Заметки детского врача. Страница 18

⁃ Беременность - противопоказание, однако если АСИТ была начата до наступления беременности то при беременности её можно безопасно продолжать
⁃ Если ранее при АСИТ был эозинофильный эзофагит
⁃ Есть гиперчувствительность к каким-то компонентам в препарате для АСИТ
⁃ Когда во рту есть раны/активный воспалительный процесс


Да, АСИТ это трудоёмкий, медленный, недешёвый метод лечения - но метод крайне безопасный и эффективный, для того чтобы потратить на него своё время и деньги. А улучшение своего самочувствия вы ощутите в первый же год терапии!

Напоминаю всем, кто страдает от аллергии на пыльцу берёзы!
У вас сейчас последний шанс начать АСИТ вовремя - иначе не успеете выработать иммунную память на аллерген. Спешите!

Аллергенная иммунотерапия: что это такое и как она работает

Я много раз писал про АСИТ, но до сих пор многие люди с аллергическим ринитом и астмой не проходят АСИТ и годами мучаются. Они боятся этого метода либо считают его недостаточно эффективным, недооценивают тяжесть своей аллергии и опасность развития/прогрессирования астмы в последующие годы. А в этом году в России наконец-то у людей появилась уникальная возможность - проходить АСИТ-терапию современным методом, без постоянных уколов и с рекордно низким риском побочных эффектов. Начать АСИТ таблетированными препаратами могут теперь все люди старше 5 лет.

В основе аллергии лежит аномальная реакция иммунной системы (слишком сильная) на совершенно не представляющие угрозы для организма белки (мы называем их «аллергены»). Это могут быть белки пыльцы растений, белки кожи/слюны/мочи кошек и собак, белки микроклещей домашней пыли, белки спор плесени и т.д. Когда иммунная система сходит с ума, она назначает тот или иной белок аллергеном, и при его повторном попадании в организм синтезируются специальные иммунные белки - иммуноглобулины Е (IgE), которые «схватывают» аллерген и запускают каскад биохимических реакций, результатом которых и становится зуд глаз и носа, насморк, крапивница и отёк квинке, приступ бронхоспазма. Проявления ринита и конъюнктивита мы называем термином «сезонный аллергический ринит», а проявления бронхоспазма мы называем «сезонная астма».

АСИТ - это в прямом смысле слова иммуномодулирующая терапия. Благодаря взаимодействию аллергенного экстракта с клетками иммунной системы она учится запоминать аллерген, меньше реагировать на него и на близкие по строению молекулы (так называемые «перекрестные аллергены»). И в ответ на повторное попадание в организм аллергена к нему уже не вырабатываются антитела IgE, а вырабатываются иммуноглобулины G, и аллергическая реакция не развивается.

Но иммунная система очень упряма. И чтобы АСИТ сработала, нужен длительный период времени. Стандартная терапия длится 3 года. Ранее мы использовали «предсезонную схему» - аллерген вводился до начала сезона цветения растений. Сейчас мы знаем , что круглогодичный приём препарата для АСИТ даёт более стойкий иммунный ответ и гораздо лучший прогноз на будущее течение аллергии. В настоящее время доступно пероральное лечение аллергии на амброзию (и родственные травы), берёзу (и родственные деревья), тимофеевку (и родственные злаки).

Итак, АСИТ:
⁃ Коммерчески применяется на планете 50 лет!
⁃ Продолжительность 3 года
⁃ Есть в уколах (раз в неделю, строго в клинике) и в таблетках (раз в день, только первый раз приём при враче, затем дома)
⁃ Облегчает симптомы аллергии в сезон цветения растений!
⁃ Снижает потребность в лекарствах!
⁃ Снижает риск развития астмы! При уже имеющейся астме контроль над ней улучшается
⁃ Замедляется процесс расширения спектра сенсибилизации (у вас не добавляются реакции на новые аллергены в процессе терапии)
⁃ После окончания АСИТ-терапии клиническое улучшение сохраняется до 10 лет!
⁃ Очень эффективна! Но наиболее эффективна если начать в детском возрасте
⁃ Крайне безопасна!
⁃ Делается людьми по всему миру!

Побочные реакции при проведении АСИТ чаще всего местные (опухание в месте укола, либо опухание и зуд в полости рта и носа при приёме таблеток). Cистемные реакции (крапивница, отёк квинке, анафилаксия, синдром лайелла и другие) в настоящее время практически не встречаются.

