Доктор Смирнова, страница 13, все посты канала

Доктор Смирнова

Спасибо всем, кто принял участие в опросе. ✔️ Почти каждый ответ - это наличие патологии желчного пузыря 😱, при этом в 11 % случаев выполнялось оперативное лечение 🔪 (холецистэктомия) ✔️ НО, есть и те 20%, пусть вас и не много, у кого не имеется проблем с этим «коварным» органом) так держать 💪 ✔️ А тем участникам опроса, кто ответил «а кто его знает», могу сказать так - предупрежден, значит вооружён 😎 Какие можно сделать выводы? 🔹 Как показывает статистика наличие патологии желчного пузыря это очень частая и распространённая проблема в практике врача-гастроэнтеролога и хирурга ☹️ 🔹 Во многих случаях, приходится прибегать к оперативному лечению, с вытекающими от сюда уже своими проблемами (постхолецистэктомический синдром) 🔹 Но! Если, наблюдаться у врача на ранних этапах заболевания, то всегда есть шанс избежать операции Ваша доктор Смирнова 👩🏻‍⚕️ @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

Я патологический трудоголик! Расскажу Вам основные правила здорового отдыха 👇 ✅ Воздух. Будь то отдых на море, в лесу, в горах. ✅ Движение. Будь всегда активными, ведь движение 🏃‍♀️ - это жизнь. ✅ Сон 😴 Не забываем, что для нормальной работы организма Вам необходим сон не менее 7-8 часов в сутки. ✅ Режим и питание. Тогда отдохнете не только Вы, но и ваш организм ✌️ ✅ Уделяйте время себе 😊 Ведь реализуя свои личные желания Вы удовлетворяете свою потребность не только физически, но и морально. А психическое здоровье, ой как важно. ✅ А самое главное - научитесь просто расслабляться 🙌 У всех свои представления об этом: кому то достаточно прилечь на свой любимый диванчик со своей любимой книжкой 📓, кто-то расслабляется в кругу любимых друзей/семьи Р.S.: у меня плохо получается отдыхать! Но я учусь 😁 а как у Вас обстоят дела с отдыхом? Хороших Вам выходных ❤️ Доктор Ольга Смирнова @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

Как защитить себя от рака? Поверьте, это частый вопрос на приеме у гастроэнтеролога. Но, хочется сразу оговориться и внести ясность 👇 ❗️ никаких гарантий того, что вероятность рака уменьшится при включении в свой рацион нижеизложенных продуктов нет. НО, теоретически (и практически на животных), большинство ученых относят эти продукты к "противораковым" за свои антиоксидантные свойства. ТОП 5 "противораковых" продуктов 🥦 Крестоцветные. Брокколи и другая капуста содержат судьфорафан — вещество, обладающее противораковым действием. Для max сохранности полезных свойств употреблять в сыром виде/после непродолжительнои обработки паром. 🍃 Соя и продукты из сои. Содержат изофлавоны и фитоэстрогены, обладающие противоопухолевои активностью (⛔️ при гормон-продуцирующей опухоли) + снижают токсическое воздействие облучения и химиотерапии. 🧄 Чеснок. В нём содержится вещество аллиин, который под действием ферментов превращается в аллицин антиоксидант, содержащий серу. 🍅 У помидоров есть свой противораковый агент всем известный ликопин. 🌱 Чай содержит антиоксиданты, известные как катехины (способны препятствовать делению раковых клеток). Наиболее эффективен в этом отношении зеленый чай, чуть менее - черный, а травяные чаи, к сожалению, не показали этой способности. В этот список можно еще добавить бурые водоросли, орехи и плодовые семечки, грибы японские и китайские, рыба (а именно камбала 🐟), цитрусы и ягоды, приправы (куркума) и т.д. Р.S.: профилактика рака = снижение факторов риска. Нет необходимости есть тоннами капусту или помидоры, достаточно свести факторы риска на «нет» (отказаться от жареного мяса, бросить курить ит.д.). И не забываем про спорт 🏃‍♀️ - это тоже профилактика рака. Нет, он не защищает нас непосредственно от раковых клеток, но он делает организм здоровее 💪‚ а значит, помогает ему успешнее противостоять потенциально канцерогенным воздействиям. Будьте здоровы 🙏 Доктор Ольга Смирнова @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

