФП, множественные эктрасистолы.

❓ 3. Какова частота?
🔹 Полезно выяснить, чтобы определить последствия для пациента.
🔹 Поможет выбрать тип исследований.

❓ 4. Продолжительность симптомов
🔹 Краткие (несколько секунд) — предсердная/желудочковая эктопия.
🔹 Минуты/несколько часов — НЖТ/ФП.
🔹 Длительные — синусовая тахикардия/тиреотоксикоз.

❓ 5. Дополнительные симптомы (показания для дальнейшего кардиогенного обследования)
🔹 Стенокардия.
🔹 Обморок или состояние, близкое к обмороку.
🔹 Заметная одышка.

❓ 6. Анамнез
🔹 Диагностированное снижение функции ЛЖ — ЖТ наиболее вероятна.
🔹 Перенесенная НЖТ/ФП/ЖТ — рецидив?

#Знания
⚠️ Диагностика сердцебиения или «Симптом повышенной настороженности к собственным сердечным сокращениям.»

Этот термин интерпретируется пациентами по-разному, и важно точно выяснить, какие у больного симптомы.

❗ Очень важен анамнез.
Подробный анамнез зачастую может обеспечить постановку диагноза, снять необходимость дальнейших исследований, особенно если предполагается причина некардиологического характера.
ЭКГ с записью сердечного ритма во время обморока служит подтверждением верности диагноза – если ЭКГ в норме, из причин можно исключить аритмию.
Обычно если симптомы непродолжительные (<10 с), не связаны с другими острыми симптомами и/или возникают только во время стресса/тревоги, то, скорее всего, их причина не столь серьезна.

#Знания
⚠️ Причины обмороков:

Более 50% всех обмороков приходится на обмороки рефлекторные и вызванные
ортостатической гипотензией. Другие 15% вызваны кардиальными причинами.
Неврологические и психиатрические причины обусловливают 10% обмороков.

🔰 Нейрогенный (рефлекторный) обморок
🔹 Вазовагальный обморок:
➖ классический (простая потеря сознания);
➖ неклассический (неспровоцированный).
🔹 Ситуативный обморок:
➖ при глотании, кашле, мочеиспускании.
🔹 Повышенная чувствительность каротидного синуса.

🔰 Ортостатическая гипотензия
🔹 Вегетативная дисрегуляция:
➖ первичная (например, истинная вегетативная дисрегуляция, мультисистемная атрофия и синдром «паркинсонизм плюс»);
➖ вторичная (сахарный диабет).
🔹 Лекарственная (сосудорасширяющая терапия).
➖ Гиповолемическая (мочегонные, потеря жидкости и болезнь Аддисона).

🔰 Сердечная аритмия
🔹 Дисфункция синусового узла
🔹 Атриовентрикулярная блокада
🔹 Пароксизмальные аритмии
🔹 Наследственные заболевания, например удлиненный интервал QT, синдром Бругада
🔹 Препараты, вызывающие брадикардию или удлиняющие интервал QT

🔰 Другие сердечно-сосудистые причины
🔹 Обструктивная патология клапанов (например, аортальный стеноз)
🔹 Обструкция выводного отдела ЛЖ (например, гипертрофическая кардиомиопатия)
🔹 Расслоение аорты
🔹 Тампонада перикарда
🔹 Легочная гипертензия
🔹 Легочная эмболия
🔹 Миксома предсердия

#Знания

#Знания
⚠️ Некоторые физикальные признаки лёгочной эмболии:

🔹 Синусовая тахикардия.
🔹 Пониженное АД.
🔹 Цианоз.
🔹 Тахипноэ.
🔹 Субфебрильная температура.
🔹 Пальпируемый правый желудочек.
🔹 Громкий легочный компонент второго тона сердца (громкий Р²).
🔹 Шум трения плевры.
🔹 Признаки тромбоза глубоких вен.