Как начать АСИТ прямо сейчас:
A. Вам должно быть более 5 лет
B. Прийти на приём к аллергологу
a. Пройти аллерготестирование
b. Определить «главные» аллергены требующие лечения (обычно это берёза, тимофеевка и амброзия)
c. Выбрать вариант АСИТ - инъекции или сублингвальный препарат
C. Перед первым приёмом аллергена принять антигистаминный препарат 2 поколения

Когда нужны предосторожности при АСИТ:
⁃ Первый приём препарата обязательно в присутствии врача
⁃ АСИТ не начинаем пока астма в тяжёлом обострении или не под контролем
⁃ АСИТ не рекомендуется если ранее на АСИТ была системная реакция

Итак, повторю вчерашний вопрос

В личку пришло такое письмо от коллеги: "Добрый день! Не могли бы вы подсказать что это может быть? Мать дала ребенку лекарствоскрыто, через секунд 20 покрылся сыпью по типу крапивницы, которая самостоятельно прошла до приезда СМП, но остался такой пузырь, который возник на месте врождённого пятна кофейного цвета (со слов матери)"

Прилагается фотография младенца, на ручке у которого видна булла до 3 см в диаметре, 1 см в высоту, с прозрачным содержимым, по краю она обрамлена яркой гиперемией в 1 см шириной, остальная кожа чистая. Выложить само фото не могу - нет возможности спросить разрешения на публикацию у семьи. Внешне очень напоминает ожог борщевика. Что это?

Я почти уверен, что речь о солитарной мастоцитоме, которую доктор и мама приняли за кофейное пятно (симптом Унны никто не проверял, до первого обострения мастоцитома ничем не проявляла себя). Для мастоцитомы очень характерно реагировать буллами с серозным, или даже геморрагическим, содержимым - на аллергены, особенно когда есть ещё и крапивница. Это не опасно, надо объяснить маме что такое может повторяться, но проходит само, требует только антигистаминов и асептики.
https://dermnetnz.org/topics/mastocytoma/

Мой старый пост о мастоцитозе
https://vk.com/wall-141911698_1597
https://facebook.com/story.php?story_fbid=2074236475967513&id=100001435419817

Конечно, может быть и Bullous fixed drug eruption, локальный Стивенс-Джонсон, или другие редкости, но вряд ли.

Многие угадали, в комментах и в личке, врачи и не только.

PS раз уж вокруг причинного препарата возник такой нездоровый ажиотаж, скажу что это был Гутталакс. Но аллергическую крапивницу могло вызвать любое лекарство, часто это да, НПВС.

Ну и еще одну загадку вам тогда, попроще.

В личку пришло такое письмо от растерявшейся коллеги: "Добрый день! Не могли бы вы подсказать что это может быть? Мать дала ребенку лекарствоскрыто, через секунд 20 покрылся сыпью по типу крапивницы, которая самостоятельно прошла до приезда СМП, но остался такой пузырь, который возник на месте врождённого пятна кофейного цвета (со слов матери)"

Прилагается фотография младенца, на ручке у которого видна булла до 3 см в диаметре, 1 см в высоту, с прозрачным содержимым, по краю она обрамлена яркой гиперемией в 1 см шириной, остальная кожа чистая. Выложить само фото не могу - нет возможности спросить разрешения на публикацию у семьи. Внешне очень напоминает ожог борщевика.

Ваш диагноз? Тактика?
Вариантов ответа не дам - будет слишком просто. Завтра сделаю репост старой своей заметки об этой болезни.

Ответ на вчерашнюю загадку. Как всегда, не "правильный", а тот что я загадал.

https://vk.com/wall-141911698_3144
https://facebook.com/story.php?story_fbid=3839216596136150&id=100001435419817

Я загадал окулогландулярный синдром Парино:
https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/parinaud-oculoglandular-syndrome
Он может быть вызван и туберкулёзом, и туляремией, и много еще чем, но самое частое - болезнью кошачьих царапин. Вот ее-то я и загадал. Хотя те кто выбрали вариант "туляремия" тоже правы, против туляремии в задаче нет ни одного факта, кроме того что бартонеллез статистически намного вероятнее (редкое - редко).