Что вы знаете о ферментах печени АлТ и Аст? Многие сдавали данные показатели в биохимическом анализе крови, и что уж говорить, своим пациентам я так же советую. 👌 Периодически сдавать данные показатели - это является важным моментом скрининга состояния печени. ✅ АлТ — это ключевой фермент во взаимосвязи белкового, жирового и углеводного обменов. АлТ есть почти во всех клетках, но максимум его в печени и мышцах. ✔️ Норма АЛТ (Ед/л)<42 Однако при заболеваниях печени клетки разрушаются, и этот фермент попадает в кровь, что мы и видим в анализе. ✅ АсТ — помимо печени есть в миокарде, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, легких и не только. ✔️ Норма Аст (Ед/л) женщины <31; мужчины <37 Причины повышения АлТ/АсТ: ➖ Неалкогольная жировая болезнь печени (35% всех случаев повышения АлТ и Аст); ➖ Алкогольная болезнь печени; ➖ Гепатиты (вирусные, аутоиммунные, лекарственные); ➖ Болезни обмена печени(гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова) и др. ⚠️ Не забываем, что трансаминазы содержатся ещё в скелетной мускулатуре могут повышаться после очень интенсивной ⛹‍♀ тренировки (временно) Другие возможные причины: гемолиз эритроцитов, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания мышц. ❓ Что делать с повышенными показателями АлТ/АсТ? Идём к гастроэнтерологу. Необходимо установить причину повышения показателей печеночных ферментов и в зависимости от этого подобрать лечение. ❓ Что делать если ферменты повышены, а симптомов нет? 1⃣ Определить активность — уровень АлТ до 3-х норм — минимальная активность, более 10 норм — высокая. 2⃣ Сдать анализ повторно — исключить тех.моменты — плохой шприц, транспортировка, долгое наложение жгута и тд. 3⃣ При повторно повышенных показателях исключить такие редкие заболевания как дефицит Альфа1-антитрипсина, целиакию, болезнь Крона. 4⃣ При минимальной активности наблюдаем УЗИ 1 раз в год, контроль б/х показателей При выраженной активности фиброэластометрия, биопсия печени. Будьте здоровы ❤️ Доктор Ольга Смирнова @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

#советгастроэнтеролога

Доктор Смирнова

Полипы желчного пузыря. 🎓 Полип желчного пузыря - это образование, которое локализуется на внутренней стенке желчного пузыря и растет в его просвет. По последним данным 6% населения страдают данной патологией, и преимущественно женщины 🚺 (80%) старше 35 лет. Различают: 1️⃣ Истинные полипы ▪️аденоматозные полипы ▪️папиллома желчного пузыря 2️⃣ Псевдополипы ▪️холестериновые ▪️полипы вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре Каждый пациент, у которого имеется данная проблема, задается вопросом - почему? 🙈 Но причину возникновения полипов в желчном пузыре в большинстве случаев определить сложно, тк для этого есть не один фактор, судите сами 👇 ➖ наследственный фактор + ген.аномалии ➖ воспалительные заболевания (холецистит и не только) ➖ нарушения обменных процессов ➖ дискинезия желчевыводящих путей и др.заболевания Как правило, течение данного заболевания бессимптомное и обнаружение полипов происходит случайно: при диспансеризации, обследование других органов и систем... ⚠️ Вы должны знать. Истинные полипы имеют более высокий риск трансформации в рак. 🔆 Как лечить В случае холестериновых полипов применяются препараты УДХК, способствующие растворению холестериновых отложений («Урсосан», «Урсофальк» и тд) Данную терапию проводят под контролем УЗИ 1 раз в три месяца. Если они уменьшаются, то лечение продолжается. Если через 6 месяцев результата нет, то нужна операция. Другие виды полипов не подлежат консервативному 💊 лечению. ❌Показания для операции ✅размеры полипа > 1см ✅полип растет и увеличивается ✅полип развивается на фоне другой патологии, например, холецистита ✅множественные полипы желчного пузыря ✅дополнительно имеются камни желчного пузыря ✅отягощенный семейный онкоанамнез Р$.: Во всех остальных случаях обязательно наблюдаем полип и делаем УЗИ. Ваша доктор Смирнова Ольга 👩🏻‍⚕ @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

