Ecg electrocardiography / ЭКГ электрокардиография. Страница 29

Пример появления замещающего ритма у той же пациентки на фоне AV блокады II степ 2:1 при увеличении RR более 1500мс (ЧСЖ 35-40 в 1 мин). Замещающие QRS отличаются по форме от обычных и никак не связаны с зубцами Р (идут в своём ритме)

Однако замещающие комплексы из нижележащих ВР могут появляться и при блокаде 2:1 - в том случае, если относительно редкая сама по себе частота синусового ритма сочетается с выпадением отдельных QRS и интервалы RR существенно удлиняются. При этом естественный автоматизм AV узла или системы Гиса-Пуркинье становится равен или начинает превышать частоту проведенных "сверху" QRS.

Блокады 4:1, 5:1, 6:1 относятся к промежуточному варианту, называемому субтотальной AV блокадой.
При описании этого варианта степень блокады зачастую вообще не упоминается (напиример: "эпизод субтотальной AV блокады с проведением 4:1").
По некоторым источникам блокада 3:1 также относится к субтотальной

При блокадах с проведением 4:1 и более обычно в том или ином количестве возникают замещающие комплексы из нижележащих водителей ритма (т.к. ЧСЖ за счет проведённых "сверху" QRS очень сильно снижается и составляет обычно менее 30 в 1 мин.) При отсутствии активности нижележащих водителей ритма пациент из-за редкой ЧСЖ не способен переносить практически никакие физические нагрузки.

#авблокада

Т.о. за счет AV блокады II степени 2:1 —> 3:1 у пациентки отмечалось парадоксальное снижение ЧСС во время физ. нагрузок (по тренду ЧСС - "провалы" ЧСС в момент ходьбы и лестничных проб), что сопровождалось непереносимостью ФН (выраженная одышка)

Пример ЭКГ женщины 58 лет. Физическая нагрузка. В начале ЭКГ частота синусового ритма 110 в 1 мин, AV блокада II степени 2:1 (ЧСЖ 55).
На пике ФН - усугубление AV блокады до 3:1 (син. тахикардия 140-150, ЧСЖ 45 в 1 мин). Выраженная одышка, вынужденное прекращение ФН.
Далее снижение частоты син. ритма и возврат к проведению 3:1 с увеличением ЧСЖ до 55-60

Существует также третий вид блокад II типа, не включенный в классификацию по Мобитц - это AV блокады 2:1 и 3:1, где первая цифра обозначает количество зубцав Р, а вторая - количество проведённых QRS (2:1 - из каждых 2х Р проводится 1 QRS; 3:1 - из каждых 3х Р проводится 1 QRS).

Описываются как "AV блокада II степени, 2:1 (3:1)" (без упоминания Мобитца)

#авблокада

Встретив AV блокаду II степени 2 типа следует дифференцировать её от одиночного эпизода AV бл II степ. 1 типа. Для этого нужно по возможности как можно более точно измерить последний интевал PQ до паузы и первый PQ после паузы (PQ первого Р, проведённого на QRS).
Если они равны - это АВ блокада II степ 2 тип.
Если PQ до паузы хотя бы немного больше первого PQ после паузы - следует относить это эпизод к AV блокаде II степ. 1 типа

Проведение такой дифф. диагностики бывает важно у молодых людей, у которых на ЭКГ или на мониторе (особенно в ночное время) часто встречается подобная картина. Если AV блокада II степени I типа может быть трактована как вагусное замедление проведения в AV узле (в большинстве случаев относится к варианту нормы), то AV блокада II степ 2 типа (особенно если эпизоды не единичные) обычно считается патологической и требует проведения дообследования.

#авблокада

AV блокада II степени 2 типа (Мобитц 2) - критическая задержка импульса и выпадение QRS происходят внезапно, без предшествующего удлинения PQ
Иными словами, при AV блокаде II степ. 2 типа PQ до паузы = PQ после паузы, причем эти PQ могут как иметь норамальные значения, так и быть равно удлинены (если исходно имеется AV блокада Iстепени)

#авблокада

Типичная AV блокада 2 степени I типа (Мобитц 1) – нарастающая задержка импульса в AV узле приводит к постепенному удлинению PQ и, в итоге, к выпадению очередного желудочкового комплекса (период Самойлова – Венкебаха). В данном случае проведение 3:2 (из трёх Р провелись два)

Описанный выше пример - не частый случай. Периодику Самойлова Венкебаха (СВ) такой большой длительности можно назвать атипичной. К атипичной периодике СВ также можно отнести кратковременную стабилизацию интервала PQ на какой-то одной его длине или случаи внезапного укорочения PQ с последующим продолжением его нарастания

Однако всё-таки обычно интервал PQ при блокаде I степени ограничивается длиной 250-350мс, а при блокаде II степени 1 типа циклы периодики Самойлова-Венкебаха успевают уложиться в 3-6 комплексов PQRS, блигодаря чему периодика повторяется несколько раз на протяжении одной стандартной ленты ЭКГ и позволяет достоверно определить степень блокады.