Болезнь кошачьих царапин, она же бартонеллез, она же доброкачественный лимфоретикулез, вызывается специфической мелкой бактерией; обычно входные ворота инфекции и первичный очаг находятся на руках (их царапает котенок), а лимфоузлы поражаются, соответственно, подмышечные, туда оттекает заражённая лимфа. Прогноз у болезни, когда она не поражает глаза, отличный
https://vk.com/wall-141911698_505
https://facebook.com/story.php?story_fbid=1553249758066190&id=100001435419817
Однако если инфекция первично попадает в глаз (с грязными руками, при облизывании кошкой, при травме глаза когтем) может возникать окулогландулярный синдром Парино, инфекционной природы. Не следует путать его с "обычным" синдромом Парино, очагово-паретическим, возникающим при поражении некоторых структур мозга: http://www.neurosar.ru/%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%BDo-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC/ Прогноз при своевременном лечении тоже не плохой, а без лечения - так себе, поэтому верный диагноз важен.

Что не так с остальными вариантами?

* Кавасаки и MIS-C не поражают один глаз, всегда оба, и других данных за них маловато
* Ожог или инородное тело может быть, но откуда лихорадка, отек лица, увеличение лимфатических узлов? Инфекция присоединилась? Возможно, но почему тогда пальпация безболезненная? Тем не менее, осмотр окулиста нужен обязательно, да
* Отсутствие боли исключает также и флегмону орбиты
* Грибы не дают таких выраженных локальных и системных симптомов.

Подробное описание мне понравилось тут
https://avehjournal.org/index.php/aveh/article/view/423/847

ЗЫ загадку придумал не я, ее авторство принадлежит инфекционисту клиники Рассвет, Валентину Ковалеву, и я сам на этой загадке блаполучно засыпался; так что если начну зазнаваться - не верьте :-)

Загадка коллегам. К вам на прием обратился подросток с тяжёлым односторонним конъюнктивитом (яркая тотальная инъекция склеры, отек век, слезотечение, скудное серозное отделяемое), передне-шейной лимфаденопатией (больше на стороне конъюнктивита), отеком лица, фебрильной лихорадкой, недомоганием. Боли при пальпации, и при движении глазных яблок - почти нет.

Болен вторую неделю, все симптомы появились в первый день болезни и все это время медленно нарастают. В последние месяцы был полностью здоров, дома тоже все здоровы.

Ответ завтра, как всегда

Нужна ли гастроскопия при ГЭРБ?
https://vk.com/wall-151105280_794
https://facebook.com/story.php?story_fbid=3839073466150463&id=100001435419817

Пост про аутизм, но не у детей

Долгое время считалось что мальчики болеют аутизмом гораздо чаще девочек, в большинстве попадавшихся мне источников соотношение было 5:1; потом оказалось что девочки с РАС просто лучше мимикрируют под нейротипиков и реже попадают в поле зрения специалистов по аутизму. Долгое время считалось что аутизм - детская болезнь, затем она либо перерастается, либо адаптируется, в общем растворяется в толпе; потом оказалось что и это не так - взрослые люди с аутизмом живут среди нас, мы обычно считаем их неприятными чудаками, и просто отталкиваем их из своего круга общения, или не замечаем. Так постепенно мы осознали что рядом с нами живет немало взрослых женщин с аутизмом (наиболее незаметная, "замаскированная" группа из всех людей живущих с РАС), мы не знаем что они с аутизмом, они сами этого обычно не знают, и они одиноки, глубоко несчастны, и совершенно "невидимы".

В Исландии такие женщины пробуют объединяться, поддерживать друг друга, информировать общество о себе, бороться за свои права: право жить обычной жизнью, организовывать себе рабочее пространство комфортно, иметь безопасные отношения с другими людьми (в том числе интимные), иметь понимание и принятие от окружающих нейротипиков, избегая при этом унизительной жалости. Фильм "Увидеть невидимое / Seeing the Unseen" о них: https://youtu.be/v3vpkn7I5uU Русские субтитры в наличии.