Раскол пришёл с запада. Все больше сообщество врачей охватывает разделение на приверженцев доказательной и интегральной медицины. Причём некоторые пациенты не отстают, и принимают ту точку зрения, которая по их мнению правильная. Стоит ли поддерживать раскол дальше?! Доказательная медицина (ДМ) - это своего рода инструмент, позволяющий сравнить разные медицинские манипуляции и определить степень их эффективности. Интегральная медицина(ИМ) - это подход, который лечит не симптомы, как в классической медицине, а глубинные причины появления болезни. Иными словами: первое направление не допускает назначения сомнительных в эффективности препаратов, а второе нацелено на лечение истоков болезней. Эти две отрасли тесно связаны между собой и принесут пользу только взаимодействуя друг с другом. Однако, часто наблюдается совсем обратное. Разделение специалистов, на какие-то кланы в медицине, неприемлемо. Врач, прежде всего, лечит пациентов. Им должны управлять любовь к своему делу и желание помочь людям. Я не отношу себя ни к тому, ни к другому лагерю. Уверена, что каждого человека нужно рассматривать как индивидуальную личность, а не предмет с усреднёнными признаками заболевания. Нужно использовать все свои знания, чтобы помочь ему решить проблемы со здоровьем. Все люди разные, со своим персональным набором болячек, реакций на препараты, физическими возможностями и пр. Порой то, что помогает одному, абсолютно не подходит, и даже вредно, другому. 🤷🏻‍♀ Почему делить не стоит? Возьмём препараты железа или витамин Д, они вроде относятся к ИМ, но так же есть много статей научных и клинических исследований с препаратами железа и витамином Д‚ то есть она не просто проверены временем => что они имеют доказательную базу. И что тогда делать? Непонятно. Остеопат или психотерапевт применяют в своей работе не совсем привычные методики, но имеют серьёзную медицинскую базу и опыт‚ а значит и здесь нет чёткого разделения, на какой-то конкретный "клан". Всегда очень радуюсь, когда встречаю коллег и пациентов, которые разделяют мою точку зрения. Я за то чтобы ВРАЧ БЫЛ ВРАЧОМ и все! Есть одна единая медицина, призвание быть доктором в конце концов, гуманный подход, а вот это вот всё, игры слов, придуманные термины зачастую просто не ЛОГИЧНЫ. Буду рада услышать ваше мнение 💁🏻‍♀💬 Доктор Ольга Смирнова @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

Хронический панкреатит Хронический панкреатит (ХП) - хроническое воспаление поджелудочной железы. К наиболее частым причинам (95-98%) относят: ▪️употребление алкоголя и курение ▪️заболевания желчного пузыря. Из остальных причин наиболее часто это: ➖ Операции на желудке и желчевыводящих путях; ➖ Травмы живота (часто у спортсменов); ➖ Повышение кальция в крови (гиперкальциемия) триглицеридов; ➖ Различные аутоиммунные заболевания; ➖ Наследственная предрасположенность. Как можно заподозрить ХП? 1⃣ Боль в животе. Локализация может быть как в левом подреберье (классика) так и в правом или иметь опоясывающий характер. Связь с приемом пищи чаще всего бывает - после еды. У многих пациентов страх приёма пищи 😳. Может длиться от нескольких минут до нескольких часов, или иметь постоянный характер. 2⃣ Диспепсический синдром. Тошнота, снижение аппетита, рвота. Реже изжога, вздутие живота, метеоризм. 3⃣ Стеаторея - "жирный" кал (приходится пользоваться ёршиком 🚽) 4⃣ Снижение массы тела. Пациентов с ХП очень много. А по статистике заболевание не относится к частым патологиям 🤷🏻‍♀ Как такое может быть ❓ У многих при обследовании выявляют диффузные изменения поджелудочной железы, но это не значит, что у Вас панкреатит - этого недостаточно 🤷🏻‍♀. Смотрим симптомы ☝️ ‚ есть? Шагаем дальше - уровень панкреатической эластазы в кале. Тем самым можно определить - а есть ли недостаток ферментов? Для хронического панкреатита не совсем свойственно повышение амилазы в крови, диастазы в моче, это больше характерно для острого панкреатита и требует уже исключение острого панкреатита. Берегите себя ❤️ Доктор Ольга Смирнова @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