#Знания
⚠️ Диагностика боли в груди

❓ Вопросы для диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний:

🔻 Характеристика боли (какая она, ее локализация и острота)
➖ загрудинная/давящая/раздирающая/сжимающая — стенокардия/ИМ;
➖ острая, боковая в стенке грудной клетки, легко локализуемая — плевральная/мышечная;
➖ строго локализованная под молочной железой — обычно скелетно-мышечная патология.
🔻 Сопутствующие признаки
➖ потливость, одышка — ИБС, ТЭЛА;
➖ предобморочное состояние, обморок — ТЭЛА?
➖ кашель, отделение мокроты/кровохарканье — инфекция дыхательных путей?
➖ поверхностная боль — скелетно-мышечная.
🔻 Когда возникает (усиливающие и облегчающие факторы)
➖ связь с физической нагрузкой — ИБС, особенно если приступ можно предсказать;
➖ с эмоциональным стрессом — может быть ИБС или мышечное напряжение;
➖ с приемом пищи — ? желудочно-кишечного происхождения, но не исключена и ИБС;
➖ с дыханием — плевральная.
🔻 Как изменяется
➖ частота или интенсивность приступов боли в груди.
🔻 Наличие в анамнезе
➖ кардиологической, респираторной патологии или заболеваний верхних отделов
желудочно-кишечного тракта? (боль может быть связана с этим).
🔻 Фоновый риск
➖ лечение — отражает диагноз;
➖ факторы риска ИБС;
➖ отношение к курению.

❓ Причины боли в груди

🔹 Сердечно-сосудистые
➖ стенокардия
➖ легочная эмболия
➖ расслоение аорты
➖ перикардит
➖ миокардит
🔹 Несердечно-сосудистые
➖ пневмония — лечить антибиотиками, О2, физиотерапия, и др.;
➖ пневмоторакс — решить вопрос об аспирации/дренировании;
➖ боль в грудной стенке (плевральная/скелетно-мышечная) — аналгезия;
➖ мышечная боль — аналгезия;
➖ гастроэзофагеальный рефлюкс — требуются ингибиторы протонной помпы?
➖ разрыв пищевода — срочный осмотр хирургом;
➖ корешковые боли;
➖ опоясывающий лишай.

#Знания
⚠️ Причины шока:

🔰 Кардиогенный шок:
🔸 Острая сердечная недостаточность.
🔸 Острая ишемия миокарда.
🔸 Острая патология клапана.
🔸 Препараты, угнетающие сердечную деятельность.
🔸 Аритмия.

🔰 Кардиогенный шок, связанный с внешними причинами:
🔸 ТЭЛА.
🔸 Тампонада перикарда.
🔸 Напряженный пневмоторакс.

🔰 Некардиогенный шок:
🔸 Сепсис.
🔸 Анафилаксия.
🔸 Гиповолемия.
🔸 Интоксикация вазоактивными препаратами (лекарственная гипотензия).

#Знания
⚠️ Причины одышки:

🔰 Сердечно-сосудистые:

🔹 ЛЖ недостаточность ± отек легких
🔹 Стенокардия/ИМ
🔹 Выраженное ± острое поражение клапана ± декомпенсация
🔹 Аритмии (особенно ФП)
🔹 Констриктивный перикардит/тампонада сердца
🔹 Рестриктивная/дилятационная кардиомиопатия
🔹 Легочная эмболия
🔹 Легочная гипертензия

🔰 Несердечно-сосудистые:

🔹 Пневмония.
🔹 Астма.
🔹 Хронические обструктивные заболевания легких.
🔹 Пневмоторакс.
🔹 Плевральный выпот.
🔹 Обструкция верхних дыхательных путей.
🔹 Центральный рак легкого.
🔹 Карциноматозный лимфангиит.
🔹 Обструкция верхней полой вены (ВПВ).
🔹 Пневмонит/фиброз легких.
🔹 Анемия.
🔹 Тиреотоксикоз.
🔹 Нарушения метаболизма, например ацидоз.
🔹 Боли в грудной стенке (плевральные/скелетно-мышечные).
🔹 Скелетная травма.
🔹 Нервно-мышечные (слабость диафрагмы).
🔹 Патология центральной нервной системы — менингит, инфаркт варолиева моста, кровоизлияние.
🔹 Тревожные расстройства.

#Знания
⚠️ Помехи на ЭКГ.

#Знания
⚠️ Помехи при снятии ЭКГ

Наличие усилительной системы в электрокардиографе способствует резкому увеличению не только полезных сигналов, но и тех незначительных помех, которые не всегда устранимы.