Нужно отметить что это фильм, я бы сказал, "второго порядка" - то есть чтобы его понять, нужно хоть немного знать об аутизме, что это вообще такое, и почему эти женщины отделяют себя от остальных, ведь грусть, одиночество, депрессию, сексуальное насилие, трудности с трудоустройством и все прочие проблемы - вполне могут испытывать и нейротипичные женщины. Чтобы понять фильм нужно сперва понять и принять вещи "первого порядка": что аутизм объективно существует, это не выдумка, что существуют надежные медицинские критерии постановки этого диагноза, что женщины в фильме имеют этот диагноз, подтвержденный сертифицированными специалистами. Если у вас эти тезисы вызывают протест и неприятие - думаю, вам не следует смотреть этот фильм, он лишь утвердит вас в мысли что "это очередной модный диагноз-отмазка чтобы выпендриться".

В России ситуация еще сложнее, чем в странах первого мира - у нас найти специалиста по аутизму взрослых - почти невыполнимая задача, особенно в городах с населением меньше миллиона жителей. Неким суррогатом, вынужденным компромиссом, для взрослых людей, подозревающих что они в спектре аутизма, могут служить он-лайн тесты, они могут помочь понять себя чуть лучше, начать путь по принятию себя, и помощи себе и таким как они. Вот один из них: https://www.aspergers.ru/raads А вот диагностические критерии РАС из DSM-5: https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/hcp-dsm.html

...Может показаться (в том числе самим людям с аутизмом) что раз аутизм неизлечим, то нечего его и выявлять, не надо копаться в этом, прожили же мы полжизни без этого знания - доживем и вторую половину как-нибудь, не жили хорошо - нечего и начинать (с). Не осуждаю такую позицию, и не готов с ней спорить. Лишь показываю возможность выбора. Путь самопознания и принятия себя может приносить много боли, но скорее всего даст на выходе значительное улучшение качества жизни. Если вы видите в себе силы попробовать - может, оно стоит того?

При написании поста использовались материалы этих авторов:
https://vk.com/wall12013_14884
https://vk.com/wall3461_14645
https://vk.com/neurodiversityinrussia
https://vk.com/id574627286

Короткий обзор по разным видам инфекционных гепатитов у детей

https://littleone.com/publication/7963-gepatit-u-detey-diagnostika-lechenie-profilaktika

Ранее в блоге про АБКМ (см также комменты)
https://vk.com/wall-141911698_154

Молочная лестница на русском, с примерами рецептов:

Некоторые из наиболее часто задаваемых вопросов при аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) касаются «молочной лестницы»: что это такое, когда проводить, как проводить и на что обращать внимание.
Как всегда, эта информация не должна заменять персональную консультацию врача.
ℹ️ Что такое «молочная лестница» («МЛ»):
👉это план по постепенному и поэтапному возвращению молочных продуктов и молока в рацион младенцев и детей с легкой и умеренной АБКМ. Выполнение каждого из этапов плана похоже на подъем по лестнице, ведущей к постепенной способности полностью переносить те или иные молочные продукты (хотя не всегда удается достичь вершины).
▶️Для кого предназначена:
👉предназначена для повторного введения молочных продуктов в домашних условиях у детей, у которых подтверждена легкая или умеренная не-IgE-опосредованная АБКМ;
▶️Кому не подходит:
⛔ не подходит для детей с тяжелыми реакциями или с IgE-опосредованной АБКМ.
◻️Про виды пищевой аллергии см. по тегу #doctor_gushchin_ПА
▶️Когда начинать:
⭕ Родители должны начинать использовать «МЛ» только по рекомендации врача ребенка.
🔰Обычно «МЛ» начинают тогда, когда:
✔️ребенок не реагировал на белки коровьего молока как минимум 6 месяцев,
✔️совместно с врачом пришли к тому, что наступила большая вероятность того, что ребенок «перерос» свою аллергию,
✔️ребенок готов, хорошо себя чувствует (чтобы вы могли отследить четкую реакцию, а не гадать, напр., заболел ли ребенок, точно ли реакция связана с продуктом, который дали ребенку).
▶️Какую «МЛ» использовать?
🔰В интернете можно найти несколько версий:
✔️оригинальная лестница MAP Milk Ladder – 12-ступенчатая версия (в дополнение к ней идут домашние рецепты);
✔️новая версия лестницы iMAP Milk Ladder была сокращена до 6 шагов и содержит определенные рецепты (лестница довольно быстро перескакивает по ступеням, и скачок, напр., с блинов сразу на сыр для кого-то может оказаться слишком стремительным);
✔️существует лестница NNUH Milk Ladder, в которой каждая ступень разбита на более мелкие ступени – подходит для тех, кто поднимается по лестнице медленно; её можно рассматривать при более умеренных/тяжелых реакциях, и при ней есть список альтернативных вариантов для 2 и 3 стадий.

