Заметки детского врача. Страница 21

Прошел год с поста про СДВГ, и вчера опять приходил ребенок с подозрением на СДВГ и РАС - хотел репостнуть свою годичную заметку с напоминанием "если вам кажется что есть отклонение - возможно, вам не кажется". Но тут понял, что у меня все посты такие, в смысле я пишу только о тех семьях, где было подозрение и оно подтвердилось. Но семей, которые приходят к педиатру со страхами отклонений в развитии ребенка, а врач только успокаивает и объясняет - этих семей гораздо больше, несмотря на то, что читая мой блог, может показаться иначе.

В общем, вот вам обратная ссылка.
https://telegra.ph/Esli-malysh-rasstavlyaet-igrushki-v-ryad-11-29
"Иногда банан - это просто банан", как в известном анекдоте про Фрейда.

А прошлогодний пост про СДВГ лежит тут:
https://vk.com/wall-141911698_2461
https://facebook.com/story.php?story_fbid=2747105305347290&id=100001435419817
https://t.me/DrButriy/3324

PS Еще сегодня в ленте попалась хорошая заметка про агрессию у особых детей. Не совсем в тему, но хочется репостнуть
https://facebook.com/story.php?story_fbid=418574569386881&id=100037030241069

Пост (архивный) о ложном крупе (вирусном стенозе гортани, ларингите)

В личку пишут просьбы написать пост о лечении крупа (пользуйтесь поиском, пожалуйста), и благодарности за посты о крупе, так как они помогли когда он случился (это особенно приятно). Прошло уже два года, пора повторить основной пост о ночном кошмаре родителей дошкольников:

https://vk.com/wall-141911698_1655
https://facebook.com/story.php?story_fbid=2102604456464048&id=100001435419817
https://t.me/DrButriy/2017

См также большой пост про ОРВИ тут
https://vk.com/wall-141911698_1380
https://facebook.com/story.php?story_fbid=1983981968326298&id=100001435419817
https://t.me/DrButriy/1657

PS Самый частый вопрос сейчас, при любой ОРВИ: "А вдруг это ковид, что тогда?" Да, в нынешних условиях мы вынуждены держать в голове высокую вероятность того, что любая ОРВИ окажется ковидом, поэтому мы паранойно разобщаем заболевших детей с людьми из групп риска (бабушками/дедушками, и близкими с онкопатологией, прежде всего), когда это возможно. Но никаких других изменений в тактике лечения нет. Если врач клинически заподозрит ковид - он назначит мазок на 3-5 день лихорадки. Антитела (кровь) информативны только через 2-3 недели; про антитела к ковиду подробнее можно прочесть тут https://www.facebook.com/100002016504870/posts/3693917260685454

Противникам вакцинации нужно, чтобы им навязывали прививки

В феврале этого года один небезызвестный антипрививочный блогер выпустил книгу о вреде прививок. В докмед- и научно-популярных кругах немедленно стали высказываться, что книгу нужно запретить или изъять из продажи. Сам автор не уставал благодарить всех за рекламу своего труда.

У этого труда были все шансы стать проходной книгой, которую читали бы лишь подписчики антипрививочного блога, но созданный докмедом хайп не только принес ей популярность, но еще и в очередной раз укрепил сообщество противников вакцинации в том, что с ними борются и их хотят заставить замолчать.

В то же время противодействие от государства и остального общества нужно им как воздух, так как без него они потеряют свою основную конституенту — того слона, на котором у них всё зиждется. Как в том весеннем меме: „Антипрививочники возмущены отсутствием вакцины от коронавируса, от которой они могли бы отказаться“.

При этом часто беда не приходит одна. Для значительной доли противников вакцинации прививки сами по себе являются не единственным поводом метать копья праведного гнева — именно поэтому бессмысленно пытаться приводить какие-либо логические аргументы в дискуссиях с такими людьми.

Их отказ от вакцинации нередко соседствует с отказом от всего, что предлагает государство, — например, от государственного образования. Обучая детей дома, они увлекаются еще и альтернативной историей по Стерлигову и лингвофриковщиной — бредовыми идеями о языках в духе Задорнова, — идеями о буквице, а лингвистические задачи (где, например, нужно догадаться, что значат слова на каком-нибудь экзотическом / искусственном языке) считают попыткой „нейропрограммирования“ детей. Возможно, вы слышали о такой псевдонауке, как нейролингвистическое программирование.