🔹 Примером помех такого рода является электрическая активность скелетных мышц. Поэтому при регистрации электрокардиограммы необходимо рекомендовать больному максимально расслабить мышцы.

Мышечные токи накладываются на электрокардиограмму у больных с дрожательным параличом, хореей, тетанией, паркинсонизмом, тиреотоксикозом.

Колебания, вызываемые мышечными токами, иногда трудно отличать от трепетания предсердий.

Артефакты, возникающие на кривой при случайном толчке аппарата или кушетки, могут имитировать желудочковые экстрасистолы. Однако при внимательном рассмотрении артефакты легко распознаются.

🔹 Нередко основная линия электрокардиограммы колеблется вместе с элементами кривой; при этом часто смещается сегмент 5—Т и уплощается зубец Т. Подобную электрокардиограмму не следует считать патологической, так как причиной этого может быть нарушение режима питания аппарата, форсированное дыхание больного, кашель, икота, чиханье, перистальтика кишечника.

В грудных отведениях подобные изменения нередко появляются при трении электрода о выступающие ребра.

🔹 Низкий вольтаж зубцов иногда вызывается плохим контактом электродов с кожей.

❗ Запомните!
Если «наводка» видна во 2 и 3 отведении, а в I отведении ее нет, то провод от левой ноги имеет плохой контакт с электродом или электрод неплотно прилегает к коже.

Если «наводка» видна в I и II отведении, а в III отведении ее нет, то плохой контакт на правой руке.

Если контакты достаточные, а «наводка» наблюдается во всех отведениях, то рекомендуется заземлить правую ногу, присоединив ее специальным кабелем к отопительным или водопроводным трубам.

Иногда полезно бывает изменить положение койки больного, при этом тело человека можно уподобить антенне, которая в одних положениях подвержена влиянию атмосферных токов, а в других — свободна от них.

‼️ Часто выделяют три типа помех на ЭКГ.

Помехи на ЭКГ называются наводкой:

а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.
б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;
в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).

#Знания
⚠️ Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

🔰 Анализ сердечного ритма и проводимости:
🔹Оценка функции проводимости:

🔸 Измерить длительность зубца Р (норма до 0.10 сек.)
🔸 Измерить продолжительность интервала P-Q (норма от 0.12 сек. до 0.20 в зависимости от ЧСС)
🔸 Измерить длительность комплекса QRS (норма от 0.7 до 0.10 сек.)
🔸 Измерить длительность интервала внутреннего отклонения в грудных отведениях – в V1 (норма до 0.03 сек.) и в V6 (норма до 0.05 сек.)

❗️ Если зубец Q отсутствует, то продолжительность интервала P-Q измеряют от начала зубца Р до начала зубца R – это будет интервал P-R.

❗️ Значения продолжительности комплекса QRS от 0.11 до 0.12 сек. расцениваются, как пограничные и о такой длительности говорят, как об умеренном расширении комплекса QRS.
❗️ Комплекс QRS считается безусловно широким, когда его продолжительность превосходит 0.12 сек.
❗️ Продолжительность зубца Р, интервала P-Q и комплекса QRS оценивается во II стандартном отведении, а интервалы внутреннего отклонения в правых (V1) и левых (V6) грудных отведениях.

➖ Изменение длительности зубца Р свидетельствует о нарушении проведения возбуждения по предсердиям;
➖ интервала P-Q – по предсердиям, АВ-соединению и пучку Гиса;
➖ комплекса QRS – по миокарду желудочков;
➖ увеличение интервала внутреннего отклонения – о нарушении распространения возбуждения от эндокарда к эпикарду желудочков.

🔻 Длительность зубца Р увеличена при внутрипредсердной блокаде.
🔻 Длительность интервала P-Q увеличена при внутрипредсердной или АВ-блокаде I степени;
укорочена – при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, миграции наджелудочкового пейсмейкера, АВ-экстрасистоле или АВ-ритме.
🔻 Длительность QRS увеличена при полных блокадах ножек пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии, желудочковых ритмах.
🔻 Длительность интервала внутреннего отклонения увеличена при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

#Знания
⚠️ Неправильное расположение электродов.