#авблокада

Еще через минуту - ЧСС 65, завершение периодики: сперва зубец Р смещаетя еще ближе к предыдущему QRS и становится виден на восходящем колене зубца Т, а затем очередной Р наконец совсем не проводится на QRS. PQ после паузы немного удлинены, но не так значительно как до неё. В дальнейшем они снова начали постепенно нарастать. Эпизоды такого длинного PQ были зарегестрированы у этого пациента 2-3 раза за сутки. в остальное время PQ был в пределах 350-400 мс
Сопровождалось ли критическое сближение Р и QRS какими-либо клиническими проявлениями, к сожалению, не известно, однако скорее всего нет, т.к. эпизоды зарегистрированы ночью во время сна

#авблокада

Еще примерно через минуту: ЧСС 63, PQ 750 мс. Зубец Р скрывается в зубцах Т. При регистрации поверхностной ЭКГ такого вида в заключении скорее всего был бы указан ритм из AV соединения, т.к. заподозрить наличие Р внутри Т невозможно

Через 1 мин: ЧСС 55, PQ около 650 мс. Опять же, на данном участке достоверного увеличения PQ выявить невозможно, он одинаков во всех комплексах

ЧСС 50, PQ 450-500 в 1 мин. Впечатление AV блокады I степени (PQ визуально и при измерении достоверно не нарастает)

#авблокада

Следует заметить, что в некоторых случаях AV блокада I степени с длинным интервалом PQ при длительном мониторировании на деле оказывается AV блокадой II степени 1 типа с чрезвычайно медленным нарастанием PQ. При съёмке обычной ЭКГ (5-10 комплексов QRS) прирост PQ может быть практически незаметен (PQ кажется одинаково длинным в течение всей записи).
Однако при мониторировании в течение нескольких минут становится ясно, что на самом деле PQ очень медленно увеличивается, формируя периодику Самойлова-Венкебаха, и в итоге завершается выпадением одного из QRS. Несколько PQ после паузы могут иметь нормальную или почти нормальную длину, затем снова постепенно начинают нарастать.
Пример такого случая приведён ниже

#авблокада

В подавляющем большинстве случаев величина интервала PQ при AV блокаде I степени значительно меньше интервала RR. Такие блокады бессимптомны.

Однако иногда интервал PQ при AV блокаде I степени оказывается почти равен интервалу RR. Это может происходить в двух случаях:
1) При очень сильном удлинении PQ (500-600-700мс), когда очередной синусовый Р визуально "отползает назад" и приближается к предыдущему QRS, скрываясь в его ST или даже в самом QRS, отчего кажется будто зубцы Р отсутствуют а ритм исходит из AV соединения.
2) При сочетании относительно небольшого PQ с укорочением RR (т.е. при синусовой тахикардии). Также как и при первом варианте зубец Р здесь может полностью скрываться в QRS, имитируя ускоренный ритм из AV соединения или AV тахикардию

В обоих случаях время между сокращением предсердий и желудочков очень сильно уменьшается - более того, меняется очередность сокращения предсердий и желудочков (если Р приближается к предыдущему QRS). А в том случае, если Р сливается с QRS, все камеры сокращаются одновременно. И тот, и другой вариант приводит к нарушению внутрисердечной, а затем и системной гемодинамики и может иметь клинические проявления, характерные для снижения сердечного выброса и сердечной недостаточности (одышка, слабость, головокружение и т.п.) а также проявляться в виде ощущения необычно сильных ударов сердца.

#авблокада

AV блокада I степени. ЧСС 63 в 1 мин, PQ 350 мс

AV блокада I степени – атриовентрикулярная проводимость замедлена, однако все импульсы из предсердий в итоге достигают желудочков. На ЭКГинтервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.
AV блокада первой степени в подавляющем большинстве случаев клинически ничем не проявляется (существуют исключения - см ниже).
Часто встречается у молодых людей, особенно в ночное время и периоды покоя днём на фоне синусовой брадикардии, как проявление ваготонии. При ФН обычно проходит.
При наличии AV блокады I степени в старшем возрасте, особенно при нарастании PQ при ФН, следует исключать ИБС и другие органические причины нарушения проведения.

#авблокада