Обложка канала

@sonoby. Страница 3

781 @sonoby
Открыть

Канал создан в целях оказания поддержки принятия решения врачом УЗИ в неясных ситуациях.. Надеемся, что приглашенные к рассмотрению неоднозначно трактуемых диагностических случаев опытные врачи практики помогут коллегам...

  • @sonoby

    О патогенезе
    Патогенез COVID-19 до конца не изучен. Коронавирус может проникать в организм человека различными способами. Самым распространенным считается аэрогенный механизм передачи. Возбудители колонизируют эпителиоциты носо- и ротоглотки, где активно размножаются, разрушая клетки, определяя характерную клиническую картину с не тяжелым течением. В клетку SARS-CoV-2 попадает с помощью белка-«шипа» (spike, S-белок). С его помощью происходит прикрепление к рецептору на поверхности клетки-хозяина. Рецептор - ангиотензин-превращающий фермент 2 (АПФ2/ACE2). Эти рецепторы широко представлены в организме

  • @sonoby

    Плюс 1⃣4⃣ день (стационар)
    💊💉🌡🩺

    Ночь не отличалась от предыдущей… около четырех проснулся от стеснения за грудиной… Это становилось системой. Сатурация была 88-92%, подключал кислород и переходил в “прон-позицию”, проветривал палату, пытался заснуть... Решил просить врача о назначении снотворного. День проходил с аналогично. По показателям, значимой динамики не отмечал. Спонтанная сатурация не изменялась, индуцированная - с кислородом в прон-позиции достигала 97%. Аппетит улучшился, но больше, чем приносили есть не хотелось. Несмотря на ингаляции, приступы сухого кашля сохранялись. Беспокоила тахикардия в ортостазе до 120 в минуту. Был эпизод повышения артериального давления до 152/102 мм рт ст – принял Каптоприл. Во время обхода врач отметила дальнейшее уменьшение зоны хрипов над легкими. Мне было известно, что в клинике развивали методику УЗИ легких. Я знал заведующую диагностическим отделением по работе. Согласовал с лечащим врачом это обследование.
    Начали ступенчатое снижение дексазона (с этого дня вводили по 4 мг утром и вечером).
    Еще одно назначение – меласон на ночь.
    Из новостей – узнал, что отменили плановый прием в поликлиниках…Кривая заболеваемости все еще была в экспоненциальной фазе.
    Коллеги, с которыми общался по телефону рассказывали о повторных заражениях.
    Моего соседа из бокса напротив перевели в отделение интенсивной терапии – не удерживал сатурацию в ортостазе…

  • @sonoby

    Про антитела
    Доктор Игорь Соколов из Москвы любезно согласился на цитирование из его популярной публикации по антителам при коронавирусной инфекции:
    “Все антитела при коронавирусной инфекции, независимо от класса, и М, и G, и А начинают синтезироваться почти одновременно(!), на 4-5 день болезни. И оказалось, что уровень антител А рос значительно быстрее ранних М и на 6 день (!) становится положительным при тестировании, значительно превышая концентрацию антител М класса. Первичные выводы, которые можно делать по результатам исследований:
    1. До 6-го дня болезни вероятность положительного результата ЛЮБОГО теста на антитела призрачно мала. Поэтому в качестве диагностики должны применяться ПЦР и антигенные тесты.
    2. С 6-го дня прогрессивно растет вероятность определения антител класса А (! и это важно), антитела класса М тоже растут, но значительно в меньшем титре. Вероятность положительного результат в промежуток 6-12 дней от начала болезни выше по тесту на антитела А. Поэтому, если вы хотите подтвердить болезнь ранним анализом крови, то Ваш выбор – антитела А, которые на 7 сутки заболевания дает правильную оценку у 75% заболевших, увеличиваясь к 100% на 10-12 день.
    3. С 12 по 21 день болезни будут определяться и М, и А, и G. Далее, антитела класса М при коронавирусе могут оставаться в крови до 2 месяцев (!), и это зарегистрировано. Поэтому не удивляйтесь, что у некоторых (не у всех) антитела этого класса определяются весьма продолжительное время. Это не является никаким признаком болезни или основанием для карантина”.
    Прежде, чем представить уровни и прогнозируемую динамику IgM b IgG из моего анализа при поступлении, уточню, что наиболее иммуногенными белками вируса SARS-CoV-2 являются спайковый и нуклеокапсидный белки, а антитела к ним и ИХ ДИНАМИКА очень сильно отличаются по тому КАКИЕ это антитела, грубо - к нуклеопротеину или спайку. Так вот IgM к нуклеопротеину уходят очень быстро, даже вернее не так: появляются в очень низком титре, потому что организм СРАЗУ продуцирует IgG, они лучше, они спасительнее... В моем случае определяли нуклеопротеиновые антитела...

