🚨EMHelp Channel🚨

#Знания
⚠️ Сердечная недостаточность, этиологии и классификация

#Знания
⚠️ Острая сердечная недостаточность:

🔰 Клинические признаки:
Острая сердечная недостаточность может быть собственно острой или обострением при хронической (встречается чаще).
В любом случае, важно определить причину и понять, почему она развилась.

Сердечная недостаточность — неоднородное состояние.
Имеются общие принципы ее лечения, но успех в каждом случае зависит от точного определения этиологии и гемодинамической стабильности пациента.

❗ В основе клинических проявлений лежит:
➖ перегрузка жидкостью;
➖ малый сердечный выброс.

⚜ Перегрузка жидкостью/застой:
🔹 Положение ортопноэ
🔹 Повышенное ВДЯВ*
🔹 Ритм галопа
🔹 Влажные хрипы в легких на вдохе
🔹 Периферические отеки*
🔹 Асцит*
🔹 Увеличение печени*

⚜ Малый сердечный выброс:
🔸 Тахикардия
🔸 Низкое АД/низкое пульсовое АД*
🔸 Похолодание конечностей
🔸 Слабая наполняемость капилляров
🔸 Вялость/спутанность
🔸 Олигурия
🔸 Альтернирующий пульс (прерывистый)

- *Могут отсутствовать при острой сердечной недостаточности.

#Знания
⚠️ Расчёт Реланиума детям

#Знания
⚠️ Расчёт Реланиума детям

#Знания
⚠️ Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST

ℹ️ При отсутствии стойкого подъема сегмента ST ангинозный приступ с нарастающей интенсивностью или возникающий в покое классифицируют как «нестабильную стенокардию» или ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI).
🔀 Различия — в наличии (NSTEMI) или отсутствии (НС) повышения уровня тропонина.

При этом патология, лежащая в основе заболевания (разрыв или эрозия бляшек в коронарных артериях с неокклюзирующим или периодически окклюзирующим тромбом), и тактика лечения в обоих случаях одинаковые.
В первую очередь необходимо облегчить боль и не допустить развития острого ИМ.

🔰 Симптомы:
🔹 Сходные с симптомами при STEMI.
🔹 Загрудинная боль различной интенсивности и продолжительности, которая может иррадиировать в челюсть или (левую) руку и обычно не снимается нитроглицерином.
🔹 В анамнезе может быть стабильная стенокардия. Боли иногда сопутствуют «вегетативные» симптомы: потливость, тошнота и рвота.

🔰 Признаки:
🔹 Физикальные признаки патологии могут отсутствовать.
🔹 Боль или недомогание.
🔹 Влажная липкая кожа (в результате повышенной потливости и сужения подкожных сосудов).
🔹 В некоторых случаях сопровождается отеком легких, вероятность зависит от выраженности ишемии и степени нарушения функции ЛЖ.

🔰 Исследования:
При проявлении симптомов диагноз ставится на основании клинических признаков.

🔰 ЭКГ:
🔹 ЭКГ может быть в норме.
🔹 Изменения на ЭКГ представлены депрессией сегмента ST и инверсией Т-волны, они могут быть «динамическими» — появляться и исчезать вместе с симптомами.
🔹 Исключить устойчивый подъем сегмента ST.
🔹 Если ЭКГ в норме, а боль продолжается, записать серию ЭКГ.

🔰 Экстренные мероприятия:

Выделяют четыре компонента терапии:
🔹 Препараты для уменьшения ишемии.
🔹 Антитромбоцитарные средства.
🔹 Антикоагулянты.
🔹 ЧКВ.

Ниже приведена общая схема, но конкретное решение должно определяться в конкретном случае: проводить ли «раннее консервативное» лечение или придерживаться «ранней инвазивной» стратегии (т. е. ангиография ± ЧКВ).

🔸 Аспирин 150–300 мг разжевать для быстрого всасывания в полости рта.
🔸 Клопидогрел 300–600 мг перорально в нагрузочной дозе, затем 75 мг ежедневно.
🔸 Антикоагулянты: низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 1 мг/кг 2 раза/сут. подкожно) или ингибиторы фактора Ха (фондапаринукс 2,5 мг/сут. подкожно — при ранней консервативной терапии).
🔸 Нитроглицерин сублингвально или внутривенно.
🔸 Морфин 5–10 мг внутривенно для обезболивания.
🔸 Метоклопрамид 10 мг внутривенно по мере необходимости (одновременно с опиатами, если это показано).
🔸 В-блокатор, например атенолол, 50 мг перорально 1 раз/сут. или метопролол 25–50 мг перорально 3 раза/сут.
🔸 Дилтиазем в таблетках, если В-блокаторы противопоказаны (и нет признаков сердечной недостаточности, предсердно-желудочковой блокады или гипотензии).
🔸 ± Реваскуляризация для некоторых пациентов в зависимости от степени риска.
🔸 Раннее инвазивное лечение

