​​#Тромбоэмболия легочной артерии(#ТЭЛА)

Начальная терапия (инициируется на догоспитальном этапе) На догоспитальном этапе проводят антикоагулянтную терапию, коррекцию болевого синдрома и нарушений витальных функций

1. Обеспечить надежный венозный доступ
2. Немедленно начать антикоагулянтную терапию нефракционированным Гепарином натрия. Стартовая доза — 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно, далее желательна инфузия гепарином натрия со скоростью 18 ЕД/(кг×мин)
Нефракционированный гепарин натрия предпочтительнее других антикоагулянтов в случаях сниженных функций почек (клиренс креатинина <30 мл/мин), повышенного риска кровотечений, для пациентов высокого риска с гипотензией.
В остальных случаях можно начинать антикоагулянтную терапию с подкожного введения Эноксапарина натрия П/к в дозе 1 мг/кг массы тела или Фондапаринукса натрия в дозе 5 мг при массе тела менее 50 кг, 7,5 мг — при массе тела 50–100 кг и 10 мг — при массе тела выше 100 кг. АЧТВ следует поддерживать в пределах 1,5–2,5 верхней границы нормы (ВГН)
3. Адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препарат выбора — Морфин в дозе 10 мг, а также Фентанил в дозе 0,01 мг) и нейролептиков (Дроперидол в дозе 2,5–5,0 мг) внутривенно
4. Постоянный мониторинг АД и коррекция гипотензии с использованием вазопрессоров: Норэпинефрин с начальной скоростью 0,5–1,0 мкг/мин с дальнейшей коррекцией дозы до 8 мкг/мин и более
5. При гипотензии для предотвращения прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности начинают инфузию кардиотонических препаратов: Добутамин или Допамин, начиная с 2,5 мкг/(кг×мин), удваивая дозу каждые 15 мин до достижения эффекта или с учетом ограничений (развитие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда)
6. Оксигенотерапия при гипоксемии: при снижении SaO2 менее 90% — оксигенoтерапия 40–60% кислородом объемом 4–8 л/мин, титрование концентрации до достижения SaO2 более 90%
7. При развитии бронхоспазма вводят Аминофиллин 2,4% в дозе 5–10 мл внутривенно медленно
8. В случае развития нарушений витальных функций, показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе оротрахеальной интубации и ИВЛ

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе

1. Основным направлением лечения является антикоагулянтная терапия, которая начинается в стационаре или является продолжением таковой, начатой на догоспитальном этапе
2. Для пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии (систолическом давлении в легочной артерии 50 мм рт.ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии. Для пациентов низкого риска тромболитическая терапия не рекомендуется и может быть рассмотрена при необходимости для пациентов умеренного риска
3. Альтернативой тромболизису при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний являются неотложная хирургическая легочная эмболэктомия или катетерная тромбэкстракция/фрагментация проксимального тромба легочной артерии.

Следует обратить внимание, что объем инфузии пациентам с ТЭЛА не должен быть избыточным.

Хирургическая профилактика ТЭЛА, в настоящее время осуществляемая преимущественно посредством имплантации кавафильтра в нижнюю полую вену, используется лишь у пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии и высокий риск рецидивов ТЭЛА

ИСТОЧНИК: Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации. С.Ф. Багненко Год 2019 Ст 122; Руководство по скорой медицинской помощи Вёрткин А.Л., Свешников К.А. Год 2017 Ст 92