Заметки детского врача. Страница 19

упорным/осложненным опрелостям https://medspecial.ru/for_patients/7/25873/ , болям при дефекации, выпадению кишки https://facebook.com/story.php?story_fbid=1768756019848895&id=100001435419817 и тд; либо сопровождающийся очевидными симптомами болезни (кровь в стуле, тенезмы, интоксикация, лихорадка и тд).

В большинстве случаев острой диареи вопрос "диарея ли это?" не возникает ни у родителей ни у врача, так как ухудшение стула внезапное, очевидное и кратковременное (на пару дней- недель, не более). Если острая диарея затянулась более 2-4 недель и явно нарушает здоровье - это уже хроническая диарея, она же рефрактерная или пролонгированная, тут тоже вопросов мало, есть вполне четкие гайды по диагностике и терапии пролонгированной диареи, например https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/. Но как быть, если у малыша диарея есть, и она уже не укладывается ни в острую (слишком долго тянется), ни в рефрактерную (слишком мало нарушает самочувствие, хоть и длится месяцами), ни в норму (что нормального в кашицеобразном стуле 3-10 раз в день, приводящем к упорным опрелостям?), что врачу делать тогда? Знакомьтесь, вот это и есть toddler's diarrhea.

*

Коротко о ней можно почитать тут
https://www.rileychildrens.org/health-info/toddlers-diarrhea
https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/chronic-diarrhea-children/symptoms-causes
https://www.mottchildren.org/posts/your-child/toddlers-diarrhea

Подробно тут
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/
https://pedsinreview.aappublications.org/content/33/5/207 (фуллтекст через сайхаб)
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-diarrhea-in-children-greater-than6-months-in-resource-rich-countries (платный доступ, или пираты)

Вот эта функциональная диарея и есть пример того, чему нас совсем не учили в медвузе: это не конкретный диагноз, который ты никак не можешь поставить только потому что не смог вспомнить нужный анализ - это диагноз, который требует от тебя исключить все тяжёлое, успокоить семью и просто ждать когда ребенок поправится сам.

*
Что же делать родителям, столкнувшимся с диареей малышей? Особенно тревожным перфекционистам! Они-то еще меньше готовы к "неопределенности", к выжидательной тактике - они идут к врачу с непоколебимым запросом на "чтобы нашел причину и вылечил", и на меньшее часто не согласны.

1) найти врача, который знаком с диагнозом "диарея малышей", или хотя бы в принципе допускает наличие в природе расстройств, суть которых неясна медицине, риск серьезного вреда от которых минимален, которые неудобны но не опасны для ребенка, и скорее всего, просто пройдут с возрастом
2) обсудить с ним минимум обследований на старте, и минимальный чекап на будущее - которые достаточны для исключения "больших болезней"
3) обсудить с ним
а) симптоматическое лечение ребенка (как убрать небольшие но неприятные симптомы, раз избавиться от расстройства полностью пока невозможно) и
б) красные флаги (симптомы, появление которых будет намекать что это все же что-то более серьезное, чем временное функциональное расстройство), и в какие сроки, при появлении красных флагов, вам следует вернуться к педиатру.

При диарее малышей красными флагами будет считаться:
- прогрессирующая потеря веса или отсутствие прибавок, ведущие к гипотрофии (см мои посты про FTT и ARFID)
- регулярная кровь в стуле
- боли в животе острые, заставляющие вызывать скорую, или хронические, мешающие сну и/или повседневной деятельности
- любые другие дополнительные симптомы, типа сыпи, рвоты, отеков, лихорадки и тд.

4) Обсудить с ним изменения образа жизни, которые могут ослабить, или хотя бы не усугублять симптомы расстройства (при диарее это небольшие изменения в диете, типа ограничения фруктовых соков, см ссылки выше)

5) Набраться терпения, смириться с неопределенностью жизни, с несовершенством медицины и человеческого тела, не пропадать из поля зрения вашего педиатра слишком надолго, и спокойно жить дальше.

Этот алгоритм универсален, он подходит для любого другого функционального расстройства.

Пост о функциональной хронической диарее малышей (chronic nonspecific diarrhea of childhood, "toddler's diarrhea")

Есть много тем и навыков, которые я недополучил в alma mater, и был вынужден понимать уже на личных ошибках - общий уровень обучения был низким, подготовка была оторванной от реальной практики, когда закончил институт и начал работать на участке - это полностью соответствовало выбрасыванию ребенка из лодки за борт со словами "жить захочет - научится плавать". Но одним из самых болезненных пробелов в моих знаниях было полное отсутствие подготовки к синдромальным диагнозам, и подходу к функциональным расстройствам, неспецифическим и хроническим отклонениям (то есть таким, когда симптомы есть а поражения органов - нет, не нужно их слишком долго искать, нужно только облегчать симптомы, следить за признаками больших болезней и ждать самопроизвольного выздоровления).