#Знания
⚠️ Противопоказания к тромболизису:

🔰 Абсолютные:
🔹 Перенесенные внутричерепные кровоизлияния.
🔹 Структурные повреждения внутричерепных сосудов (например, артериовенозный порок развития) в анамнезе.
🔹 Выявленные злокачественные опухоли мозга (первичные или вторичные).
🔹 Ишемический инсульт за последние 3 месяца.
🔹 Активное кровотечение или геморрагический диатез.
🔹 Серьезная травма головы за последние 3 месяца.

🔰 Относительные:
🔹 Выраженная артериальная гипертензия (систолическое АД>180 мм рт. ст., диастолическое АД > 110 мм рт. ст.), не поддающаяся коррекции.
🔹 Травматичная или продолжительная СЛР.
🔹 Серьезное хирургическое вмешательство за последние 3 недели.
🔹 Пункции неприжимаемых сосудов.
🔹 Недавно произошедшее (2–4 недели) внутреннее кровотечение.
🔹 Беременность.
🔹 Активная язва желудка.
🔹 Текущее использование антикоагулянтов.
🔹 Начало болевого синдрома > 24 ч.
🔹 Для стрептокиназы: проведенное ранее лечение стрептокиназой (присутствие антител).

Для пациентов с противопоказаниями к тромболизису следует провести первичное ЧКВ.

#Знания
⚠️ Интерпретация измерения уровня тропонина:

ℹ️ Тропонины – сократительные белки, специфичные для миокарда, и повышение их содержания в крови указывает на повреждения миокарда.

❗ Уровень тропонина растет в течение 12 ч после повреждения, достигает пика примерно к 24 ч и остается высоким до 14 дней.

‼️ Важно понимать, что диагноз острый коронарный синдром в первую очередь клинический и первичная терапия проводится на основании клинической диагностики и ЭКГ и не зависит от результатов исследования тропонина.

Тропонин может оказаться повышенным, и для пациентов с NSTEMI это один из маркеров высокого риска.
У пациентов с нестабильной стенокардией и высоким риском последующих сердечно-сосудистых событий его содержание может быть в норме, и для них решающую роль играет клинический диагноз.

ℹ️ Более того, повышение уровня тропонина Т характерно не только для коронарных заболеваний. Необходимо быть внимательным при интерпретации роста сывороточного тропонина в отсутствие типичного анамнеза и/или изменений на ЭКГ, особенно если уровень повышения умеренный.

🔰 Другие состояния, которые могут привести к повышению уровня тропонина:
x Миокардит.
x Перикардит.
x Легочная эмболия.
x Сепсис.
x Почечная недостаточность.

#ЭтоИнтересно
⚠️ Из истории ЭКГ

#ЭтоИнтересно
⚠️ Из истории ЭКГ

Голландский физиолог Вильям Эйнтховен продемонстрировал в 1887 г. на 1-м Международном конгрессе физиологов в Лондоне запись потенциалов действия сердца с высокой степенью чёткости. Им же был изобретён струнный гальванометр, с помощью которого и была произведена эта запись.

Спустя два года Эйнтховен присваивает кривой потенциала действия название «электрокардиограмма».

В 1895 г. Эйнтховен дает наименование зубцов электрокардиограммы: P, Q, R, S, T; им же позднее был выделен и зубец U.

⏳ В 1901 г. Эйнтховен сконструировал первый в мире электрокардиограф, в котором был использован струнный гальванометр и весил он 302 кг.

🕰 В 1905 г. Эйнтховен передает по телеграфу ЭКГ на расстояние 1,5 км: из клиники в свою лабораторию, а в 1906 г. издает первое в мире руководство по
электрокардиографии.

📟 От автора:
В 2018 году (спустя 113 лет!) дистанционная передача ЭКГ на врачебный пульт в большинстве регионов страны до сих пор не открыта!

#Знания
⚠️ Острый инфаркт миокарда
с подъемом сегмента ST

🔰 Симптомы:
➖ Сильная «давящая» боль в груди ± иррадиация в челюсть, шею или руки.
➖ Вегетативные признаки: потливость, тошнота и рвота.
➖ Одышка вследствие дисфункции ЛЖ.
➖ Нетипичные проявления, в т. ч. боль внизу спины или живота, спутанность сознания.
➖ ИМ может протекать бессимптомно (особенно у пожилых или у больных диабетом).