🔰 Обмен электродов от верхних конечностей (LA/RA)

Как быстро заметить перестановку LA/RA?

✔️ Обратите внимание на перевернутые зубцы P, комплекс QRS и зубец Т в отведении I в отсутствие декстрокардии - это патогномоничный признак инверсии электродов от рук.

✔️ Основной вектор комплекса QRS в отведении I (вниз), не соответствует отведению V6 (вверх), несмотря на то, что эти два отведения аналогичным образом ориентированы на пациенте.

✔️ Обратите внимание на неожиданно "нормальный" внешний вид комплекса P-QRS-T в отведении аVR - другой верный признак инверсии электродов от рук.

#Знания
⚠️ Неправильное расположение электродов.
🔰 Обмен электродов от верхних конечностей (LA/RA)

#Знания
⚠️ Неправильное расположение электродов.

Случайная неправильная установка электродов от конечностей является частой причиной аномалий на ЭКГ и может симулировать различную патологию, такую как эктопический предсердный ритм, дилатацию камер сердца или ишемию миокарда.

🔰 Обмен электродов от верхних конечностей (LA/RA):
Является наиболее частой дислокацией электродов от конечностей.
Это вызывает следующие эффекты:
➖ Отведение I становится перевернутым.
➖ Вектор комплекса QRS в отведении I не совпадает с отведением V6.
➖ Отведения II и III меняются местами.
➖ Отведения аVL и аVR меняются местами.
➖ Комплекс PQRST в отведении aVR становится положительным.
➖ Отведение аVF остается не измененным.

#Знания
⚠️ Фибрилляция предсердий - наиболее распространённое нарушение ритма сердца, приводящее к тромбоэмболическим осложнениям.

🔬 Диагностика фибрилляции предсердий:

🇺🇸 В американских рекомендациях выделяют базовое минимальное обследование (анамнез и осмотр, электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), биохимический анализ крови, оценка уровня гормонов щитовидной железы) и дополнительные тесты (тест 6-минутной ходьбы, нагрузочные пробы, суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная ЭхоКГ, электрофизиологическое исследование, рентгенография органов грудной клетки) без класса и степени доказательности.
🇪🇺 В европейских рекомендациях 2012 г. предложено выполнение ЭКГ пациентам старше 65 лет для своевременного выявления бессимптомной формы НРС, в том числе ФП.
🇷🇺 Важность этой меры подчеркивается и в отечественных рекомендациях, поскольку риск развития тромбоэмболических осложнений (прежде всего кардиоэмболического инсульта) при бессимптомной и симптоматической формах ФП одинаков.
🇷🇺 В 2013 г. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) опубликовало дополнение к рекомендациям, касающееся имплантируемого кардиомонитора для выявления ФП. Его установка рекомендована пациентам с персистирующей и пароксизмальной формами ФП с целью определения частоты и продолжительности эпизодов аритмии, оценки эффективности лечения, его оптимизации и профилактики тромбоэмболических осложнений после радиочастотной абляции.

☢ В настоящее время выявлены основные предикторы тромбоэмболии при ФП, приводящие, помимо прочего, к развитию острого нарушения мозгового кровообращения - систолическая дисфункция левого желудочка средней и тяжелой степени и наличие тромба в левом предсердии и его ушке, атеросклеротических бляшек в аорте и снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия.

Пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет и органическое поражение сердца также считаются дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений.

💊 Антитромботическая терапия для пациентов с ФП по рекомендациям AHA/ACC, 2011 г.

🙂 Нет факторов риска
Аспирин 81—325 мг/сут
😕 Один фактор среднего риска
Аспирин 81—325 мг/сут или варфарин
(МНО 2,0—3,0, целевое значение 2,5)
😟 Один фактор высокого риска или более одного фактора среднего риска
Варфарин (МНО 2,0—3,0, целевое значение 2,5)

❗ При неклапанной ФП оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью терапии антагонистами витамина К (АВК) достигается при значениях МНО 2,0—3,0.

❗️ Назначение антитромботической терапии при ФП для профилактики тромбоэмболии рекомендуется всем пациентам при отсутствии противопоказаний к ней либо при низком риске тромбоэмболических осложнений (изолированная ФП, возраст < 65 лет).
Это признано во всех рассматриваемых рекомендациях.

