В большинстве клинических исследований, оценивающих действие антидепрессантов, участников набирают по рекламным объявлениям, а не из клинической практики. Помимо этого, исключаются пациенты с хронической депрессией или суицидальными мыслями. Следовательно, имеющиеся «доказательства» охватывают «чистую» неосложненную популяцию, которая редко наблюдается практикующими психиатрами.

Для устранения разницы между маркетинговыми исследованиями и клинической практикой проводятся исследования антидепрессантов в реальном мире (real world trial). Одним из таких исследований является STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), профинансированное Национальным институтом психического здоровья (NIMH). Данные по исследованию стали доступны в 2008 году, и благодаря ним стало известно, что только у трети пациентов, принимающих первый антидепрессант, развивается ремиссия.

STAR*D был построен следующий образом: существовало 4 уровня лечения, и пациенты, не достигающие ремиссии или 50-процентной редукции симптомов, могли перейти на следующий уровень через определенное количество недель.

На 1 уровне пациенты получали циталопрам в течение 14 недель. Если за этот период пациенты входили в ремиссию, то их отправляли на 12-месячное «естественное наблюдение». Если же положительной изменений не произошло, пациентам предлагали перейти на 2 уровень.

На 2 уровне вариантов лечения было несколько: перейти на другой антидепрессант (бупропион, венлафаксин, сертралин) или когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) либо остаться на циталопраме и добавить к нему другой антидепрессант (бупропион, буспирон) или КПТ. При положительном отклике пациентов также отправляли на свободное 12-месячное наблюдение. Остальным же было предложено перейти на 3 уровень. Существовал ещё 2а уровень для тех, кто выбрал КПТ вместо таблеток — на этом уровне был выбор между венлафаксином и бупропионом.

На 3 уровне был выбор между добавлением к принимаемому антидепрессанту литий или трийодтиронин (гормон щитовидной железы) и переходом на миртазапин или нортриптилин.

На 4 уровне был доступен только переход на транилципромин или комбинацию из миртазапина и венлафаксина.

В течение четырех уровней лечения теоретическая кумулятивная частота ремиссии составила 67%. Ремиссия была более вероятной на первых двух уровнях лечения (20–30%), чем на уровнях 3 и 4 (10–20%).

https://ps.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/ps.2009.60.11.1439