Используемые материалы:
https://dilanandme.com/milk-ladder-guide/
https://dilanandme.com/wp-content/uploads/2018/07/Milk_ladder.pdf
https://dilanandme.com/wp-content/uploads/2018/07/iMAP-Milk-Ladder1.pdf
https://dilanandme.com/wp-content/uploads/2018/07/NNUH-Milk-Ladder.pdf
https://www.royalberkshire.nhs.uk/patient-information-leaflets/dietetics%20paediatric%20using%20the%20milk%20ladder%20to%20re-introduce%20milk%20and%20dairy
https://offspringhealth.com.au/wp-content/uploads/2017/10/Milk_ladder_04.pdf
https://www.allergy.org.au/patients/fast-facts/cows-milk-dairy-allergy
https://www.freefromfarmhouse.co.uk/living-with-allergies/climbing-first-rung-milk-ladder/
https://www.paediatricsandchildhealthjournal.co.uk/article/S1751-7222(16)00056-1/abstract
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22569527/
https://www.analesdepediatria.org/en-non-ige-mediated-cow39s-milk-allergy-consensus-articulo-S234128791930033X
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30737842/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cea.13366
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_молочнаялестница #doctor_gushchin_ПА #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #анализы #аллергология #иммунология #педиатрия #пища #еда #молоко #пищеваяаллергия #молочнаялестница

https://www.instagram.com/doctor_gushchin/
https://vk.com/dr.gushchin

Источник поста: https://facebook.com/story.php?story_fbid=884869602343143&id=100024603352816

Приводили ребенка с тремя эпизодами подвывиха локтевого сустава в анамнезе. Оказывается, с моего поста об этой проблеме прошло уже три года, пора напомнить

https://vk.com/wall-141911698_895
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1681636591894172
https://t.me/DrButriy/857

Пожалуйста, прочтите это и старайтесь не тянуть ребенка за руку полуволоком. Особенно, если речь о слабеньком и худеньком малыше. Хотя бы после того, как один раз уже спровоцировали ему этот подвывих.

“Прививки, ЗОЖ и иммунитет”
Вебинар нашей АНО “Коллективный иммунитет”

Что влияет на иммунитет? Какой вклад вносит спорт, здоровый образ жизни, а какой — прививки? Об этом мы расскажем на нашем вебинаре “Прививки, ЗОЖ и иммунитет”.

📅 31 января, в воскресенье, с 18:00 до 19:50 по московскому времени
📢 онлайн-трансляции в учетных записях “Коллективного иммунитета” на “Ютубе” и в “Фейсбуке” (в “Инстаграме” не будет!)
✉️ бесплатно

Лекторы
Все лекторы — это врачи и научно-популярный блогер, которые сами занимаются спортом и ведут здоровый образ жизни.

* Ольга Жоголева @allergo_doc // аллерголог-иммунолог // фитнес, плавание, фигурное катание
* Глеб Арсланов @ophthalmology_online // офтальмолог // футбол, велотуризм
* Евгений Искоростинский // уролог // триатлон
* я, Елена Савинова @VaccinesNoNonsense // научно-популярный блогер, журналистка // горный велоспорт (кросс-кантри), беговые лыжи, шоссейный велоспорт

Темы
Ольга Жоголева: Как можно повлиять на иммунитет? Точка зрения аллерголога-иммунолога

Глеб Арсланов: Как инфекции могут повредить зрению? А как помочь зрению с помощью ЗОЖ?

Евгений Искоростинский: Физические нагрузки как способ лечения. Но делает ли нас спорт неуязвимыми перед инфекциями?

Елена Савинова: Зачем спортсменам и физкультурникам “обкалываться прививками”?

Формат
Вебинар: выступления лекторов, дискуссия лекторов, ответы на вопросы слушателей.

✔️ Подписывайтесь на наши соцсети (ссылки выше), чтобы не пропустить трансляцию.

✅ Зарегистрироваться на вебинар “Таймпэде” и получить возможность задать вопрос лекторам заранее. Для тех, кто любит гуглокалендари, я сделала открытый календарь АНО, и записать себе мероприятие в календарь вы можете так.

