Заметки детского врача. Страница 30

Дорогие мои, еще и еще и еще раз напомню, что Я НЕ КОНСУЛЬТИРУЮ В ЛИЧКЕ!

Не отвечаю на вопросы, не провожу экспертизу назначений других врачей, не пишу постов на заказ, не добавляю в друзья чтобы вы могли комментить мои посты, не комментирую новые обострения шизофазии у антивакс-активистов, не реагирую на "вот тут про вас гадости написали, что скажете", не поощряю ваше неумение пользоваться поиском по блогу, не составляю графики догоняющей вакцинации, не принимаю советы по освоению новых площадок для более активного просвещения, не даю рекламу в блоге, не делаю перепостов о сборе средств на лечение детей, не читаю лекций в своем или чужих городах, никогда не заведу видеоблог, не записываю пациентов сверх сетки расписания "атодолгождать", не разрешаю "завтра забежать между записанными на три минуты только послушаться", не отвечаю на технические вопросы о работе Медиса и Рассвета (для этого есть телефоны клиник), не помню наизусть "что там следующее по прививкам" у вашего ребенка (храните и читайте мои справки!), не решаю внутрисемейные конфликты на тему разного отношения супругов к прививкам или абортам. Вы завалили меня письмами с просьбами, мольбами, требованиями, угрозами, претензиями, советами, нравоучениями - горшочек, не вари!

Я пишу в блоге только о том что считаю актуальным и важным сам, и о том в чем разбираюсь в рамках своей профессии. Я отвечаю в личке только своим пациентам, бывшим недавно у меня на приеме, у которых что-то ухудшилось/обострилось/пошло не так - и у которых мое дистанционное вмешательство реально может что-то изменить, но за ежедневными десятками сообщений в личку ФБ и "сообщения группы" в ВК начинаю терять даже тех, кому хотел бы ответить.

Я не выезжаю на дом, ни в Иваново ни в Москве. "Нам сказали к вам можно один раз прийти, а потом обо всем с вами через вайбер советоваться при болезнях", - нет, вам соврали; иногда я веду особо тяжелых и нестабильных пациентов дистанционно, но это бесплатно, редко и я сам определяю кого так вести, исходя из целесообразности и личных ресурсов - а не вы покупаете абонемент.

Мне все труднее расставлять личные границы, я мягкий человек, а это дело требует категоричности. Но мне приходится это делать. Если вам удобно считать что "Бутрий зазнался" или "оборзел" - ваше право, но я предпочитаю считать что расставляя границы я экономлю внутренние ресурсы для более важного или интересного для меня, чтобы быть более эффективным на очном приеме, и чтобы не выгорать.

...Ненавижу писать такие посты - я знаю, что они действуют только на адекватных пациентов (которые после такого побоятся писать даже когда будет реальный повод), а вовсе не на тех, кому я эти посты адресовал. Но просто нет сил иногда от очередного "напишите пост о синдроме Жильбера" или "я не прошу консультации, только вот расскажите как лечить моего ребенка, у которого..."

А еще я почти полностью перестал брать телефонные звонки - некогда и нерационально по времени. Если я и даю свои контакты - то это ТОЛЬКО мессенджеры, текстом.

PS Спонсор этого поста - два пациента, которые заняли два часа (Карл!) моего рабочего времени и не пришли, и не сообщили в клинику что не придут. Семьи, которые так делают больше одного раза - попадают в черный список, имейте это в виду.

PPS Фото зимнего леса для релакса. Завтра у меня выходной - выключу телефон, буду кататься на лыжах и кормить снегирей, синиц и поползней, а то выгорание часто стало накрывать.

Вся базовая информация по кори, коротко и просто, есть тут
https://www.cdc.gov/measles/hcp/index.html

Ответы экспертов на самые частые вопросы о догоняющей и нестандартной вакцинации тут
http://www.immunize.org/askexperts/experts_mmr.asp

Гайдлайн по экстренной постконтактной профилактике тут
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/777013/Guidance_for_measles_post-exposure_prophylaxsis.pdf

В Иваново есть новые случаи кори. Общаюсь с некоторыми заболевшими в вайбере, и с трудом удерживаю их от порывов "давайте мы съездим в лабораторию сдадим анализы" и "давайте мы сходим в поликлинику, сделаем УЗИ".