Нас учили четким клиническим диагнозам: астма, аппендицит, перелом, менингит, гемолитико-уремический синдром, реактивный артрит, целиакия - и все всегда к этому сводилось. Если на зачётах и экзаменах выдавали клинические задачи, то решение всегда было четким: только этот диагноз и точка, если у тебя несколько вариантов ответа, значит ты что-то упустил в описании задачи, что-то недообследовал. Но штука в том что в реальной практике ОЧЕНЬ много ситуаций, когда сколько ни сдавай дополнительных анализов, сколько ни обследуй и ни смотри в динамике - диагноз яснее не станет, скорее всего это функциональное расстройство которое пройдет само, но может и ранняя стадия / атипичное течение "большой" болезни. И вот к этому никто из молодых выпускников-педиатров вообще не готов, да и многие опытные педиатры упорно пытаются свести все к простому объяснению, подгоняя факты под понятные им, но устаревшие и косные модели.

К таким "функциональным расстройствам", например, относится субфебрилитет (LGF) - имеет ребенок повышение температуры до 37.7 месяцами, и что хочешь то и делай с ним, можешь обыскаться первопричину - не найдешь; на русском алгоритмов нет, англоязычные гайды в России нелегитимны. Любое функциональное расстройство, любая "случайная находка", любое "клинически незначимое отклонение в анализах" может оказаться первым звоночком большой болезни, а может (на три порядка вероятнее) вообще ничего не значить. И как хочешь, так и балансируй на этом канате. Недообследуешь, пропустишь - будешь виноват перед пациентом, своей совестью, судом. Переобследуешь, свалишься в defensive medicine - популяризаторы медицины обзовут тебя "врачом, действующим не в интересах пациента", и "врачом, не признающим неопределенности" https://t.me/namochimanturu/1786 и будут советовать сменить тебя на нормального :-) Все как у Высоцкого: "Посмотрите, вот он без страховки идет..." (с)

Вот к таким, функциональным расстройствам относится и "диарея малышей", о которой этот пост. Простите за столь длинное вступление.

***

...Для начала давайте определимся, что такое вообще диарея у детей первых месяцев/лет жизни? У них ведь частый кашицеобразный или даже водянистый стул может быть и в норме. Где граница, после которой начинается именно диарея?

Цитата
The general evaluation and diagnostic approach to infants with diarrhea is outlined in Figure 1. Diarrhea in infancy is difficult to define based on stool frequency or consistency, as the normal range for these parameters can vary greatly. A more reliable measure is stool weight or volume, with diarrhea defined as a stool volume of >20 g/kg/d. From a practical standpoint, the presence of diarrhea can be inferred by the deviation from the daily stool pattern and by the level of dehydration and severity of electrolyte abnormalities.
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(18)30440-2/fulltext

То есть, диарея это не просто частый стул, это стул объемом более 20 гр/кг/день (вычисляется суточным взвешиванием использованных подгузников, минус их сухой вес, и минус примерный диурез), ведущий к обезвоживанию в краткосрочной перспективе, и/или потере веса в долгосрочной перспективе, а также к электролитным нарушениям,

Ну должна же быть от тотальных самоизоляции, масочного режима и повышенной гигиены - хоть какая-то польза вне контекста пандемии. Не один ведь коронавирус передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем.

1) Европейская вспышка кори, с которой не могли справиться мягким уговариванием родителей на прививки, подавлена жесткими карантинными мерами, как побочный эффект, между-делом-заодно.
https://www.facebook.com/detinf.rus/posts/3573660262688554

2) Впервые за страшноподуматьсколько лет в январе в России не превышен эпидпорог по гриппу
https://ria.ru/20210115/gripp-1593150761.html
https://tass.ru/obschestvo/10466859/amp
Прививки, как мне кажется, сыграли в этом очень второстепенную роль (вряд ли в этом году охват принципиально увеличился, по сравнению с прошлыми годами), решающую роль все же играют именно карантинные/гигиенические меры, ИМХО.

3) Думаю, многие другие инфекции сейчас пойдут на спад, особенно антропонозные. Думается мне, человечество выйдет из этой пандемии с принципиально другим подходом к личной/общественной гигиене.

Отделения травматологии и ортопедические/хирургические стационары переполнены детьми, получившими тяжелые травмы на ватрушках.

https://www.ivanovonews.ru/reports/1063661/
https://www.facebook.com/groups/filatovskaya.ru/permalink/3927522043949003/
https://t.me/r_chp/9836

Интересно что люди, отказывающиеся от вакцин потому что они могут навредить их детям, тоже покупают ватрушки и катают на них своих детей. "С моим ребенком такого не случится" работает почему-то только в сторону ватрушек. Это все что вам нужно знать об умении большинства людей адекватно оценивать риски.

Пост о слепом доверии авторитетам, или Спутник неНЕживая вакцина, а Бутрий не рекомендует Керре

Утро началось с массовых упреков в личку. В прошлом посте, и ранее в комментариях, я назвал все российские вакцины от коронавируса инактивированными/неживыми, ошибочно считая что векторная вакцина - вариант инактивированной (раз не может реплицироваться в человеке). Мне указали что я ошибаюсь, проверил, к сожалению они правы: векторная - все же ближе к живым, модифицированный аденовирус ведет себя как живой: заражает клетки, заставляет их синтезировать свои белки и тд, нет только сборки и размножения вирусных частиц.