#советгастроэнтеролога

Доктор Смирнова

Одно из популярных слов нашей современности - это диета 🤦🏻‍♀️♀️ Я же расскажу о диете лечебной. 📍 Существуют различные гастродиеты, гастроэнтерологические столы, которые назначаются врачами. Пациенты стараются их придерживаться, часто слепо следуя им годами. 📍 После пересмотра этих столов пару лет назад, такие столы как 1,2,3 и др. были переформированы в другие группы. ЩД - щадящая диета, ВБД - высоко-белковая диета и т.д. Получатся внутрь этих групп вошли предыдущие столы в цифрах. Подробная таблица представлена в слайде. 🤷‍♀️ ♀️ Если говорить о первоначальном разделении столов, то на них можно основываться, но ими нельзя пользоваться годами, открывая листик и говоря "о, Боже, мне точно нельзя помидорки". ☝️ Гастроэнтерологические столы не являются панацеей, их нелегко полностью соблюдать, потому-что они не покрывают ни калораж, ни суточную потребность в микроэлементах. ❗ Допускается то, что эти диеты можно использовать короткий период, при обострении, а ещё после операции. Я рекомендую пациентам изучать конкретные столы, чтобы понимали основу. Есть продукты, которые сильно крепят, нужен третий стол при запорах. Значит подробно изучаем продукты, которые можно и нельзя, ведь одни тормозят перистальтику, а другие ускоряют. Это всё для понимания ошибок в рационе и понимания, почему не получается наладить работу кишечника. Рекомендую максимально расширять свое питание, а не сидеть строго на столе номер 5, истощаясь. Придерживаться долгое время одного стола даже вредно для здоровья. 🧀 Питание должно быть разнообразным и не стоит вгонять себя и свой организм в стресс. Так же я против, когда заболевание у одного человека, а лечебную диету начинает соблюдать вся семья. Питание должно быть сбалансированным. А диета это ограничение, чтобы не спровоцировать обострение. Здоровым людям не нужно соблюдать какой-то определённый стол, т.к возможен дефицит макронутриентов, минералов и витаминов, за счёт ограничения. Берегите себя❤️ Ваша доктор Смирнова 👩🏻‍⚕️ @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

Энтерол (Saccharomyces boulardii) 🦠 Доказательная база На основании данных, полученных по результатам клинических исследований, Всемирная организация гастроэнтерологов (WGO) рекомендует использовать уникальный специфический штамм Saccharomyces boulardii СNСM I -745 для лечения множественных расстройств у взрослых и детей, связанных с диареей. ‼️ Это единственные международные рекомендации по диарее. Также сахаромицеты буларди рекомендованы к приёму Научным сообществом по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологическои ассоциации (РГА) по применению пробиотиков для лечения и профилактики заболевании гастроэнтерологического профиля у взрослых. Способы применения. ✅ Для лечения острой инфекционной, вирусной или бактериальной диареи курс лечения составляет 5-10 дней. ✅ Для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи курс лечения по дням соответствует курсу применения антибиотика. ✅ Для профилактики диареи, вызваннои Clostridium difficile, в сочетании с основной терапией курс лечения составляет 1 месяц, но может пролонгироваться в зависимости от тяжести заболевания. ✅ Для профилактики диареи путешественников курс лечения по дням соответствует продолжительности путешествия. ✅ Для лечения синдрома раздражённого кишечника применение препарата следует продолжать до исчезновения симптомов. Перед началом приёма препарата проконсультируйтесь с врачом для определения дозы и длительности приёма. Будьте здоровы 🙏 Доктор Ольга Смирнова. @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