Дорогие мои, если у вас или у вашего ребёнка заподозрена или доказана корь, пожалуйста - не выходите из дома, и уж тем более, не пользуйтесь общественным транспортом и не посещайте людных мест. Заболевший корью заразен 4 дня до появления сыпи и 4 дня после ее появления. Вирус может выживать вне организма человека 2 часа,и заражать тех кто после вас заходит в помещение или транспорт. Проявите гражданскую сознательность, отложите все дела на 4 дня - не заражайте других. А то мы так скоро Питер догоним и перегоним

https://littleone.com/publication/5734-kor-v-peterburge-chto-proishodit-i-kak-zashchititsya

13/Guidance_for_measles_post-exposure_prophylaxsis.pdf)
внутримышечный ИГ признан устаревшим и весьма слабым; оптимальным способом объявлен внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), антитела из которого циркулируют дольше. То есть при введении внутривенного ИГ для постконтактной профилактики - срок запрета на живые вакцины будет удлиняться.

Кроме того, не забываем, что ВВИГ используется для лечения и других болезней, а пациентов после такого лечения тоже бывает нужно прививать MMR. Так, например, при болезни Кавасаки вводятся совершенно громадные дозы ВВИГ - 2 гр/кг массы тела, то есть ребенок весом 20 кг получит 800 мл (Карл!) Пентаглобина, иногда даже больше одного введения. Сравните это с 1,5 мл внутримышечного ИГ, которые получит этот ребёнок по российской инструкции https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4a7406d5-94a5-4d47-8d44-60bb9b1087b5&t= или с 5,0 мл по международным инструкциям https://www.drugs.com/dosage/immune-globulin-intramuscular.html и вы поймёте, почему после внутримышечного иммуноглобулина мы ожидаем полного разрушения донорских антител через 3 мес, и тогда можем ввести вакцину MMR, а после лечения болезни Кавасаки с помощью ВВИГ, вакцину MMR можем ввести только спустя 11 месяцев.

ИТАК, дорогие коллеги. Чтобы живая вакцина сработала как следует - не забывайте уточнять у семьи и/или в медкарте, не вводился ли накануне (и не планируется ли в течение ближайших двух недель) препарат иммуноглобулина, и если вводился то какой именно, и в каком объеме. Вводите вакцины правильно, а то потом скажут, СКАЖУТ!, что нас было четверо (зачеркнуто), что прививки не работают - мол прививались и все равно корью заболели.

PS Чтобы два раза не вставать, упомяну здесь еще один способ снизить эффективность живой вакцины против кори или ветряной оспы: это обильная обработка кожи спиртом, и укол иглой с вакциной, не дожидаясь высыхания спирта. Такой контакт антисептика (на коже, или на крышке флакончика) с иглой может теоретически приводить к инактивации части вакцины и снижению качества иммунного ответа (см инструкцию к вакцине Варилрикс).
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=0beb23e4-5ab4-4203-9e8e-5da0d5d223f2&t=
И уж тем более, спирт (с ватного шарика или спиртовой салфетки) не должен попадать в открытую ампулу коревой вакцины (см инструкцию к коревой вакцине)
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=45a7e598-bc29-4297-a90c-6fbcddd8f96d&t= Обсудите это с вакцинирующими медсестрами в вашей клинике, если сомневаетесь в них хоть немного.

...По международным инструкциям, кстати, если кожа внешне чистая - нет необходимости протирать ее спиртом:

Provided the skin is visibly clean, there is no need to wipe it with an alcohol wipe
https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Immunisation_of_inpatients/

Кроме того, эксперты сайта Иммунайз не видят беды в небольшом контакте спирта на коже с иглой вакцинного шприца

Is it necessary to allow alcohol to dry completely on patients skin prior to injection?