Ждем вас!

#ЗОЖиПрививки #VNN_events

Коллегам. Я уже писал о синдроме Мюнхаузена по доверенности, он же "делегированный Мюнхаузен", он же "munchausen by proxy".

Вот тут мой пост о нем
https://vk.com/wall-141911698_783
https://facebook.com/story.php?story_fbid=1646866948704470&id=100001435419817

Со времени публикации того поста я столкнулся с ним, как минимум, один раз. Главное, что я чувствую, сталкиваясь с этим явлением: глубочайшую собственную беспомощность, какой-то непрекращающийся кошмарный сонный паралич. Я понимаю что ребенок в беде, что мать глубоко больна, но у меня нет никаких рычагов помощи, единственное что я могу - не усугублять, не подкидывать новых версий диагнозов и обследований.

Врач привык работать в системе координат "есть я и пациент/родитель, мы союзники, а наш противник - болезнь". А тут полное Зазеркалье, все шиворот-навыворот, это напрочь дезориентирует, даже сильнее чем привычное семейное насилие (там хоть примерно понятно как можно помогать).

... Сегодня послушал новый выпуск подкаста "Одно расстройство", под названием "Мама". Там две сестры рассказывают каково это, вырасти под такой матерью. Зрелище не для слабонервных, но коллегам может быть полезно - хорошая прививка чтобы не забывать: такое бывает, будьте начеку, хотя бы не усугубляйте.

Осторожно, шок-контект!
https://music.yandex.ru/track/75715120
https://libolibo.ru/or
Не рекомендую к прослушиванию впечатлительным людям, иначе любая мать, с токсичными моделями заботы, будет казаться вам Мюнхаузеном

PS на фото под постом кадр из сериала "Притворство", посвященного этой проблеме.

Ребенок с аутизмом надевает шумоподавляющие наушники, чтобы уменьшить уровень громкости окружающих звуков. Или наоборот, раскачивается, делает "крылышки" (и другие самостимуляции), или даже занимается селф-хармом на пике эмоций...

Ребенок с СДВГ раздражающе стучит карандашом по парте, качает ногой и постоянно меняет позу, чтобы сосредоточиться на уроке ("шило в попе"). Подросток с СДВГ часто совершает рисковые поступки, склонен к девиантному поведению. Взрослый с СДВГ "находит себя" в экстремальных видах спорта, про него говорят "адреналиновый наркоман".

Да и нормотипичные люди часто имеют подобные "странности", пусть и не так ярко/часто.

Какова природа этих явлений? Зачем они это делают?

Хорошее и простое объяснение "на пальцах" дано в этом посте:
https://facebook.com/groups/autismparentsandpro/permalink/1627745334095942/
Перевод кривоват, видимо сделан гугл-транслейтом. Но понять можно, и внизу есть оригинал (англ).

PS Напомню отрывок из книги "Почему Джонни не машет руками", люблю этот ракурс :-)

https://vk.com/wall-141911698_985
https://facebook.com/story.php?story_fbid=1737338746323956&id=100001435419817

Байки с приема

1) Матёрые коллеги иногда ругают медблогеров, что мол они "кормят фастфудом" молодых врачей, в смысле врачи читают упрощенную информацию в блогах, хватают "обо всем по верхам", и потом ленятся читать учебники, думая что все знают. Даже такое ругательство придумали "он учил медицину по инстаграму". Но есть огромная прослойка врачей, которые ну хотя бы блогеров бы почитали, ейбогусилуженет.

Сегодня опять на приеме мальчик 5 лет с ежемесячными "странными ангинами", лихорадка 40 по 5 дней держится, полное горло налетов но нет боли при глотании, каждый приступ ребенок на антибиотиках, и мать заранее знает примерную дату начала следующего приступа. Мать на нервах, дословная ее цитата "на грани истерики уже", а ребенку и приступ-то не сказать чтобы тяжел; и ангина эта странная - столько ангин было, а никто от ребенка так и не заразился, ни дома ни в саду, да и горло ВООБЩЕ не болит, и между приступами ребенок полностью здоров. А педиатры и ЛОРы и врачи скорой помощи - продолжают пичкать ребенка антибиотиками каждый раз.