Представим себе мифическое государство Бадоляндия. В Бадоляндии есть Национальный календарь биологически активных добавок в коллаборации с iHerb или „Коралловым клубом“. Вы думаете, все побегут получать казенные бады, преисполненные счастья? Как бы не так. В противовес к календарю процветает и сообщество отказывающихся от этого календаря. Антибадовцы ходят на прививки в альтернативные клиники.

За примером даже далеко ходить не надо: во многих развитых странах и в России в том числе новорожденным делают инъекцию витамина К для профилактики геморрагический болезни новорожденных. Казалось бы, витамин — получай да радуйся, да и что общего у витамина К и прививок, — тем временем противники вакцинации отказываются и от бесплатного витамина К тоже.

Противникам вакцинации критически важно быть против — а против чего, уже не столь важно. Они будут против изучения детьми звуков и фонетики, потому что это, по их мнению, „одебиливание“ детей. Им не угодили не только прививки — им не угодили еще и безобидные звуки и какое-нибудь морфемное членение слова.

Чтобы иметь возможность быть против и скакать всадниками кривды с реющим плащом псевдонаук, им как воздух нужно, чтобы их заставляли что-либо делать. Отсутствие каких-либо преград для людей без прививок — это постулируемая ими благодать, но вместе с тем и смерть их активизму.

Именно поэтому я считаю, что самой верной стратегией для чиновников всех уровней является строго соблюдать закон о добровольности любых медицинских вмешательств и тщательно следить за своей речью, когда они дают комментарии СМИ. У меня есть гипотеза, что активной прослойки воинствующих антипрививочников ничтожно малое число, которым можно просто пренебречь.

Лучше обратить свое внимание на процессы, сопровождающие вакцинацию. Я об этом говорила в своем видеоролике год назад. Когда вся система устроена так, что не прививаться будут только истинно упертые противники вакцинации (а не те, кто отказался от прививки, потому что привиться по календарю сложно), то и необходимость как-либо бороться с ними отпадет.

#VNN_болтология

Хорошее выступление на TED канадского врача, о врачебных ошибках. Есть русские субтитры, не забудьте включить их (значок СС на экране)

https://youtu.be/iUbfRzxNy20

Спасибо за наводку на видео ВК-сообществу "Гастроэнтеролог-и-я"
https://vk.com/wall-151105280_762

​Насколько вредна колбаса? Стоит ли пить кофе? Что выбрать: сахар, сироп агавы или стевию? Я практикующий врач-диетолог, веду блог и читаю лекции о питании, постоянно сталкиваясь с вопросами о том, как еда влияет на здоровье, что полезно, а что вредно?

Ответы – в моей новой книге “Еда для радости. Записки диетолога”. Человеческим языком я рассказала о продуктах и питательных веществах, пищевом поведении и самое главное – об исследованиях питания. Я рассматриваю абсолютно все актуальные вопросы – от модных диет до переедания при дефиците сна, от кокосового масла до витамина D. Эта книга – не только о здоровом питании, но и о здоровых отношениях с едой.

Чтобы ответить на вопросы о питании, ученые десятилетиями наблюдают за здоровьем сотен тысяч людей. Моя книга опирается на лучшие и наиболее качественные из доступных сейчас данных. А если какой-то вопрос исследован недостаточно, я честно об этом пишу.

Мне кажется, что достоверная информация о питании нужна каждому. Если вы разобрались, как мозг и гормоны управляют аппетитом, вы сможете отделить физический голод от эмоционального, и съесть столько, сколько вам нужно. Если вы знаете, что глютен вреден лишь для людей с целиакией, вы не купитесь на рекламу безглютеновых продуктов. Представляя, чем опасен дефицит йода, вы выберете для своей семьи йодированную соль. Зная, что суперфуды – маркетинговый миф, вы не будете тратить деньги на продукты с экзотическими названиями.

Каждый день мне приходится решать те же вопросы касательно еды, что и вам, но с учетом своих профессиональных знаний. Думаю, что мои практические советы и лайфхаки вам пригодятся.

Еда – это не только калории и питательные вещества. Это часть культуры, основа идентичности, возможность получить удовольствие, а еще поле для открытий и самопознания. Печально, что с питанием связано столько страхов и предрассудков, но я надеюсь, что эта книга поможет вам выстроить более гармоничное пищевое поведение. Еда – для радости.

https://www.ozon.ru/context/detail/id/210192283/

https://www.labirint.ru/books/774990/

https://www.litres.ru/elena-valerevna-motova/eda-dlya-radosti-zapiski-dietologa/

Есть ли сейчас хоть один врач, неважно какой он специальности, которого не спрашивают в режиме 24/7 о лечении ковида все его родственники, друзья, пациенты и все остальные, добывшие контрабандой его личный телефон?