🔰 Следует выяснить:
➖ Текущее состояние гемодинамики.
➖ Время начала проявления симптомов.
➖ Наличие противопоказаний к тромболизису.
➖ Принимает ли аспирин?
➖ Есть ли в анамнезе ишемическая болезнь?

🔰 Признаки:
➖ Боль или выраженное беспокойство.
➖ Кожа влажная и холодная (потливость и сужение подкожных сосудов) серого цвета.

🔰 Проверить наличие осложнений:
➖ Гипотензия.
➖ Крепитирующие хрипы в легких и другие признаки острой сердечной недостаточности.
➖ Нарушения ритма (брадикардия, например блокада сердца); ФП, синусовая тахикардия (болевая, стрессовая или компенсаторная).
➖ Шумы — митральная регургитация вследствие ишемии сосочковых мышц или разрыва хорд митрального клапана; приобретенный дефект межжелудочковой перегородки.
➖ Лихорадка < 38 °С, обычно в первые 48 ч.

🔰 Неотложные меры:
Ваш пациент может быть напуган. При возможности разъясните ему диагноз и план дальнейших действий.
➖ Наладить подачу кислорода.
➖ Аспирин 150–300 мг разжевать для быстрого всасывания в полости рта.
➖ Клопидогрел 300–600 мг перорально в нагрузочной дозе.
➖ Обеспечить внутривенный доступ.
➖ Морфин 5–10 мг внутривенно.
➖ Метоклопрамид 10 мг внутривенно.
➖ В-блокатор, например атенолол 50 мг перорально или метопролол
50 мг при отсутствии сердечной недостаточности и гипотензии (АД <100 мм рт. ст.). Можно использовать внутривенные В-блокаторы, например атенолол 5–10 мг, особенно при наличии тахиаритмий или выраженной гипертензии.
➖ Реперфузионная терапия: первичное ЧКВ или тромболизис.

#Знания
⚠️ Формулировка диагноза: «Бронхиальная астма»

#Знания
⚠️ Формулировка диагноза: «Бронхит»

#Знания
⚠️ Коронарные артерии

#Знания
⚠️ Анатомия коронарных артерий.

Устье каждой коронарной артерии изображено на рисунке ниже.

🔰 Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА), или левая нисходящая артерия, проходит в передней межжелудочковой борозде, кровоснабжая переднюю стенку сердца. Она разветвляется на септальные ветви, которые обеспечивают кровью передние 2/3 межжелудочковой перегородки, включая левую ножку пучка Гиса; диагональные сосуды питают кровью боковую стенку ЛЖ и, разветвляясь на конце, снабжают кровью верхушку левого желудочка и, огибая ее, питают заднюю стенку левого желудочка.

🔰 Огибающая артерия (ОА или ОВ ЛКА) проходит позади в левой предсердно-желудочковой борозде, разветвляется на ветви тупого края ЛЖ, которые идут к боковой
стенке левого желудочка и питают заднюю стенку левого желудочка.

🔰 Правая коронарная артерия (ПКА) проходит в правой предсердно-желудочковой борозде. Она разветвляется к синоатриальному узлу, атриовентрикулярному узлу и правому желудочку. Достигая задней межжелудочковой борозды, она переходит в заднюю
нисходящую артерию, которая кровоснабжает переднюю стенку левого желудочка и нижнюю 1/3 межжелудочковой перегородки.

Это наиболее стандартный вариант.

Примерно у 10% пациентов левая нисходящая артерия отходит от огибающей, в этом случае речь идет о левом типе доминантности.

#Знания
⚠️ ОКС. Общие сведения.

ОКС — это совокупность клинических состояний с остро нарушенной перфузией миокарда, среди которых:
➖ острый ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI);
➖ ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI);
➖ нестабильная стенокардия (ОКС без повреждения миокарда, т. е. без увеличения уровня тропонина или других кардиоспецифических ферментов).

Классификация острого коронарного синдрома:
➖ STEMI (На ЭКГ подъем сегмента ST, блокада левой ножки пучка Гиса)
➖ NSTEMI (На ЭКГ норма или отклонения, но без динамики)
➖ Нестабильная стенокардия (На ЭКГ ST депрессия, инверсия зубца Т)

#Знания
ОЛЖН

#Знания
ОЛЖН

#Знания
⚠️ ОЛЖН