Почему это важно? Потому что когда мы говорим о перспективах расширения категорий населения которым разрешены эти вакцины - мы опираемся на общие правила для вакцин, которые говорят, в частности, “живые нельзя беременным, а инактивированные можно”. Поэтому Спутник V сейчас нельзя вводить беременным, и скорее всего будет нельзя в будущем. А остальные две (ЭпиВакКорона, и вакцина центра им. Чумакова) неживые, их пока официально нельзя беременным, но скорее всего, в будущем их доисследуют и разрешат. Спасибо всем кто указал мне на мою ошибку, особенно тем, кто сделал это корректно.

...Мы все склонны слишком верить авторитетам. Это экономит нам силы и в целом это неплохо, но надо понимать что ошибаться могут все, и не забывать о критичности.

Небольшие разборы различий российских вакцин
https://www.vesti.ru/article/2473446
https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/news/20200913-1523.html

***
Некоторое время назад я опубликовал пост с цитатами из книги Натальи Керре, которые были очень созвучны моим собственным мыслям
https://vk.com/wall-141911698_2711
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2953868574670961
После того поста мне стали писать, мол, Наталья много чего мракобесного пишет, зря вы ее похвалили. Я пропускал это мимо ушей, так как надеюсь на критичность своих читателей, а не на их слепую веру мне. И вот сегодня снова наезд за "родители отказываются от хорошего лечения в пользу шарлатанских методик Керре, а мотивируют это тем что ее даже Бутрий рекомендует". В качестве примера привели эту ссылку, там действительно написана глупость https://vk.com/wall19501132_43897 На эту тему есть мой старый пост: https://vk.com/wall10208768_2478

До поста о книге Керре я не был на нее подписан в соцсетях, не отслеживаю ее и сейчас. Проверить каждого специалиста, и поручиться за него, до того как решусь опубликовать его материал в свой блог - слишком трудоемкая задача, я ее не потяну. Так что давайте договоримся, что вы не будете слепо верить человеку только за то что я его похвалил. И мне слепо верить не будете.

PS - Слушай, говори только правду, почему звёзды загораются?
- Ты понимаешь, на этот вопрос коротко ответить очень сложно. Я много не знаю, чтобы объяснить.
- (огорченно) Аааа, а я думал, ты всё знаешь.
- Нет. Пошли, поговорим по дороге.

(с) Приключения Электроника

Вопросы "вводить ли прививку от коронавируса?" сыпятся как из рога изобилия, горшочек не вари. Всем вопрошающим теперь буду давать ссылку на этот пост.

Я думаю да, вводить.

Аргументов "за" много, у меня не было сил писать и систематизировать их, но лента принесла утром интересное видео, в котором некий политик Кац неплохо все систематизировал за меня. Я послушал ролик, и в целом он мне понравился. Режет слух многократно повторяемое слово "ставить", и множество мелких недочётов в тексте, но крупных ошибок я не нашел, примеры интересные, аргументы убедительные, нужно отдать должное - для человека без медицинского образования, получилась очень добротная работа на медицинскую тему.

Итак, всем, кому интересно мое скромное мнение, вакцину стоит вводить, и вот почему:
https://youtu.be/ykwe9SrL8RA

Тем, кому ролика не хватит, и нужно подробнее и профессиональнее - посоветую подписаться и читать материалы Ирины Якутенко https://t.me/kamenschiki и Ильи Ясного https://www.facebook.com/ilia.yasny они эксперты в этих вопросах, и много пишут о пандемии. Я - ни разу не эксперт в этом и высказываюсь иногда только потому что просят.

PS я стараюсь избегать политики и религии в своем блоге, это видео определенно превышает лимит политических высказываний, приношу извинения тем, кому это не понравится. Фактологическую часть ролика это не портит.

Иногда пишу для фонда Выход клинические случаи на тему детей с аутизмом в практике педиатра. Нисколько не считаю себя экспертом по РАС, особенно в сравнении с теми специалистами, материалы которых обычно публикует Выход, но фонду потребовался еще и ракурс педиатра, и клинические случаи - а их есть у меня.

https://autismjournal.help/articles/izuchenie-otdelnyh-keysov-sergey-butriy-pediatr

И конфеты, неформальные платежи, блат и прочие способы преодоления хамства нацелены как раз на установление личных, человеческих отношений, выхода из ролевой игры.
В этом смысле, нет никакой надежды на новое поколение, которое будет вести себя иначе в той же системе. Есть надежда на новое поколение, которое эту обесчеловеченную систему просто не поймет и сломает. Любая человечность ее ломает. Медленно, но верно.
https://www.facebook.com/artemy.okhotin/posts/10218573980248349
(см также обсуждение под постом)