#советгастроэнтеролога

Доктор Смирнова

Энтерол (Saccharomyces boulardii) 🦠 Правда ли он является рабочим препаратом? Есть ли у него доказательная база? #нереклама Разбираемся вместе 👇 Сахаромицеты Буларди (Saccharomyces boulardii) - вид одноклеточных микроскопических дрожжевых грибков из рода сахаромицетов. ✅ Saccharomyces boulardii применяются в качестве активного вещества в противодиарейных, антимикробных лекарственных препаратах. ✅ Названы в честь французского учёного Генри Буларди, выделившего их в Индокитае из некоторых тропических плодов после того, как он заметил, что кожура этих плодов используется местным населением для лечения диспепсических заболеваний. ✅ Применяются также в качестве пробиотиков. Их отличие от большинства пробиотиков (в том числе от бифидо- и лактобактерий и энтерококков) является резистентность к кислой среде желудка, они не разрушаются под воздействием желудочного сока и, вводимые орально, в целостном состоянии попадают в кишечник. ✅ Сахаромицеты Буларди не колонизируют кишечник. Через 2-5 дней после прекращения приема содержащих сахаромицеты препаратов они уже не обнаруживаются в кале. Сахаромицеты Буларди не проникают за пределы кишечной трубки в мезентериальные лимфатические узлы и другие органы и не вызывают гистологических изменений слизистой оболочки кишечника. ✅ Увеличивают ферментативную функцию кишечника, вызывая активность дисахаридаз эпителия кишечника: лактазы, сахарозо-альфа-глюкозидазы и мальтазы. ✅ Сахаромицеты Буларди обладают прямым антагонистическим действием в отношении Сandida krusei, Сandida рseudotropicalis, Сandida albicans, Clostridium difficile, Garbia lambliae, Кlebsiela spp., Рseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus Escherichia coli, Salmonella typhimurium, Shigella sрр., Entamoeba histolytica и других. При каких состояниях показан приём Saccharomyces boulardii ✔️ Нормализации микрофлоры кишечника (в качестве пробиотика) ✔️ Колиты, в том числе вызванные Clostridium difficili ✔️ Колиты и диареи, вызванные приемом антибиотиков (лечение и профилактика) ✔️ Синдром раздраженного кишечника ✔️ Профилактика диареи при длительном энтеральном питании через зонд 💊 Лекарственные препараты с действующим веществом Saccharomyces boulardii 🇷🇺 Россия - Энтерол 🇺🇸 США - Florastor, 🇨🇵 🇨🇿 🇩🇪 Европа - в составе БАДов: DiarSafe, Ultra Levure, OotiBac. Категория риска для плода 👶 по FDA сахаромицетам Буларди не присвоена. Р.$.:моё отношение к данному препарату очень хорошее и я часто использую его в назначениях пациентам и результат не заставляет себя долго ждать. продолжение следует...

Доктор Смирнова

Рекомендации при хроническом гастрите 📍Обработка продуктов ▪️вне обострения: достаточно без жарки, панировки. ▪️при обострении: щадящая обработка. Если яблоко, то запеченное, если овощи, то тушеные или на пару. И продукты должны быть мягкими по текстуре, однородными. *салат из свежих овощей можно, но только в период ремиссии. 📍Еда должна быть не слишком горячей🍵, оптимальная температура 37 -40 С, но точно не ниже комнатной. 📍Однозначно нельзя натощак пить смузи или детокс-коктейли. Они раздражают слизистую желудка. 📍Стресс. Минимизировать, иначе все тщетно! Как, спросите вы? Работа над собой или помощь психолога, психотерапевта. 📍Питание пятиразовое: 3 основных приема пищи + 2 перекуса. Возможен переход на 4х разовое питание с 1 перекусом. ▪️небольшими порциями. ▪️нельзя пропускать приемы пищи, делать слишком большие промежутки между приемами пищи. 📍Никаких «разгрузочных дней» без еды. Желудочный сок по привычке будет выделяться, а продуктов «для обработки» не будет - для нежных стенок желудка, это очень вредно. Не каждая диета будет уместна при гастрите. Старайтесь постепенно менять свой рацион, соотношение продуктов и режим питания. 📍Тщательно пережевывайте пищу желудок не сможет за вами дожевывать. А большие куски пищи механическая травматизация слизистой желудка. Берегите себя ❤️ Ваша доктор Ольга Смирнова @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