Бьюсь об заклад, многие подписчики моего блога (неврачи!) уже поставили диагноз этому ребенку, потому что я часто пишу о нем, это PFAPA (вряд ли FMF, ибо сероглазый блондин - но белок в приступы все же понаблюдаем):
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2141887819202378

Обидно когда такой типичный, хоть и нечастый диагноз, выявляется с таким большим запозданием; после третьего-четвертого приступа вполне можно было увидеть закономерность и провести преднизолоновую пробу.

2) На приеме ребенок, лечим запоры. Мать жалуется что начала давать дюфалак, эффект сперва был хороший - поэтому препарат ей понравился, дозу плавно увеличивала, кал становится мягче и регулярнее, ребенок перестал беспокоиться и жаловаться на животик, но в последние дни вместо того чтобы получить тот мягкий стул который является "целевым", снова 4 дня нет стула.
- На какой дозе вы сейчас?
- 20 капель. Сперва давала 5 капель, потом 10, потом 15, все как вы говорили
- Я говорил миллилитров а не капель
- Да?! А я каплями измеряла, ошиблась ((( ...Но погодите, а почему тогда в начале все же был эффект?
- Потому что вы а) успокоились, и б) верили что с этого препарата должно стать лучше. Знакомьтесь, вот так и работает гомеопатия )))
https://vk.com/wall-141911698_2094
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2329830287074796

klnran.ru/2017/02/memorandum02-homeopathy/

3) телефонный звонок, в голосе тревога:
- Ребенок нашел пузырек Аквадетрима, открыл крышку и втихаря ВЫПИЛ ЦЕЛУЮ ТРЕТЬ ФЛАКОНА! Что делать? Будет отравление? Надо ехать промывать желудок?
- Надавать родителям по рукам, убрать все лекарства под замок (раз до сих пор этого не сделано), не давать витамин Д ребенку в ближайший месяц, и... успокоиться. Витамин Д - тот редкий препарат-исключение, которым почти невозможно получить острое отравление, он слишком медленно всасывается. Отравление препаратами витамина Д весьма опасно, но чтобы его получить нужно пить превышенные дозы несколько недель подряд, ежедневно. А однократный прием высокой дозы витамина Д и вовсе используется в медицине как лечебный метод, и имеет даже свое название: штосс-терапия.

Вот например в этом исследовании
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5463288/
32 ребенка получили 300 000 (Карл!!!) МЕ в сутки, это два пузырька Аквадетрима или Вигантола не чокаясь (зачеркнуто) залпом каждому - и норм, никто не отравился. Штосс-терапия используется, например, при низком комплаенсе семьи (если врач имеет основания полагать что ежедневное введение малой дозы препарата семья ребенку не обеспечит), и может проводиться каждые три месяца; тем не менее, ежедневное введение куда более безопасно и естественно, чем штосс. Так что выдохните, считайте что вам повезло. Будь это бабушкин клофелин, или хотя бы но-шпа - промывание желудка и минимум ночь в ОРИТ вам были бы обеспечены.

PS А знаете, каким еще препаратом нельзя отравиться? Гомеопатическим ))) Но это неточно, были прецеденты: https://www.bfm.ru/news/424054

Картинки просто так, для настроения :-)

Это не опасно, требует только обезболивания нурофеном, и проходит само, но родителям следует это знать чтобы не быть застигнутыми врасплох и не напугаться.

О нежелательных явлениях на вакцинацию подробно писал тут
https://vk.com/wall-141911698_2073
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2318094114915080

***
Теперь важные/доверенные ссылки

Российские клинические рекомендации по пневмококковым вакцинам (очень приличные, рус):
http://rdkbchr.ru/wp-content/documents/klin/kr_vacpnev.pdf

Позиция ВОЗ по пневмококковым вакцинам, рус
https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/PP_pneumococcal_2019_RU.pdf?ua=1

Ответы экспертов ACIP на частые вопросы по пневмококковым вакцинам, англ
https://www.immunize.org/askexperts/experts_pneumococcal_vaccines.asp

Рекомендации CDC по применению пневмококковых вакцин, англ
https://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccination.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/index.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/index.html

Мой старый пост о пневмококковых вакцинах
https://vk.com/wall10208768_2300
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1081161661941671

Пост о вакцинах против пневмококка

Вопросов на тему пневмококковых вакцин приходит очень много, как от пациентов так и от коллег, несмотря на наличие большого количества приличной информации в сети, и даже на русском. Давайте коротко отвечу на самые частые из них, и дам основные ссылки на заслуживающие доверия источники - если ответа на ваш вопрос в этом посте нет, ищите его по ссылкам.