Уровень недоверия населения к врачам сейчас высок, уровень тревоги - ещё выше, поэтому люди предпочитают уточнять информацию "у своих", "проверенных" медиков, даже если эти доверенные с ковидом обычно не работают.

Напоминаю, что платный и крутой справочник UpToDate держит весь раздел о COVID-19 в бесплатном доступе, и постоянно обновляет свои статьи при появлении новых результатов исследований. Статьи очень лаконичны, информативны, и удобно разбиты на темы, читать их куда легче чем громоздкий гайдлайн IDSA, или чем отечественные Временные методические рекомендации, не говоря уже о том, что последние далеко не во всем соответствуют мировым подходам.

Поэтому рекомендую коллегам для поддержания своих знаний и советов на высоком профессиональном уровне, регулярно читать аптудейт. Да и пациентам рекомендую, все равно же будете гуглить, так хоть выбирайте качественные источники.

За стартовую можно взять статью "Ковид-19, лечение взрослых пациентов в амбулаторных условиях"
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults
А уже из нее можно выходить на частные случаи, в шапке есть ссылки на остальные статьи (а если заболел ребёнок? А если беременная? А если человек с психическим расстройством? А если человек с пересаженным органом? и др)

Разумеется, справочник адаптирован под американскую модель медицины, но терапевтические и диагностические моменты должны быть одинаковы во всех странах. В статьях также много классных ссылок, таблиц, алгоритмов и пруфлинков. Если открывать ссылки через браузер с автопереводчиком, то до 90% текста понятно без словаря.

Например, это мне понравилось из ссылок в статье:

Лос-анджелесская шкала самооценки пациента с подозрением на COVID-19
https://covidassessment.org/
(Заполняете тест, получаете базисные рекомендации по лечению и срокам изоляции)

Канадская шкала самооценки пациента с подозрением на COVID-19
https://bc.thrive.health/covid19/en

Напоминаю, что главная мысль всех адекватных руководств по ковиду в том, что 80% всех заболевших будут болеть легко, не потребуют никакого лечения, и поправятся без осложнений. А вот как понять что пора все же активно вмешиваться в естественное течение болезни, как вмешиваться, как избегать заражения других, когда вернется обоняние, как реагировать на отрицатальный тест на ковид при явных симптомах ковида, как понять что пора в стационар и тд - в статье.

PS не забывайте о возможности психогенной одышки ("психосоматической", из-за тревожного расстройства и давления информацией, а не из-за поражения легких коронавирусом), в том числе у пациентов с подтвержденным ковидом. Я с таким уже столкнулся. Подозревайте психогенную одышку, даже при отсутствии других признаков панических атак, если уровень одышки явно не соответствует объективным данным (сатурация слишком хороша, цианоза нет, физическая активность подозрительно высокая и тд).

И ради бога, не считайте таких пациентов симулянтами, они по-настоящему страдают от этой одышки, просто ее причина не в поражении лёгочной ткани, а во временном психическом нарушении, и лечить ее надо не кислородом в ковидарии, а у психиатра и/или психолога. Это НЕ СТЫДНО!

Магнитотерапия, электрофорез, грязевые ванны, соляные пещеры и прочие методы, которые в России называют физиотерапией, наверное, коснулись более-менее каждую семью. Самое обидное, что в подавляющем большинстве случаев это всё не имеет доказанной эффективности или имеет доказанную неэффективность. Вы бы видели российские исследования, в которых изучались эти методы, — просто слёзы. А за грязевые вагинальные и ректальные тампоны, если честно, хочется применять насилие. Подробнее об этом аде здесь: nplus1.ru/material/2019/06/13/sovietphysio.

https://www.facebook.com/notes/сергей-бутрий/частые-вопросы-о-детских-зубах-в-возрасте-от-0-до-2-лет/2371460519578439/
https://vk.com/@dr.butriy-chastye-voprosy-o-detskih-zubah-v-vozraste-ot-0-do-2-let

Микропост о лактационном мастите

Мне казалось, я уже писал об этом, но сегодня хотел дать пациентке ссылку, и поиском по своему блогу не нашел. Сил писать полноценный пост нет, перед отпуском накрыло усталостью и апатией. Просто полезные ссылки.