Интересный, хотя и несколько поверхностный, текст вышел на Медузе о хамстве в медицине.
mdza.io/SsemRxDWbgQ

Проблема поистине бездонная, каждый из нас сходу может привести несколько примеров хамства от медработников. Приведу только один: однажды пациентка спросила у меня, кто из терапевтов нашей клиники наиболее мягок и этичен в общении? Она хочет "попытаться снова уговорить" своего пожилого отца прийти к терапевту, у него много проблем со здоровьем, гипертония, диабет, кашель, боли в суставах и др. Он много лет отказывался от визитов к докторам, потом наконец дочь его уговорила, они вместе пришли к терапевту другого частного центра, и врач сходу разразился вдохновенной тирадой про "сперва жирную задницу и живот отрастят, курят 30 лет, и к врачам не показываются, а потом за один визит от меня чего-то хотят, бараны тупые" и все, теперь отец будет помирать в муках, но к врачам не обратится - болезни для него менее мучительны, чем ощущение своей уязвимости перед "этим сопляком в халате". После этой истории я перестал считать максиму "хамство убивает" преувеличением.

Хамством в России пропитана не только медицина - все вокруг. Любой, получивший хоть какую-то власть, от маститого чиновника, до поднимателя шлагбаумов, обычно не упускает ни одной возможности нахамить тому, кто зависит от него. Я четко замечаю собственный страх перед хамством: я был готов не обращаться в поликлинику за больничным, поболеть дома, отсидеться за свой счет, лишь бы не соприкасаться с районной поликлиникой и не зависеть от нее ни в чем (но мое начальство настояло).

Ведя спор в интернете я стараюсь обращаться на вы, или даже на "Вы", чтобы подчеркнуть, что я уважаю собеседника ,и не просто хочу его унизить - а именно обсудить. И в обратную сторону - я не могу отучить многих своих пациентов звать меня по отчеству, мне гораздо комфортнее не носить холодный белый халат, и не дистанцироваться за отчеством, "доктор Сережа" меня вполне устраивает - это теплее и доверительнее. Эта необходимость напоминать собеседнику "я не собираюсь тебе хамить сейчас" - она рождается именно из обыденности хамства в нашей жизни, из того что люди его ждут друг от друга "по умолчанию".

***

...Комментарии коллег к этой статье - для меня интереснее самой статьи. Приведу их здесь полностью:

Онколог Антон Барчук
Отличный разбор "хамства" от коллег из Европейского университета. Формы хамства в медицине можно описывать бесконечно: вот заведующий на обходе при всех отчитывает ординатора, который не назначил что-то, вот этот же ординатор отчитывает пациента за то, что тот курил всю свою жизнь или набрал лишний вес, вот пациент сообщает врачу, что пожалуется куда следует, если ему не сделают то, что он просит, вот другой врач рассказывает пациенту, какой необразованный врач его до этого лечил. Вот опытный хирург кидает в сестру инструмент, который она не той стороной ему подала, а вот операционная сестра отчитывает молодого хирурга, за то, что тот медленно шьет. И есть четкое понимание, кто, в каких ситуациях и кому может хамить, а когда не может. При этом всегда есть медицинские сотрудники и пациенты, которые не отчитывают, не упрекают, не обвиняют, а помогают друг другу, и на этом контрасте хамство видно еще лучше.
https://www.facebook.com/anton.barchuk/posts/10225174329604214
(см также обсуждение под постом)

Кардиолог Артемий Охотин
Важный текст про хамство, в том числе в российской медицине. И комментарий от Антона Барчука важный. И я свое мнение добавлю, с которым я имел честь выступать на круглом столе, организованном авторами исследования в ЕУ.
Необходимым, хотя и не достаточным, условием хамства в медицине, на мой взгляд, является деперсонализация. Врач или медсестра общаются с пациентом не как личности, а как представители системы, больницы, отделения, профессии. Так устроено (пост)советское здравоохранение, это его базовый принцип: лечит система, незаменимых нет. Поэтому так важно иметь имя, представляться, знакомиться с пациентом. Человеку с именем труднее хамить, в обе стороны. А "мамаше", "больному", "доктору", "врачихе", "сестре" хамить просто.

Пост-напоминалка о холодовом панникулите

На центральную Россию идут морозы, ближайшая неделя будет очень холодной - а значит многие малыши скоро отморозят свои щечки и вторые подбородки. В этих местах у них возникнет покраснение на коже, а в толще жировой ткани под этим покраснением появится слабоболезненное уплотнение, и будет упорно держаться 2-3 недели. И хотя беспокойства малышу оно доставлять не будет, это уплотнение будет пугать родителей - напоминая им аллергию, и врачей - напоминая им гнойные заболевания подкожной клетчатки, а значит родители и врачи будут мучать младенцев диетами, антигистаминными, спиртовыми компрессами, антибиотиками, примочками с димексидом и тд и тд, будут тратить деньги, нервы и комфорт детей ради утоления собственной тревоги. А детали своих тревог и экзекуций будут выкладывать в родительские чатики. И только вы, мои мудрые подписчики, будете знать что происходит, отговаривать их от лечения и кидать им ссылку на этот пост. Потом поймете, что это бесполезно, что если человек твердо решил лечиться, то его никакая медицина не переубедит - и махнете рукой. :-)

https://vk.com/wall-141911698_1602
https://facebook.com/story.php?story_fbid=2077986745592486&id=100001435419817

