Ещё один случай с расслоением аорты мы уже публиковали, но не помешает вспомнить Женщина средних лет, внезапно упала дома, полулежит/сидит в ванной. Полная, живот выдаётся вперед, одна рука больше другой. Выглядит плохо, кожа бледная и влажная, потеря контроля над сфинктерами. Сознание спутанное, периодически приходит в себя без связи с внешними стимулами (боль, изменение положения). Дышит ритмично, но быстро и поверхностно. Периферические пульсы хорошие, ритмичные, сатурация 99 с волной, давление взять не можем, потому что в ванной места нет. Когда приходит в себя, постоянно жалуется на ощущение падения и потерю зрения. Муж рассказывает, что в целом пациентка здорова, в истории только лимфома после лечения (отсюда разница в размерах рук) и неподтвержденное подозрение на опухоль в мозге, беременность отрицает. Первая мысль: "Какого хера вообще происходит?". Вторая что так работать нельзя. Отодвигаем кровать, вытаскиваем пациентку в спальню, подключаем кислород через маску, завершаем проверки, начинаем работать над периферическим доступом. Давление 130/80 на обеих руках (какое у неё обычное муж не знает), синус 90 на мониторе, экг в норме, сахар в норме, живот мягкий, не чувствительный, без пульсации, клиническая картина без изменений. Вены тяжёлые, работаем вдвоём только на одной руке, с третьей попытки получается завести катетер. И все это время у меня в голове крутится мысль, что мы уже 10 минут на адресе и у нас до сих пор нет не то что дифференциального диагноза, но даже примерного направления. У нас в подозрениях были эклампсия, эктопическая беременность, ишемический/геморрагический инсульт, опухоль где-то над кругом Уиллиса, диссекция аорты, легочная эмболия, все они в разных сочетаниях, но клиническая картина не соответствует ни одному из них. В итоге через 10 минут после прибытия мы решили, что нам тут делать больше нечего, усадили пациентку на стул-переноску (злая шутка а не название), привязали и потащили наверх (минус какой-то этаж, лифта нет, подумайте об этом когда покупаете себе дом). Несмотря на то, что дети и муж вели себя очень спокойно, эвакуация все равно была непростая, потому что лестница узкая, пациентка большая, пытается съехать с переноски когда она без сознания, машет руками во все стороны когда она в сознании, нас всего трое и три часа ночи. Но времени ждать поддержку у нас нет, поэтому берём и делаем. В итоге через 12 минут после прибытия мы понеслись с этой пациенткой в ближайший госпиталь. Иногда мы понятия не имеем, что происходит с пациентом, клиническая картина просто не складывается. Это потом, после того как пациент побывает в интенсивной терапии и его посмотрит десяток врачей, можно сказать что-то вроде "пффф, да с самого начала было понятно что там не так", но на сцене в реальном времени это просто не работает. Слишком много факторов, которые нельзя проверить, и слишком мало времени про них думать. Поэтому в таких случаях единственное, что нам остаётся, это как можно быстрее собрать все показатели, исключить обратимые состояния, обеспечить контроль над пациентом (A-B-C, кислород, мониторинг, периферия) и напрямую заняться логистикой и эвакуацией. Чем раньше мы скажем себе, что понятия не имеем что происходит, тем больше шансов у такого пациента на выживание. Конечно, тут как всегда два момента: во-первых, эта фраза очень опасна и не должна заменять клиническое мышление в сложных но решаемых случаях, и во-вторых, иногда пациент все равно умрет вне зависимости от того, что и как мы сделаем на сцене. Мы привезли нашу пациентку напрямую в шоковую комнату, откуда её перевели в интенсивную кардиологическую терапию. Одно из наших подозрений подтвердилось, и пациентка умерла на операционном столе.