It is prudent to allow the alcohol to evaporate, but it is unlikely that the small amount residual alcohol on the skin will affect the vaccine or increase the risk of an adverse reaction.
http://www.immunize.org/askexperts/administering-vaccines.asp

И все же, лучше строго придерживаться правил, чтобы потом не терзаться мыслью "а сработает ли вакцина при таком нарушении техники? "

Пост о введении живых вакцин после иммуноглобулинов, или Как не ввести вакцину вхолостую. Коллегам.

Все врачи помнят, что живые парентеральные (БиВак, РотаТек - не в счет) вакцины нужно вводить либо в один день, либо с интервалом в 4 недели. Если нарушить это правило, и ввести живую, а через недельку вторую живую - то первая сработает, а вторая нет. Живые вакцины капризны.

Но, к сожалению, далеко не все врачи помнят, что после введения препаратов крови, содержащих иммуноглобулины (антитела) - тоже нельзя вводить живые парентеральные вакцины какое-то время, так как донорские антитела свяжут вакцинные вирусы и вакцины не сработают. Более того, некоторые коллеги, помня про возможность введения столбнячного анатоксина одновременно с ПСЧИ, а Кокава одновременно с антирабическим иммуноглобулином (напомню, что ни АС/АДС-м, ни антирабические вакцины не являются живыми) - по аналогии считают, что для экстренной постконтактной профилактики кори можно вводить в один день препарат иммуноглобулина и вакцину против кори (живую, в этом подвох!). Это грубая ошибка.

А как правильно? Вот так:

1) Цитата
MMR and varicella vaccines either should be administered ≥2 weeks before receipt of a blood product or should be delayed 3–11 months after receipt of the blood product, depending on the dose and type of blood product (Table 2-04).

Перевод
Вакцины против кори, краснухи и паротита, а также против ветряной оспы, следует вводить либо за ≥2 недель до получения препарата из донорской крови, либо через 3-11 месяцев после его получения, в зависимости от дозы и вида препарата крови (см таблицу 2-04).

Источник
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/general-recommendations-for-vaccination-immunoprophylaxis#4948

2) Еще цитата:
Post-exposure Prophylaxis

People exposed to measles who cannot readily show that they have evidence of immunity against measles should be offered post-exposure prophylaxis (PEP) or be excluded from the setting (school, hospital, childcare). To potentially provide protection or modify the clinical course of disease among susceptible persons, either administer MMR vaccine within 72 hours of initial measles exposure, or immunoglobulin (IG) within six days of exposure. Do not administer MMR vaccine and IG simultaneously, as this practice invalidates the vaccine.

Перевод:
Постконтактная профилактика

Людям, попавшим в контакт с больным корью, которые не могут документально подтвердить наличие у них специфического иммунитета к кори, следует предложить постконтактную профилактику или исключить их из восприимчивого окружения (школа, больница, работа с детьми). Для потенциального предотвращения или облегчения клинического течения заболевания, восприимчивым лицам необходимо ЛИБО ввести вакцину MMR в течение 72 часов от начала контакта с корью, ЛИБО ввести иммуноглобулин в течение шести дней после контакта. Не назначайте вакцину MMR и иммуноглобулин одновременно, так как этот подход делает вакцину неэффективной.

Источник
https://www.cdc.gov/measles/hcp/index.html

3) Ну и последняя цитата:
- DO NOT give [immune globuline] as the measles vaccine
- If a child older than 12 months is given this drug, s/he should be given measles vaccine about 3 months later when the measles antibody titer will have disappeared.
Думаю, перевод не требуется
https://www.drugs.com/dosage/immune-globulin-intramuscular.html

#####

Откуда такой разброс в англоязычных источниках: 3-11 месяцев? Ведь российская инструкция к иммуноглобулину человеческому нормальному говорит вполне конкретно: три месяца не вводить КПК, затем можно
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4a7406d5-94a5-4d47-8d44-60bb9b1087b5&t=
Ответ прост: российский СанПин по кори https://rg.ru/2011/12/09/kor-dok.html признает только один способ экстренной профилактики кори - введение внутримышечного нормального иммуноглобулина, тогда как в международных гайдах (например, в Guidelines on Post-Exposure Prophylaxis for measles August 2017
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/7770

Что делать, если врач против прививок или просто некомпетентен в вакцинопрофилактике?