#Знания
⚠️ Фибрилляция предсердий - наиболее распространённое нарушение ритма сердца, приводящее к тромбоэмболическим осложнениям.

📆 Первые рекомендации по ведению пациентов с ФП были разработаны Американским обществом кардиологов (AHA/ ACC) совместно с Европейским (ESC) в 2001 г., затем переизданы в 2006, 2008 гг. и обновлены в 2011— 2012 гг.
📆 В 2011 г. Российское кардиологическое общество/Всероссийское научное общество аритмологов (РКО/ВНОА) впервые опубликовали отечественные рекомендации, которые опирались в основном на европейские рекомендации 2010 г., хотя имели ряд адаптаций к российским реалиям.
📆 В 2012 г. ESC вновь выпустило дополнение к рекомендациям 2010 г. по тактике ведения пациентов с неклапанной ФП. Затем в 2012 г. также в соответствии с европейскими данными были обновлены и отечественные рекомендации.

ℹ️ В российских рекомендациях термины «мерцательная аритмия» и «фибрилляция предсердий» рассматриваются как равноправно используемые синонимы и объединяются с левопредсердным трепетанием предсердий, так как их электрофизиологические механизмы близки, гемодинамическая сущность и лечение одинаковы.

❗️ В настоящее время во всех рекомендациях ФП разделяют на 2 формы: клапанную и неклапанную.

Термин «неклапанная фибрилляция предсердий» относится к случаям ее возникновения у больных без ревматического поражения митрального клапана, протезирования или пластики клапанов сердца.
Во всех остальных случаях употребляется термин «клапанная фибрилляция предсердий».

Изолированной называют форму ФП, возникшую у больных без структурного заболевания сердца.

❗️ Во всех рекомендациях рассматриваются диагностика и лечение как клапанной, так и неклапанной форм ФП, однако наибольшее внимание уделено последней.

❗ С 2010 г. ESC использует новую классификацию ФП, которая была принята и в отечественных рекомендациях РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г.

‼️ Согласно новым данным, принято выделять 5 видов ФП:

➖ впервые выявленная ФП, любой впервые выявленный эпизод;
➖ пароксизмальная форма длительностью до 7 сут, характеризующаяся самопроизвольным прекращением (обычно в течение первых 48 ч);
➖ персистирующая форма длительностью более 7 сут, требующая медикаментозной или электрической кардиоверсии для ее прекращения;
➖ длительно персистирующая форма длительностью более 1 года при выбранной стратегии контроля ритма (восстановление синусового ритма и его поддержание с помощью антиаритмической терапии и/или абляции);
➖ постоянная форма (восстановление синусового ритма невозможно).

🤔 АНА же в рекомендациях 2011 г. сохраняет классификацию, включающую 4 вида ФП: впервые выявленную, пароксизмальную (эпизод длительностью до 7 сут или менее 24 ч с самопроизвольным прекращением), персистирующую (эпизод длительностью 7 сут и более), постоянную (кардиоверсия была неэффективна или не проводилась).

#Знания
⚠️ Ложный круп

🔰 Альтернативная терапия нафазолином:

В случае высокой температуры тела ребенка, отсутствия небулайзера, будесонида и противопоказаний к применению адреномиметиков возможно использование альтернативной терапии нафазолином (нафтизином).

🗣 При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, проводят ингаляцию 0,025% раствором нафтизина.

🗣 При стенозе 2 стадии эффективно интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина из расчета 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл раствора нафтизина, но не более 0,5 мл.

Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой.

Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч.

Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом в 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

🗣 При стенозе 3 стадии необходимо внутривенно ввести дексаметазон из расчета 0,7 мг/кг или преднизолон 5–7 мг/кг, повторить интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина. Больного ребенка следует экстренно госпитализировать.

❗ Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию.

❗️ На догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания ребенка.

❗️ При ОСЛТ не обосновано применение ингаляций 0,1% адреналина (0,01 мг/кг), а на Российском фармацевтическом рынке рацемический адреналин отсутствует.
Кроме того, при этом необходимо проводить ЭКГ-мониторинг и постоянный тщательный контроль частоты сердцебиения и АД для выявления признаков симпатикотонии.