Дорогие мои, в закрепленных постах ВК и ТГ, в ключевом посте "Все обо мне" на ФБ, есть информация где и как вы можете получить мои очные/заочные консультации, и четко указано что в личке я не консультирую. Любой вопрос это консультация. Черпать общую информацию можно из блога, но получать конкретные рекомендации - только на официальной (то есть со взаимными обязательствами) консультации, и никак иначе. Уважайте личные границы.

PPS Моя любимая претензия на отказ консультировать в личке звучит как "что вам трудно что ли, от вас потребуется всего пять минут?!" Всегда вспоминается ответ великого Пикассо: "Нет, для этого потребуется вся моя жизнь" (простите за слишком дерзкое сравнение).

Мне, как педиатру, видится здесь большое поле для злоупотреблений, потому что:
1) Из-за размытости критериев диагностики, при должном "усердии" можно "найти" отклонения вплоть до каждого второго младенца, вот вам негативный пример явной гипердиагностики
https://gmaa.co.za/cranial-deformities/
2) Знаменитое британское исследование шлемов не показало их эффективности
https://www.bmj.com/content/348/bmj.g2741
И хоть потом были и более оптимистичные исследования - осадок остался
3) Стоимость курса лечения шлемом весьма приличная, от 120 000 р сам шлем, плюс регулярные консультации ортопеда, плюс немалые бытовые неудобства ребенку и семье, создаваемые шлемом
4) В моем распоряжении имеются скриншоты переписки, где доктор частной клиники, занимающейся изготовлением таких шлемов и лечением ими, склоняет мать к их использованию при весьма умеренной деформации, в возрасте 3 месяцев жизни (то есть до вертикализации ребенка). Я часто шучу, что в педиатрии самое сложное - успеть что-нибудь назначить, пока ребенок не выздоровел сам (в смысле в педиатрии очень много самопроходящих болезней, их не надо лечить). В данном случае это выходит вовсе и не шутка.

Каковы же выводы (мои субъективные, не более):

При обнаружении у младенца позиционной деформации черепа педиатру нужно:
1) исключить краниосиностоз, если не может исключить - отправить к нейрохирургу и/или ортопеду, они решают нужна ли визуализация (МРТ/КТ) и операция
2) исключить патологические и управляемые причины плагиоцефалии (кривошею, ошибки родителей в укладывании и др)
3) дать советы по изменению положения тела
4) успокоить, сказав что в большинстве случаев после вертикализации это начнет проходить, и пройдет полностью или частично к 2 годам
5) сделать акцент на чисто косметическом дефекте, отсутствии вреда для здоровья (тут следует сделать оговорку, что когда позиционная деформация так сильна что глаза посажены с сильно разной глубиной - это может нарушать бинокулярность зрения и вести к косоглазию; но при ТАКОЙ степени деформации лица речь о выжидательной тактике обычно не ведет никто, тут уже точно либо шлем либо операция, даже без краниосиностоза)
6) информировать о наличии такого метода лечения как ортопедический шлем, сообщить о противоречивых данных о его эффективности, высокой стоимости и других минусах, и доступности только в самых крупных городах
7) если после того как ребенок сядет/поползет не начнется положительная динамика - пересмотреть диагноз (ТОЧНО не пропускаем краниосиностоз??) и настойчиво рекомендовать консультацию ортопеда и рассмотреть вариант шлема, так как косметический дефект может быть выраженным и приводить к психологическим и социальным проблемам в будущем.

Не забывайте фотографировать голову младенца с трех взаимоперпендикулярных ракурсов раз в месяц, чтобы отслеживать динамику более объективно.

PS Сегодня я получил в личку очередную "простыню" с описанием тревог матери по поводу позиционной деформации черепа, фотографий ребенка, скриншотов переписки с ортопедом и др, которая заканчивалась такими словами: "Я понимаю, что вы не даете онлайн консультаций, но прошу можете ли подтвердить или опровергнуть брахицефалию у нас, а так же какое же все таки необходимо лечение шлем или массаж? И возможно посоветуете к кому можно обратиться?"

Я регулярно получаю такие запросы, мол, мне не нужна консультация, только скажите нужна ли операция, если да то где, если нет то как лечить. Мне не нужна консультация, просто возьмите на себя труд вникнуть в нашу ситуацию, принять сложное решение, дать рекомендации, и нести потом ответственность за риски такого решения/рекомендаций (как минимум, репутационные риски), а еще ответить на вопросы заодно. Так вот сообщаю вам: это и есть консультация.