Наверно, если я задамся целью вспомнить все те ошибки, которые слышала от врачей в вопросах вакцинопрофилактики, я напишу об этом брошюру. В общем-то, и начала я интересоваться вопросом не от хорошей жизни, а потому что эта самая жизнь постоянно ставила передо мной задачи: „Врач А говорит одно, а врач Б по тому же вопросу — другое. Кто прав?“ В идеальном мире моего блога существовать не должно, но мир, увы, неидеален.

Что же делать пациенту с такими врачами? Сразу оговорю, что в целом я за мирное решение вопроса, диалог, просьбы, а не немедленное размахивание шашкой. Один из докладов на конгрессе Союза педиатров назывался так: „Talking Vaccination: Moving from Hesitancy to Confidence“, который перевели на русский следующим образом: „Право знать. Разговор о вакцинации: от сомнений к уверенности“. В частности, проф. Джон Пэрриш-Спраул, читавший этот доклад, раскрыл основную концепцию, которая должна лежать в основе убеждения сомневающихся пациентов: восприимчивость против реактивности. Грубо говоря, нужно стараться добиться восприятия информации, а не просто реакции. Вот и в нашем вопросе стоит задать себе вопрос: чего я хочу добиться — вдумчивого решения проблемы или стандартной отписки, написанной впопыхах и без желания разобраться в мотивах моего обращения?

Итак, алгоритм, который является моим личным мнением:


I. У меня есть силы на исправление той ситуации, что кто-то неправ?
IА. Нет. => Ну и не надо, копите силы на себя. На самом деле ситуация повернута с ног на голову, и по-хорошему, не пациенты должны искоренять антипрививочное мышление у врачей. Конец.
IB. Да. => Замечательно, переходим к пункту II.

II. Врач — убежденный антипрививочник?

IIA. Да. => Здесь я за то, чтобы сразу и без дальнейших расшаркиваний писать жалобу — именно писать, а не только высказывать возмущение устно. Таким врачам не место в медицине — пусть идут в гомеопатию. Куда именно обращаться?
1. Книга жалоб и предложений, которая обязательно должна быть в любом медицинском учреждении, или заявление на имя главного врача. Попросите сразу же присвоить входящий номер и выдать вам копию обращения, на которой будет указан этот входящий номер. На жалобу учреждение обязано отреагировать в течение 15 рабочих дней.
2. Обращение в комитет здравоохранения. Как правило, у комитетов и администраций есть сайты, на которых обращение можно отправить в электронном виде.
3. Звонок на горячую линию ОМС.
Старайтесь излагать факты, концентрируясь на том, что именно не в пользу прививок говорил врач. Конец.

IIB. Нет. => Идите к заведующей / заведующему клиникой и начинайте с того, что вы за прививки: адекватных заведующих, если только они сами не антипрививочники, это располагает к себе. Говорите, что вы, во-первых, беспокоитесь за свое здоровье или здоровье ребенка, а во-вторых, недовольны тем, что врач не хочет делать несколько прививок за один визит, откладывает вакцинацию и т. д. Попросите о том, что вам нужно, а также чтобы заведующий побудил врача поднатореть в вакцинопрофилактике.

IIB1. Заведующая искренне обеспокоена тем, что вы рассказали, и вы получаете желаемое. Вот и прекрасно, конец.
IIB2. Заведующий оказывается глух к просьбам. => Не стоит вступать в устную перепалку: вряд ли она возымеет эффект. Возвращайтесь к пункту IIA, вооружайтесь ссылками на документы, благо их предостаточно в моем блоге и других доказательных, и пишите обращения.

Расскажите в комментариях ВК и ФБ, пытались ли вы как-то бороться с врачами-антипрививочниками, если они вам попадались, или просто с ошибками, и что из этого вышло. Антонина Обласова, автор инстаграм-блога о прививках (instagram.com/ninavaccina), написала однажды впечатливший меня рассказ: https://vk.com/wall33239_9472