Ссылки из переписки с пациенткой (см скрины):
https://www.drugs.com/breastfeeding/amoxicillin-and-clavulanic-acid.html
https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/fch_cah_00_13/ru/

Русский:
https://lllrussia.ru/povtor-mastity/
http://akev.info/voz/11332-mastit-prichiny-i-vedenie
http://akev.info/stati-dlya-mam/10067-problemy-s-gv-chto-delat/10048-79818112
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=98716
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=1454366#post1454366

Английский:
https://www.nhs.uk/conditions/mastitis/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/mastitis/symptoms-causes/syc-20374829
https://www.webmd.com/women/guide/breast-infection
https://www.breastfeeding.asn.au/bf-info/common-concerns%E2%80%93mum/mastitis
https://www.aafp.org/afp/2008/0915/p727.html
https://emedicine.medscape.com/article/2028354-overview

У автора текста о генериках есть свой Телеграм-канал, я подписался. Репост сделать не получилось, поэтому просто дам ссылку: @meta_ph

Интересная статья о плохих (а они бывают и хорошими) дженериках

https://www.facebook.com/notes/равиль-ниязов/про-индийские-и-китайские-генерики-пересказ-журналистского-расследования/2505293616226356/

ература в комнате, казалось, упала на пару градусов, и Хьюго с трудом сдержался, чтобы не вздохнуть, обреченно закатив глаза. Очевидно, он уже не в первый раз сталкивается с подобным.
«Знаете, абрикосовые косточки содержат цианид, – сухо ответил он. – Смертность от бледной поганки составляет пятьдесят процентов. Натуральное – не значит безопасное. У меня в саду есть растение, под которым если просто посидишь десять минут, то непременно умрешь». Дело сделано: пузырек с капсулами летит в мусорное ведро.Позже за колоноскопией я поинтересовался у него, что это за растение такое. "Кувшинка"

Адам Кей "Будет больно" https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2038941499497011&id=100001435419817

Вторая цитата, из книги "Ни кошелька, ни жизни" - на скриншотах под постом
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2116642175060276&id=100001435419817

О двойных стандартах пациентов к лекарствам

Осматриваю ребенка трех лет с упорным, рецидивирующим несколько месяцев, кандидозным перианальным дерматитом (кому интересно https://medspecial.ru/for_doctors/149/15572/), назначаю дифлюкан на 2 недели (кому интересно https://www.drugs.com/dosage/fluconazole.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Oral_Thrush). Мать сильно переживает за побочные эффекты флюконазола, переспрашивает точно ли без этого не обойтись: "Я всегда очень боюсь антибиотиков, почти их не использую, а моя сестра, которая имеет медобразование и работает медпредставителем, сказала мне что противогрибковые это еще хуже и токсичнее, чем антибиотики". Пока ничего необычного, нормальные опасения; рассказываю что любое лечение приносит вред, что оно оправданно когда ожидаемый вред от лечения не превышает вред от болезни, и тд.

Но сразу после этого та же самая мама говорит, что та же самая сестра-медпред посоветовала ей натуральный, безопасный и эффективный препарат с айхерба, который является прЕбиотиком, стимулирует рост нормальной флоры, которая вытеснит кандиду из кишечника - одобряю ли я его? Я говорю нет, я не знаком с этим препаратом, он не является лекарством вовсе, и в целом в этой ситуации мне не нужны дополнительные пребиотики.

Через несколько минут мама показывает мне еще один препарат на смартфоне, который является прОбиотиком, и буквально выпрашивает у меня его назначение. Я снова повторяю, что в этом нет необходимости и отказываю, но она настаиват: "Это же просто полезные бактерии, почему бы их не пропить, от них столько пользы! Неужели к ним нет совсем никаких показаний?!" Я отвечаю, что есть консенсус Всемирной организации гастроэнтерологов о пробиотиках и пребиотиках, в нем самым подробнейшим образом разбираются все имеющиеся на данный момент доказательства эффективности этих препаратов, что он переведен на русский язык и мама может с ним ознакомиться в любое время http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/probiotics-and-prebiotics-russian-2017.pdf Также я замечаю ей, что она крайне настороженна к настоящим лекарствам и их побочным эффектам, но совершенно не учитывает, что побочные эффекты могут быть и у биодобавок - на которых она сейчас настаивает; это разделение на "химические" и "натуральные" лекарства - очень искусственное и в корне неверное, оно выгодно только маркетологам БАДов.