Пост о позиционных деформациях черепа младенцев

Частый повод для беспокойства молодых родителей - это асимметрия головы ребенка первых месяцев жизни. Этот вопрос регулярно задают при осмотре в кабинете (даже родители детей с идеальной формой головы), этот вопрос нередко присылают на заочные консультации или просто в личку (на последнее я никогда не отвечаю, напомню).

По данным одного из исследований, частота позиционной деформации черепа в возрасте шести недель жизни составляла 16% от всех младенцев, а в 2 года самопроизвольно снижалась до 3,3% https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15466093/ Это дает нам два важных факта, которые мы должны помнить, говоря о позиционных деформациях черепа у младенцев:
1) это встречается довольно часто, примерно у каждого девятого малыша
2) это почти всегда улучшается или полностью проходит к 2 годам жизни
...ну и важно упомянуть 3) это только косметический дефект, никакого вреда мозгу или другим органам от него нет.

Когда педиатр смотрит таких детей, его главная задача - не пропустить краниосиностоз (он же краниостеноз), то есть преждевременное сращение костей черепа, писал о нем немного тут:
https://vk.com/wall-141911698_544
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1563698817021284
Это важно потому что краниосиностоз требует своевременного направления к нейрохирургу, и часто требует операции на костях свода черепа; чем позднее ребенок попадет на операцию, тем тяжелее ее перенесет, и тем хуже результаты коррекции.

Но что делать, когда родничок и все швы открыты (краниосиностоза нет), а голова явно асимметрична? Тут начинаются противоречия между педиатрами и ортопедами. Педиатры склонны успокаивать что это не проблема, обещать что пройдет само с возрастом, давать советы по более частому выкладыванию на "нелюбимую" сторону головы - и все, больше не делать ничего. Я тоже педиатр и тоже считаю/советую именно так. И у меня есть для этого основания, это общепринятая тактика в странах с развитой медициной:

КОЛЛЕГАМ
Минимум знаний для педиатра
https://pediatrics.aappublications.org/content/128/6/1236
Поподробнее тут
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5624275/
https://www.medscape.com/viewarticle/826474
Пример-алгоритм действий педиатра:
https://www.aafp.org/afp/2003/0501/p1953.html

ПАЦИЕНТАМ:
https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Positional-Plagiocephaly
https://www.mottchildren.org/conditions-treatments/pediatric-craniofacial-anomalies/positional-head-deformities
https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/Cleft-Craniofacial/Pages/Positional-Skull-Deformities-and-Torticollis.aspx

Ортопеды и нейрохирурги в последние годы сильно противоречат нам, педиатрам, настаивая на ношении ортопедических шлемов, исправляющих позиционную деформацию черепа, КАЖДЫМ ребенком, которому поставлен такой диагноз, если у него не наметилось положительной динамики (череп не начал исправляться сам) через пару месяцев после того как он сел/пополз:
https://www.wolterskluwer.com/en/news/what-s-the-best-treatment-for-positional-plagiocephaly-in-infants-cns-publishes-new-guidelines-in-neurosurgery

Как говорить с ребенком о смерти?

Я думал, работая амбулаторным педиатром я буду реже сталкиваться со смертью, но нет.

* Недавно у меня на приеме был мальчик раннего школьного возраста, похоронивший своего попугая. Попугая (при его жизни) он звал лучшим другом, у них были более чем теплые отношения. Пожалуй, я никогда еще не видел чтобы смерть питомца так сильно ранила ребенка, это было полноценное острое тревожное расстройство с элементами ПТСР. Ребенок был натянут, как струна. Когда мы с мамой обсуждали его раздражительный дерматит на кистях, он вскинулся: “ЭТО СМЕРТЕЛЬНО?!”, и пристально смотрел мне в глаза, выискивая признаки лжи, и никак не верил мне что от дерматита он не умрет. За прием он задал вопрос “это смертельно?” раз пятьдесят. У него было много навязчивостей, мочевой невроз, куча страхов, нарушение сна и расшатанные нервы. Мне пришлось назначить ему противотревожный препарат (хотя обычно переживание даже большого горя не требует медикаментозной поддержки - только психологической).

* Недавно мне в блог написала женщина, узнавшая о смерти в ковидарии своей матери. Ей нужно было ехать забирать вещи, горе сбило ее с ног, но самым тяжелым для нее был вопрос: как сообщить пятилетнему ребенку, внуку умершей, что бабушка не вернется из больницы?

* Недавно ко мне приводили девочку, которая играла в доме со своей сестрой, а сестра у нее на глазах упала и умерла, мгновенно. Внезапная сердечная смерть, на вскрытии редкая недиагностируемая и ненаследственная болезнь сердца - ну хотя бы второй ничто не угрожает. Приводили обсудить психологические проблемы дочери - там все плохо, мне оказалось не по зубам - передал психиатру.

...Смерть - неотъемлемая часть жизни, нам не удастся уберечь от новостей о смерти своих детей, а “смягчающие” аллегории и вранье - не только не помогают/берегут, но могут и сильно вредить, хотя бы потому что ребенок рано или поздно узнает правду, и решит что вы его предали.