  • Реклама

  • @sonoby

    Основной способ передачи SARS-CoV-2 от источника инфекции, согласно ВОЗ, - капельно-контактный, следовательно, “вирусная нагрузка” для заражения может быть небольшой. Это объясняет проблемы с диагностикой: концентрация вируса в разных биологических жидкостях больного может быть недостаточной для его обнаружения… Эффективность диагностики зависит от выбранной локализации для забора материала на той или иной стадии инфекции, качества взятия, предела чувствительности теста, присутствия ингибиторов ПЦР. Инфекционисты отмечают, что у пациентов с диагностированной пневмонией результат ПЦР-теста может быть отрицательным - материал из носо- ротоглотки с несостоявшейся колонизацией вируса, не всегда информативен. Это и было в моем случае (при двукратном анализе с интервалом 5 дней), когда инфекция, не вызывая значимой катаральной реакции, аносмии - с верхних дыхательных путей опустилась в легкие… Спустя 3 дня, при поступлении в стационар, мазок для определения вирусной РНК методом ПЦР мне уже не делали, а из готового результата серологического исследования я уже знал о наличии специфических для антигенов SARS-CoV-2 антителах с пограничным значением IgМ, характеризующим острую фазу и со значимым уровнем IgG, характеризующим активность гуморального иммунитета.

    https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-diagnosis

  • @sonoby

    Еще про диагностику

    Лабораторное подтверждение COVID-19 проводится путем определения РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в биоматериале, взятом, как правило, из дыхательных путей. Рекомендовано проводить исследование, как минимум, мазка из носоглотки и ротоглотки у амбулаторных пациентов и/или проб биоматериала из нижних отделов дыхательных путей у пациентов с тяжелым течением болезни. На практике, в определение показаний к специальному обследованию вносят коррективы следующие моменты - симптоматика ОРВИ может отражать неспецифичность клинических проявлений в начале COVID-19. Симптомы можно спутать с заражениями другими вирусами, например, гриппом, риновирусом (вирусом обычной простуды), метапневмовирусом человека (HmPV), респираторно-синцитиальным вирусом (RSV) и другими.

    https://www.youtube.com/watch?v=ThG_02miq-4

    Тем не менее, эпидемиологические признаки (контакт с больными и носителями COVID-19), а также характерные изменения в легких на КТ свидетельствуют о высокой вероятности COVID-19.

  • @sonoby

    Плюс 1️⃣3️⃣ день (стационар) 💊💉🌡🩺 Большую часть времени ночью спать не удавалось… около четырех проснулся от стеснения за грудиной… Сатурация была 89-91%, подключал кислород и переходил в прон-позицию, повышалась до 93-94%. Снова делал нагрузочную пробу – шаги по палате. Не определяя критического падения SpO2, пытался заснуть...
    День проходил с меньшим негативизмом в ощущениях. По показателям, которые измерял сам, значимой динамики не отмечал. Заметил некоторое улучшение аппетита – время и гормонотерапия делали свое дело. Немного “мягче”, но приступы сухого сохранялись, особенно после еды и уборки помещения с антисептиками. Во время обхода врач отметила уменьшение зоны хрипов над легкими и сказала, что сделают пробную влажную уборку палаты без антисептика. Также она сказала про нормальный результат анализа на прокальцитонин.

    В пейзаж за окном периодически вносили разнообразие машины скорой помощи…

    Вечером в боксе напротив разместили знакомого профессора…

  • @sonoby

    День прошел в выполнении назначений, фиксации физиологических показателей – они были без особых изменений. Аппетита по прежнему не было, обед из ”раздатки” забрал лишь частично, как впрочем и ужин, старался больше пить. На ощущениях стягивания, сдавления груди старался не концентрироваться. Беспокоили приступы сухого кашля. Делал ингаляции с Беродуалом.
    Заканчивался критический период болезни (с 8-го по 12-й день). При наличии факторов риска прогнозировалось ухудшение именно в эти дни, когда часть пациентов переходит в наиболее опасную гипервоспалительную фазу заболевания с индукцией чрезмерного ответа иммунной системы, повреждением органов и тканней (т.н. синдром цитокинового шторма). Думаю, своевременно начатое лечение позволило избежать драматического развития событий…
    За окном было видно, как в сопровождении медперсонала медленно идут на госпитализацию новые пациенты...