С Новым годом, мои дорогие читатели 🎄 Хочу пожелать вам в Новом году гармонии во всем 💫 достижений и баланса во всех сферах , а самое главное здоровья. Наслаждайтесь каждым мгновением вашей жизни, чаще говорите близким и себе "Я тебя люблю ❤️" Будьте счастливы, с Новым годом! Ваша доктор Смирнова ❤️ @doctor_smirnovaolga

Доктор Смирнова

Мой закрытый телеграмм-канал с ГастроРецептами https://doctorsmirnovaolga.ru/menu ⠀ Простые и полезные рецепты, подойдут как в плане обычного питания, а также станут палочкой-выручалочкой для людей, имеющих проблемы с ЖКТ. ⠀ Вам не нужно будет ломать голову над тем, подходит ли вам то или иное сочетание. Я уже продумала это за вас. ⠀ ☝️ Каждый рецепт проверен и откорректирован мною лично 😉 ⠀ ✔️ Закрытый телеграм-канал; ⠀ ✔️ Более 30 рецептов уже доступны и они постоянно пополняются; ✔️ Рецепты новогодних блюд ⠀ ✔️ Бессрочный доступ к ресурсу после оплаты. ⠀ ✔️ Рецепты рассчитаны на людей с заболеваниями ЖКТ. ⠀ Будьте здоровы ❤️ Доктор Ольга Смирнова @doctor_smirnovaolga

Рецепты

Гастрорецепты

doctorsmirnovaolga.ru

Доктор Смирнова

Новогодние советы от гастроэнтеролога ⠀ 🎄 НЕ СБИВАЙТЕ РЕЖИМ. ⠀ Старайтесь 31 декабря завтракать, обедать и ужинать в привычное время, именно так не будет срыва ночью. ⠀ 🎄 ДЗЫНЬ-ДЗЫНЬ звенят бокалы 🥂 ⠀ Ну что уж тут говорить, это и так всем понятно 🙂 ⠀ Если рассуждать с медицинской точки зрения, то может быть спровоцирован панкреатит. Из-за большой нагрузки углеводами, а именно алкоголем. Не исключена алкогольная интоксикация, которая так же влияет на функцию поджелудочной железы и организм в целом. Не говорю уже про обострение хронического гастрита и гастродуоденита. ⠀ 🎄 МЕРА. ⠀ Порой мы не замечаем, что за новогодние праздники съедаем за сутки столько, сколько не осилили бы даже за неделю🙈. Попробуйте положить себе на тарелку немного еды и есть медленно, не брать бесконечно добавки. ⠀ Если подсчитать, то человек за праздничным столом может съесть чуть ли не килограмм еды, отсюда тяжесть в животе. Ваш желудок и кишечник просто не справляется, а поджелудочная и желчный пузырь начинают работать на пределе своих возможностей. ⠀ 🎄 ЕШЬТЕ ПРИВЫЧНУЮ ПИЩУ. ⠀ Новый год, конечно, волшебное время, но не время для экспериментов - не стоит делать совершенно незнакомые блюда из непривычных продуктов. ⠀ 🎄 КАЧЕСТВО ЕДЫ. ⠀ Не стоит готовить "тазиками", как это многие любят. Это потенциальный риск получить расстройство ЖКТ. В кафе так же будьте бдительны к качеству блюд. ⠀ 🎄 Вы на ПП, диете и не хотите иметь обострений в новогодние праздники, но мечтали о салатиках весь год - как вариант, вместо соусов в качестве заправки можно использовать йогурты, масло и тд. ⠀ Предпочтение - это салаты из отварных овощей, или "тёплые" салаты - из овощей на гриле. ⠀ 🎄 ДВИЖЕНИЕ. ⠀ Распланируйте свои новогодние каникулы - встречайтесь с друзьями и близкими на катке⛸, в парке, а не за столом. Ваш организм в целом скажет спасибо за такой подход. С заботой о вас 🙏 Ваша доктор Смирнова @doctor_smirnovaolga ⠀

Доктор Смирнова

#советгастроэнтеролога

Доктор Смирнова. Страница 13

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Реклама

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Реклама

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова

Доктор Смирнова