Ок, перешли на другие темы, но очень быстро мама снова спросила о другом препарате с айхерба и тоже почти уговаривала меня его назначить. Когда я указал что она повторяется, что мы это только что обсудили, что эти препараты не имеют доказательств эффективности, и возможно не безопасны - она парировала так: "Список побочных эффектов флюконазола занимает четверть инструкции, а в этом препарате их совсем не указано".

Серьёзно? Это правда нужно объяснять, тот факт что длина перечня побочных эффектов напрямую коррелирует с изученностью препарата? Дорогие мои, чем же айхерб заслужил ТАКОЕ доверие с вашей стороны? Не доверяете лекарствам и медицине Ок, имеете право, но будьте же вы последовательны, не доверяйте альтернативной медицине ЕЩЕ БОЛЬШЕ!

...Я уже писал о синдроме Стивенса-Джонсона, который развился на "натуральный травяной препарат от глистов" и чуть не убил ребенка, напоминаю:
https://vk.com/wall-141911698_960
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1721434434581054&id=100001435419817

Приведу еще две цитаты из двух классных книг:

12 ноября 2004 года, пятница
Анализ крови пациентки показал, что ее кровь сворачивается слишком уж шустро без какой-либо явной на то причины. Немного подумав, Хьюго в конечном счете во всем разобрался. Чтобы побороть беспочвенную тревогу, женщина принимала биодобавки, которые покупала в местном магазине здорового питания. Хьюго объяснил ей (и если уж быть честным, то заодно и мне), что входящие в них вещества препятствуют нормальной биотрансформации варфарина и если она перестанет их принимать, то свертываемость крови, скорее всего, нормализуется. Она была крайне изумлена.«Я думала, тут просто травы – как они могут быть вредными?»
От слов «просто травы» темп

В России по-прежнему нечем прививать от полиомиелита, или Обещанного три года ждут

Ситуация настолько острая, что родители (!) начали обращаться к власти с инициативами и требованиями. Из районов приезжают двухлетние дети, которые получили все остальные положенные прививки, но так и не дождались ни одной вакцины против полиомиелита.

https://ivteleradio.ru/news/2019/06/10/problemu_deficita_vakciny_ot_poliomielita_v_ivanovskoy_oblasti_dolzhny_reshit_k_oseni_

Всё это на фоне тревожных предупреждений ВОЗ
https://vk.com/wall-141911698_1609
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2084493371608490&id=100001435419817

Ранее писал о проблеме тут
https://vk.com/wall-141911698_1925
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2231585333565959&id=100001435419817

https://vk.com/wall-141911698_751
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1635219739869191&id=100001435419817

https://vk.com/wall-141911698_449
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1533400683384431&id=100001435419817

правляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:

- с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);

- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

- увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

- с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более;

- при везикулонекротической реакции и лимфангите.

5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=3566

III) Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях. Клинические рекомендации. 

Лучше прочесть целиком:

http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_4.pdf


PS Смотрите также мой старый пост о скрининах на туберкулез

https://vk.com/wall-141911698_699
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1623893521001813

e.ru/news/prokuratura-ne-puskat-detej-v-sadik-v-shkolu-bez-proby-mantu-nezakonno/ 

Круто, да? Это положение дел плохо с обеих сторон: 

а) и потому, что дети из неблагополучных семей (да и из благополучных, но с факторами риска), которые могут принести туберкулез в садик/школу - могут бесконечно долго отказываться от скринингов, с покерфейсом динамить врачей и администрацию учебных заведений, совершенно безнаказанно

б) и потому, что обычные законопослушные семьи довольно регулярно попадают на этот "перестраховочный конвейер", вынуждены откладывать вакцинацию, нервничать, отпрашиваться с работы и ходить в неприятное для них место (тубдиспансер), при этом видя, что по закону это было не обязательно, но раз попался - терпи. Все это катализирует недоверие врачам и желание спрятать ребенка от всех скринингов и профлактических процедур, по совершенно понятным причинам. 

Это надо менять. Но что делать родителям прямо сейчас, пока этот конвейер действует? У меня нет ответа. Наверное, до первого попадания на конвейер, следует быть законопослушным и выполнять обычные рекоментации. Но если вы разок попались и видите, что у вашего ребенка всегда "плохая Манту", то наверное меньшим злом будет сразу выбирать альтернативные варианты: с 5 лет диаскинтест, а до тех пор тесты IGRAs (Interferon-Gamma Release Assays, то есть квинтифероновый или T-Spot тест, которые довольно недешевы для ежегодного скрининга, но зато гораздо надеждее Манту и диаскинтеста https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/igra.htm) или рентгенограмму легких раз в 2 года, как обещала наша омбудсвумен: https://tass.ru/obschestvo/4125510 

В любом случае, не будет лишним изучить ссылки из этого поста, знать правила интерпретации кожных тестов, изложенные в действующих руководящих документах, и не стесняться задавать вопросы врачу, если он явно перестраховывается, нарушая эти правила. 