  • @sonoby

    GettyImages

  • @sonoby

    От персонала, знакомых и из интернета узнавал о случаях повторных заражений COVID19. Как это объяснить? Логичны 2 варианта:
    1. Со временем нивелируется уровень антител у переболевших в первую волну - ведь прошло около года. Антитела сохраняются в среднем около полугода, а у 15-20% пациентов - 1-2 месяца. Хотя мнения ученых расходятся. По другим оценкам иммунитет сохраняется где-то от полутора месяцев до двух лет. Тем не менее, по последним рекомендациям Роспотребнадзора, например, переболевшие COVID19, несмотря ни на что, должны соблюдать меры профилактики.
    2. Вирус мутирует, приобретая новые свойства, не подвластные естественному иммунитету переболевших (антигены коронавируса, на которые натренировалась иммунная система при первой встрече, меняются). Осенью в Великобритании значительно повысилась заболеваемость COVID-19. Предполагается общенациональный карантин… Ученые подозревают, что дело в новой, более заразной линии VUI-202012/01, в ней много мутаций, особенно в гене, кодирующем спайк-белок (S), с помощью которого вирус проникает в клетку. Таким образом, увеличивается контагиозность, заболевания...
    Подробно об этом можно почитать здесь.
    Скорее всего, события могут развиваться синхронно по обоим сценариям.
    Посмотрел в интернете - есть еще версия: реактивация, то есть вирус как будто засыпает в организме, а потом снова просыпается. Чтобы подтвердить или исключить такой вариант повторного развития CОVID19 необходимо провести полногеномное секвенирование вируса, как при первом заражении, так и в повторном случае…, что на практике, за редким исключением, неосуществимо. Есть наблюдения повторных заболеваний, протекающих по-другому и тяжелее. Некоторые специалисты считают, что теоретически заболеть коронавирусом можно и в третий раз, хотя пока таких случаев не зафиксировано. Cходятся в одном – снизить риски можно только с помощью вакцинации. Судя по гонке, в которую вступили производители вакцин, вакцинация должна вот-вот начаться…

  • @sonoby

    Утром – ощущение разбитости, и как показалось, нарастала слабость. Сохранялся сухой, иногда, изнуряющий кашель. В какие-то моменты он становился продуктивным – сатурация при этом возрастала… Подумывал о дыхательной гимнастике, хотя врачи возражали. Размышляя, - “давление при кашле в легких резко возрастало и, теоретически, могло повредить измененные вирусом альвеолы, чего нельзя было ожидать от “мягкой” дыхательной гимнастики”… и чтобы хоть как то “смягчить” кашель, включил заправленный физраствором небулайзер – в помещении был сухой воздух.
    Из завтрака оставил чай с небольшим бутербродом. Принял утренние таблетки, зафиксировал показатели: АД (140/95 мм рт ст), t˚ (36.8 ˚С), SрO2 (93%, а в “проне-“ + O2 – 95%), и ЧСС (110 в 1'). Ввели дексазон. Продолжил “кислородопронотерапию”.
    Во время утреннего обхода обсудили с врачом результаты лабораторных исследований. В ОАК: повышенное СОЭ, небольшой нейтрофилез, моноцитоз, лимфоцитопения. Изменения укладывались в картину вирусной инфекции. Тромбоциты в норме. Сохранялись значительно повышенными значения С-реактивного протеина. Назначено определение уровня прокальцитонина. Коагулограмма, в частности, D-димеры, были в норме – решено продолжить прием антикоагулянта в профилактической дозе. В биохимическом анализе – умеренное повышение АЛТ и КФК - МВ, повышение АСТ, ЛДГ. Принимая во внимание изменения в биохимическом анализе, необходимость отрегулировать АД (уже принимал Лористу и Каптоприл при подъемах), тахикардию, было назначено УЗИ сердца и консультация кардиолога.
    При аускультатации сохранялись хрипы в правом легком. Пульмонолог полгода назад заподозрил проявления бронхиальной асмты, но на повторный прием я к нему так и не попал… С учетом приступообразного кашля, согласовал ингаляции с Беродуалом.
    О клинико-лабораторных изменениях при COVID19 можно прочитать здесь:
    W. Guan et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., vol. 382, no. 18, pp. 1708–1720, Apr. 2020, doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

  • @sonoby

    Плюс 1️⃣2️⃣ день (стационар) 💊💉🌡🩺

    Ночь прошла беспокойно. Большую часть времени спать не удавалось… Когда все же отключал отключал кислород, периодически просыпался от кашля с чувством стеснения за грудиной, ощущением неполного (на половину) вдоха… Сатурация в те моменты была 88-90%, но с кислородом и в прон-позиции - восстанавливалась до 94%. Делая своего рода нагрузочную пробу – 5 шагов, не видел критического падения SpO2, но пульс был 110… пытался заснуть снова. Было короткое сновидение: "Росла температура, одели кислородную маску…". Проснулся, поправил cъехавший назальный катетер и отрегулировал параметры радиатора отопления в палате…