Говорить о смерти можно с трех позиций.

* Позиция первая: сейчас все в порядке, но ребенок начал задавать вам вопросы о смерти, или вы сами решили что пора об этом поговорить. Вам могут помочь в этом хорошие книги:
https://gorky.media/context/mama-a-ty-umresh-8-knig-o-smerti-dlya-detej/

* Позиция вторая, более тяжелая: случилась трагедия, умер близкий и хорошо знакомый ребенку человек, или питомец. Пост психолога об этом:
https://vk.com/wall10208768_2714
https://www.facebook.com/travkovam/posts/10207322660526663

* Позиция третья, наиболее сложная: умирает сам ребенок, конец близок. Интервью с врачом паллиативной медицины и специалистом по коммуникации “врач-пациент”.
https://www.pravmir.ru/vstretit-smert-kak-starogo-druga/
https://www.pravmir.ru/anna-sonkina-o-smerti-mechtax-i-rabote/
https://tayga.info/121857
https://meduza.io/feature/2020/04/22/nado-ponimat-chto-mogut-zabolet-vashi-samye-blizkie-lyudi

Напомню также о существовании протокола SPIKES, он вполне универсален (а не только для онкологических пациентов) и может пригодиться не только медикам.
https://vk.com/wall-141911698_2333
https://www.facebook.com/groups/1446144319000649/permalink/2408764229405315/

Две новости, как отрезвляющие пощечины

1) Новогодние праздники, рождественские вечеринки, и вызванные ими нарушения мер самоизоляции - привели к беспрецедентной перегрузке системы здравоохранения в Лос-Анджелесе. Нет мест в больницах, власти обратились к населению с просьбой не звонить в 911 без самой крайней необходимости (а на "температура 38 у ребенка" там никогда и не вызывали), парамедики (врачи машин скорой помощи) получили приказы не возить в стационары пациентов с низкими шансами на спасение (например, остановка сердца, которую "в поле" парамедики не смогли "завести" более 20 минут), критическая нехватка кислорода в больницах, обрушение "некоронавирусных" медицинских направлений, и прочие ужасы от которых цивилизованный мир давно отвык.

https://edition.cnn.com/2021/01/05/us/los-angeles-county-california-human-disaster-covid/index.html

2) В декабре 2020 года в моей родной ивановской области умерло от ковида больше людей чем за все остальные месяцы пандемии вместе взятые.

https://ivteleradio.ru/news/2021/01/01/polovinu_vseh_smertey_ot_koronavirusa_v_ivanovskoy_oblasti_podtverdili_v_dekabre

...Ситуация продолжает усугубляться. Есть надежда на то что массовая вакцинация ее переломит, и начнется наконец спад заболеваемости, но эта надежда пока довольно слабая. Пожалуйста, не ослабляйте социальную изоляцию, использование СИЗ и гигиену.

От чего вообще возникает и почему может изменяться запах пота?
https://www.medicalnewstoday.com/articles/sudden-change-in-body-odor
PS К слову, считается, что настолько резкий и неприятный запах подросткового пота, и настолько сильное отвращение у родителя к запаху пота именно своего ребенка (другие люди могут вовсе не считать этот запах чрезмерно резким или неприятным, или замечать его гораздо позже, чем родитель противоположного пола) - считается естественным природным механизмом, препятствующим кровосмешению (инцесту).

2) Мой старый пост об изолированном телархе
https://vk.com/wall-141911698_979
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1733065653417932

3) Лобковые/подмышечные волосы у маленьких детей встречаются часто и безопасны
https://www.healthywomen.org/your-wellness/family--caregiving/dont-panic-your-childs-first-pubic-hair
Обычные сроки и порядок появления волос
https://kidshealth.org/en/parents/understanding-puberty.html

4) Гинекомастия (увеличение грудных желез по женскому типу) очень нередкое явление у мальчиков 10-14 лет, длится год-два и проходит само. Почти всегда ОЧЕНЬ тревожит мальчишек, ведет к насмешкам в раздевалках, комплексам, и даже тревожным/депрессивным расстройствам. Поговорите с ребенком, успокойте его, убедите что с его телом все нормально, скоро оно станет вполне мужественным без всяких усилий со стороны ребенка, этой информации порой очень не хватает застенчивым и ранимым подросткам.
По-простому:
https://kidshealth.org/en/teens/boybrst.html
По-научному:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3706045/
PS Помню как я сам переживал из-за этого в 13 лет, жуть! И ведь никого не было рядом кто просто сказал бы “расслабься, Сережа, с тобой все норм, а это скоро пройдет”.