Q: Какие вакцины против пневмококка доступны в России?
A: Две конъюгированные: тринадцативалентная Превенар 13 (ПКВ 13, PCV13 ) и десятивалентная Синфлорикс (ПКВ 10, PCV10), разрешены с 2 месяцев, Синфлорикс по инструкции только до 5 лет, Превенар до любого возраста. И две полисахаридные: двадцатитрехвалентные (ППВ, PPSV23) Пневмо 23 и Пневмовакс 23; разрешены после 2 лет жизни.

Q: В чем разница между конъюгированными и полисахаридными вакцинами?
A: Конъюгированные - это молоток, а полисахаридные - это киянка (деревянный молоток). Железный молоток нужен в каждом доме, он надежный и долговечный; деревянный молоток нужен только в некоторых узких целях, типа гнуть кровельное железо (то есть только пациентам из групп риска) и очень недолговечен. Иммунитет от ПКВ длится минимум 5 лет, максимум (по разным данным) до 15. Иммунитет после ППВ длится лишь 2-5 лет. То есть ППВ явно слабее, но имеют важное преимущество - защищают от большего количества серотипов пневмококка, поэтому наиболее уязвимых людей прививают сперва ПКВ, а затем (через 2-12 мес) еще и ППВ. Вероятно, с выходом на рынок двадцати-и-более-валентных конъюгированных вакцин https://www.businesswire.com/news/home/20200318005465/en/ полисахаридные окончательно уйдут в историю, как устаревшие. ЗЫ в России в последние годы почти полностью пропали полисахаридные вакцины, надеюсь это временный перебой и они скоро вернутся.

Q: Вакцину Превенар 13 (или Синфлорикс) не ввели вовремя, как изменится схема введения при догоняющей вакцинации?
A: См картинки под постом, там скриншоты с КлинРеков по пневмовакцинам, и со справочника "Иммунопрофилактика 2020".

Q: Мы начали вакцинацию Превенаром (или Синфлориксом), но он пропал и теперь доступен только Синфлорикс (или Превенар), они взаимозаменяемы?
A: По инструкции и клинрекам - нет (см скриншот под постом). На практике мы иногда заменяем одну ПКВ на другую, если слишком долго ждать ту же марку, но такая замена не очень изучена в плане эффективности, и потому оффлейбл.

Q: Я читал(а) у блогеров, что Превенар 13 нельзя вводить в один день с Менактрой, это так?
A: Да, это строго так, когда мы говорим о детях с анатомической аспленией (хирургически удаленной селезенкой), или функциональной аспленией (когда селезенка плохо выполняет свои функции, например из-за серповидно-клеточной анемии). Американские регуляторы не рекомендуют таким людям вводить в один день Превенар и Менактру, из-за возможного снижения качества иммунного ответа на Превенар; им лучше сперва закончить полный курс вакцинации против пневмококка, и только потом (после 2 лет) вводить Менактру: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/administering-vaccine.html Австралийские регуляторы не рекомендуют сочетать в один день эти вакцины ни у каких пациентов https://mvec.mcri.edu.au/menactra-and-prevenar-13-co-administration/ Некоторые педиатры в России придерживаются осторожных австралийских рекомендаций и вводят эти вакцины в разные приемы всем детям, я тоже стараюсь делать так. Однако если ребенку уже введены эти вакцины в один прием и он не относится к группе риска - не вижу повода вводить эти вакцины повторно, уже порознь, считаю их за правильно введенные.

Q: Правда ли, что вакцины против пневмококка очень реактогенные и плохо переносятся детьми?
A: По моему скромному опыту, самой негладко переносимой вакциной является коклюшная (цельноклеточная - вне конкуренции, но и бесклеточная тоже), а на втором месте, да, стоят ПКВ. Осложнений (стойкого вреда здоровью) от этих прививок я не видел ни разу, но нежелательные реакции в виде повышения температуры до 38,5 на 2-3 дня, припухлости/боли/покраснения в месте введения 2-4 дня, случаются наверное у каждого 10го пациента.