  • @sonoby

    После обеда - заснул, вероятно, сказалось постстрессорное состояние… Об этом потом сказала врач… не захотела будить. Остаток дня прошел с кислородом в положении лежа на животе… Беспокоил сухой кашель, стеснение в груди. От ужина также отказался за исключением морса… пил воду. Процедурная медсестра сделала внутривенную инъекцию дексаметазона. После измерения палатной медсестрой АД (142/94 мм рт ст), t˚ (37.1 ˚С), SрO2 (92%, а в “проне-“ + O2 – 94%), и ЧСС (106 в 1') некоторое время искал удобное положение в еще непривычной для меня “прон-позиции”, понимая, что эта процедура занимает особое место в комплексном лечении*... Ни мобильный интернет, ни звонки близким и друзьям, ни личные записи не интересовали – ни чем не хотелось думать…Кислород не отключал, долго засыпал под монотонное бульканье увлажнителя… Так закончился первый день пребывания в боксе №6 “красной зоны“ 11-го отделения. [*Об этом говорят многочисленные публикации и клинические исследования по прон-позиционированию при COVID19 - вот здесь (см фото), например, нашел более 300…]

  • @sonoby

    Медсестра функциональной диагностики записала электрокардиограмму. ЭКГ не вызывала у меня вопросов. Она не отличалась от тех, которые делал раньше. QT не превышал нормативные значения

  • @sonoby

    ... Передали обед, от которого я почти полностью отказался… С собой была бутылка (около 1,5 л) питьевой воды. Вспомнив про наставление, я держал ее рядом.
    Периферический катетер мне поставили на правое запястье, в едва контурирующуюся небольшую вену. Процедурная медсестра сделала свою работу быстро и качественно, тотчас взяв кровь для биохимического анализа и коагулограммы… Забегая вперед, хочу сказать, что катетер полностью выполнил (и перевыполнил) свою функцию без каких-либо осложнений. Несомненно, это была одна из лучших в своем деле медсестра...

  • @sonoby

    В целом тактика лечения соответствовала Национальным рекомендациям. Назначение Гидроксихлорохина и Фавипиравира и плазмы иммунной анти-СОVID-19 не обсуждалось.
    За последний год опубликовано множество рекомендаций по ведению пациентов с COVID19, как национальных, так и виде разработок международных организаций (ВОЗ), согласительных комиссий, университетских клиник, научно-практических сообществ, групп экспертов и т.д. Здесь, например, рекомендации МЗ РФ (версия 9), а здесь

    https://ria.ru/ips/op/COVID_19_Book.pdf

    – руководство по профилактике и лечению COVID-19 университетской клиники Чжэцзян (КНР).
    Для примера - ниже приведена инографика последней версии протокола МАТН+, Eastern Virginia Medical School (США). C текстом можно ознакомиться здесь.

  • Реклама

  • @sonoby

  • @sonoby

  • @sonoby

    но, вернемся в 20-й... Вскоре пришла и представилась лечащий врач. После осмотра и нескольких уточняющих вопросов она обрисовала план предстоящего лечения: планировалось двукратное в/в введение глюкокортикостероида (дексаметазон по 8 мг) на протяжении З-х суток с последующим снижением дозы на 50 % каждые трое суток до полной отмены; протективный прием блокатора гистаминовых H2 рецепторов (фамотидин 40 мг внутрь); перорального антикоагулянта прямого действия (ривароксабан 10 мг) - коагулограммы еще не было, поэтому решено принять препарат в той же дозе, что принимал уже 4 дня. Согласился с отменой антибиотика, который начал принимать еще дома (кровь по данным ОАК не была “бактериальной” и сделанный впоследствии анализ прокальцитонина подтверждал отмену). От таблетированного муколитика (ацетилцистеин) отказался - принимал его и раньше – без эффекта. Не было возражений, чтобы продолжить прием Vit C, Vit D, биологически-активной добавки для восполнения запаса цинка в организме (Цинкит). Врач акцентировала на необходимость, при хорошей переносимости, как можно дольше в течение суток оставаться “прон-“ позиции*. Еще она поинтересовалась, буду ли выпивать до 2 л жидкости (из расчета 20-30 мл на килограмм ) или дополнять внутривенно. Согласился – быть “привязанным” к капельнице не хотелось, хотя дома ни есть ни пить, как обычно, уже не мог. На вопрос про увлажненный кислород ответила: “кислородотерапия Вам необходима, с учетом наличия симптомов дыхательной недостаточности (ДН1), показаний пульсоксиметра**”, - и разъяснила правила безопасности обращения с кислородом, про объемную скорость подачи газа, длительность процедуры, совмещение ее с прон-позиционированием, а также, как обрабатывать слизистую носовых ходов в случае ее высыхания, и возможно, небольшой кровоточивости… Врач ушла, пообещав вернуться для аускультации.

    [*Эффективным считается нахождение в прон-позиции в среднем около 12 - 16 часов в сутки. Подробнее в метаанализе здесь. Нагрузочные распределения при пронировании – здесь. Необходимо подкладывать подушки под грудь и таз. Важно избегать давления на живот]