5) Почему нормой может быть даже начало месячных в 15 лет? https://kidshealth.org/en/teens/menstruation.html
Какие здесь могут быть "красные флаги", тревожные симптомы?
https://www.webmd.com/children/news/20061107/menstruation-whats-normal-for-girls

6) Нормальные изменения тела ребенка при старте полового развития, и через 4 года после старта
https://www.nhs.uk/live-well/sexual-health/stages-of-puberty-what-happens-to-boys-and-girls/

7) Упс! Вы впервые стали не самым близким ребенку человеком, перестали быть непререкаемым авторитетом? У вашего подростка появились друзья вне семьи, мнение которых быстро стало важнее вашего? Появилась влюбленность, ради которой он(а) готов(а) драться с самыми близкими - вами? У вашего подростка появились сигареты, алкоголь, секс, драки, наркотики и другое рискованное поведение? Где тот маленький милый птенчик, кто подменил его на этого пришельца? Как справиться со всем этим кошмаром, не порушить к чертям собачьим добрые отношения со своим ребенком, как правильно поддержать его в этот трудный период и не свихнуться самому? Важные объяснения и советы: https://www.rcpsych.ac.uk/mental-health/parents-and-young-people/information-for-parents-and-carers/surviving-adolescence-for-parents-and-carers

Пост про "что-то не так с развитием вторичных половых признаков у моего ребенка?"

В разговорах с семьями я часто сравниваю родительство с видеоигрой, мне видится здесь много удачных параллелей. Когда вы приехали из роддома (начали новую видеоигру) все в новизну, страшно, но очень интересно и приятно-волнительно. Многое в игре интуитивно понятно, вокруг много “всплывающих подсказок”, и в целом процесс игры не слишком сложен. Но чем дальше, тем сложнее уровни, тем труднее понимать как тут нужно действовать, как пройти конкретный квест или целый уровень максимально удачно (или хоть с наименьшими потерями). Постепенно ребенок перестает быть всегда_милым_и_няшным, постепенно вопросы/проблемы которые он ставит перед вами - все сложнее, а правильных ответов на на них внезапно оказывается больше чем один, и требуется выбрать наиболее подходящий. Но есть и хорошие новости: поскольку игра усложняется плавно, ваши родительские навыки постепенно и уверенно растут, и вы сами будете порой удивляться, откуда в вас (или в вашем/й супруге) взялись эта мудрость, терпение и такт. И все же поговорка "маленькие детки - маленькие бедки" более чем верна, с годами перед вами будут вставать все более сложные задачи, а "всплывающие подсказки" как тут надо поступить - будут появляться все реже. В том числе поэтому половое созревание детей дается родителям порой так непросто, и вызывает столько вопросов.

Вот одни из самых частых вопросов у моих семей:

1) У девочки нежного дошкольного возраста пот пахнет "взрослой женщиной" или у мальчика появился резкий мужской запах (вариант "она/он воняет немытой бабой/мужиком" относится сюда же, ага) - разве это нормально?
2) У девочки первых лет жизни (8 мес - 3 года) начали расти грудные железы, как у девушки - почему так рано?
3) У ребенка преждевременно (до 8 лет) начали появляться первые единичные лобковые/подмышечные волосы - бежать к эндокринологу?
4) У мальчика раннего подросткового возраста (10-14 лет) увеличились грудные железы до "первого размера бюстгальтера", но никакого другого беспокойства, кроме косметического, это не доставляет - что делать?
5) У девочки в 14 лет нет месячных, разве это не поздно? (обратная ситуация, но тоже про отклонения в созревании).

Нет, к счастью, эти явления почти никогда не повод для паники, и не симптом болезни. Не надо сразу бежать к эндокринологу и сдавать "кровь на все гормоны".

Истинное преждевременное половое развитие (равно как и истинная задержка полового развития) - опасная, но очень редкая штука, и при нем появляются (отсутствуют, соответственно) сразу НЕСКОЛЬКО вторичных половых признаков (самый надёжный из которых - скачок роста, зафиксированный врачами по графикам CDC/ВОЗ), а вовсе не один "малый" признак, из перечисленного выше. Гораздо чаще чем ППР встречается "фальстарт" отдельных признаков, и он не значит вообще ничего, просто такая особенность этого конкретного ребенка и не более; не надо за этим следить, не нужно это обследовать/лечить, от врача требуется только успокоить родителей, всех родственников, самого ребенка - и жить дальше.

Графики веса и роста можно скачать тут:
Графики от ВОЗ https://www.who.int/childgrowth/standards/ru/
Графики от CDC https://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm

Методологию оценки полового развития (соответствует или нет возрасту) выкладывал тут
https://vk.com/wall-141911698_941
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1709766739081157

Теперь по порядку о каждом симптоме, названном выше (англоязычные ссылки можно перевести на русский, открыв их в браузере гугл-хром, или скопировав ссылку в яндекс-переводчик):

1) Иметь выраженный "подростковый" запах пота регулярно является нормальным для девочек с 7 лет и мальчиков с 9 лет. После интенсивных физических нагрузок резкий запах пота может проявляться у детей и в более раннем возрасте https://shine365.marshfieldclinic.org/kids-health/body-odor/

Во время ОРВИ (или вскоре после неё) ребенок начал хромать - что делать?

https://t.me/DrButriy/3564
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2872301876160965
https://vk.com/wall-141911698_2591