§§§§§

Итак, самые важные цитаты: 

I) Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"; раздел 5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики

С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;

- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;

- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:

- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);

- о результатах туберкулиновых проб по годам;

- о контакте с больным туберкулезом;

- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;

- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;

- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);

- заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии

http://www.interlabservice.ru/upload/medialibrary/faf/ПРИКАЗ%20N%20109%20от%2021%20марта%202003%20г.%20О%20совершенствовании%20противотуберкулезных%20мероприятий%20в%20Российской%20Федерации.pdf 

II) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.2.3114-13 от 22 октября 2013 г. N 60 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"

5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином - проба Манту- ставят 1 раз в год независимо от результата предыдущих проб.

5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:

- детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;

- детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;

- детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

- ВИЧ-инфицированным детям.

5.6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на

Еще раз о скринингах на туберкулез (пробе Манту, диаскинтесте и др) 

Давно обещал пациентке написать этот пост, очень просила; сегодня несколько пациентов из записавшихся на прием не смогли прийти, пока сидел без дела - решил-таки написать. Ребенка моей пациентки в этом году направили к фтизиатру с папулой 10 мм после очередной пробы Манту. В прошлом году папула от Манту была такой же, 10 мм. Фтизиатр провела диаскинтест и дополнительные анализы - все в норме, но поставила на учет, дала медотвод от прививок на полгода, и велела повторить Манту через 4 месяца. 

Мама пришла от фтизиатра домой, села за компьютер, нагуглила/прочитала регламентирующие документы и поняла, что оба доктора (и педиатр и фтизиатр) поступили необоснованно перестраховочно, что документы такую тактику не рекомендуют. Ответ на вопрос, почему пациенты могут прочесть санпины и клинреки, а врачи нет - остаётся открытым. А вопрос, почему в России врачи так склонны перестраховываться и гонять пациентов по множеству анализов-консультаций-перепроверок - имеет простой ответ: потому что врачей сильно прессуют опричники-бастрыкинцы, и дальше будет только хуже. 

Работа над ошибками: 

1) папула 10 мм сама по себе не является поводом для направления к фтизиатру, только папула больше или равная 12 мм. Если бы в прошлом году папула была 4 мм, то 10 мм в этом - это нарастание за год на 6 мм, его нужно направлять, да. Но этого нет, в том году она тоже была 10 мм. 

Читаем клинические рекомендации, там все четко: 

По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей: 

- с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более); 
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

- с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

- с гиперергической реакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротические реакции и/или лимфангит; (самый опасный вариант, железобетонное показание к осмотру фтизиатром; - примечание моё)

- с сомнительными и положительными реакциями на АТР (диаскинтест; - примечание моё).

http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_4.pdf

2) Ладно, фитизиатр получила ребенка с недостаточно подозрительной пробой, и не развернула с порога. Ладно, решила перестраховаться, провести рентгенограмму легких и диаскинтест. Ок, провела, все в норме. Ну хоть теперь-то успокой маму и отпусти с миром? Нет, еще визит, через 4 месяца. Зачем, какой документ это регламентирует? Давайте тогда каждый месяц к фтизиатрам ходить, так что ли? 

3) Фтизиатр не имеет права давать медотводы от прививок, кроме БЦЖ (только рекомендовать), и уж точно не по такой причине. 

Вообще, в России в последние годы с кожными скринингами сложилась весьма парадоксальная ситуация. Следите за руками: если ребенку была проведена проба Манту или диаскинтест, то родители ОБЯЗАНЫ посетить фтизиатра не позднее чем за месяц. Цитата: "5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации." https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=3566  Но при этом, родители имеют право полностью отказаться от кожных проб, и им за это ровным счетом ничего не будет, цитата: "Действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от пробы Манту или от проведения флюорографического обследования,  также не предусмотрены дополнительные осмотры специалистами не привитых детей, сдача дополнительных анализов и прохождение дополнительных процедур" https://www.miloserdi

но "умри но корми" - не наш метод.